Abdominoplastia com descolamento conservador e plicatura da linha de Spiegel
Abdominoplastia com descolamento conservador e plicatura da linha de Spiegel

INTRODUÇÃO

Cultuado por muitos, o abdome é uma região central no corpo humano que apresenta grande plasticidade e, portanto, é passível de sofrer grandes alterações.

A abdominoplastia é um dos procedimentos mais realizado no mundo e tem como objetivo restabelecer a harmonia abdominal tanto no plano estético (contorno corporal abdominal, aparência natural do umbigo e adequada localização das cicatrizes), quanto reconstrutor (posicionamento anatômico da fáscia e musculatura, correções de hérnias ou outras deformidades que possam estar presentes)¹.

A cirurgia consiste na dermolipectomia abdominal baixa, associada à reparação ou “plástica” musculofascial, o que se consegue com a plicatura das aponeuroses dos músculos retos abdominais e oblíquos externos, além do reposicionamento umbilical, associado à lipoaspiração do abdome. Muitas variações das incisões, do reparo musculofascial e da remodelagem do umbigo têm sido descritas^2,3.

Desde 1899, diversos autores vêm descrevendo suas técnicas sobre a abdominoplastia, com variantes táticas que muito colaboram com os especialistas. Em 1965, Callia^4,5 fez incisão sobre o púbis com prolongamentos laterais, que passou a ser utilizada pelos cirurgiões. Pitanguy^3,6 (1967) fez incisão horizontal baixa com as extremidades para fora e para baixo. Além disso, promoveu a plicatura dos músculos retos abdominais sem a abertura da aponeurose, contribuindo com a melhora do resultado final da abdominoplastia.

Franco & Rebello^7,8 (1970) realizaram dermolipectomia com incisão [RPS1] inframamária, denominada de abdome invertido. Sinder^9,10 (1975) publicou a marcação prévia do abdome com triângulo, só retirando o retalho inferior após o descolamento do retalho superior, posicionado a partir daí a cicatriz. Planas¹¹ (1978) descreveu técnica semelhante à de Sinder^9,10, que a chamou de “vest over pants”. Psillakis¹² (1978) descreveu o tratamento da flacidez musculoaponeurótica, realizando a sutura do músculo oblíquo na aponeurose do músculo reto abdominal.

Yves Gerard Illouz^13,14 (1980) apresentou pela primeira vez no Brasil, no Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, em Fortaleza, a técnica de lipoaspiração, que então passou a fazer parte das dermolipectomias abdominais para obter resultado estético mais satisfatório. Hakme & Wilkinson¹⁵ (1985) associaram a lipoaspiração à abdominoplastia parcial, denominando-a minilipoabdominoplastia e miniabdominoplastia.

Avelar^16-18 (1985) descreveu a associação de lipoaspiração à abdominoplastia para pacientes com abdome protruso, gordura localizada supra e infraumbilical e flacidez muscular. Baroudi 2017•13(1).^19,20 (1998) defenderam o emprego de pontos capitonados unindo o retalho à parede abdominal, a partir do processo xifoide até a do púbis, com o intuito de prevenir seroma. Matarasso²¹ (2000) descreveu a associação de lipoaspiração à abdominoplastia como forma de preservação do suprimento sanguíneo do retalho abdominal.

Avelar^16,17 (2000) publicou seu trabalho de lipoaspiração associada à abdominoplastia sem descolamento. Saldanha 2017•13(1). e Avelar^16,17,22,23 (2001), em trabalhos paralelos, divulgaram técnicas de abdominoplastias, sem descolamento, introduzindo as técnicas de lipoabdominoplastias em nosso meio. Nahas²⁴ (2001) mostrou a plicatura dos músculos oblíquos externos nas regiões das linhas semilunares e posteriormente apresentou estudo para determinar técnicas eficazes para correção de defeitos e deformidades da parede abdominal. Bozola^25-28 (2003) enfatizou a classificação das alterações estéticas no tratamento do abdome, com seus tratamentos específicos.

OBJETIVO

A proposta deste estudo foi demonstrar a experiência do autor na realização da abdominoplastia clássica associada às plicaturas mediana e das linhas semilunares para recuperar a tensão da parede abdominal com o descolamento seletivo do andar superior do abdome, associado à lipoaspiração ao final do procedimento, buscando tanto melhora do contorno do corpo feminino quanto facilidade e segurança do procedimento.

MÉTODO

Entre maio de 2014 e fevereiro de 2016, foram operados, no Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, 22 pacientes de abdominolipoplastia com plicatura das linhas medianas e de Spiegel, em associação a outras cirurgias ou como único procedimento. Todas as pacientes foram do sexo feminino, com idades entre 24 e 53 anos (média de 38,5 anos).

Os procedimentos foram realizados pela mesma esquipe cirúrgica. Todos os casos foram encaminhados para preparo clínico pré-operatório, com avaliação do risco [RPS1] cardíaco e avaliação pré-anestésica. Foi aferido o peso, bem como realizada documentação fotográfica. Todas as pacientes assinaram Termo de Consentimento Informado após esclarecerem todas as dúvidas em relação ao procedimento, sendo consideradas aptas para a cirurgia.

As marcações (Figura 1) foram feitas com as pacientes em posição supina e as cirurgias foram realizadas sob bloqueio peridural e sedação, ou sob anestesia geral, com profilaxia antimicrobiana na indução anestésica e a cada três horas durante o procedimento. Utilizaram-se, de rotina, meias de compressão 3⁄4 e dispositivo de compressão venosa intermitente a 60mmHg. Profilaxia antitrombótica medicamentosa (enoxaparina 40mg) foi realizada segundo protocolo de Sandri modificado^29-32 (Anexo 1) e mantida diariamente até deambulação habitual da paciente.

Figura 1 - Marcação pré-cirúrgica.

Figura 1 - Marcação pré-cirúrgica.

Em decúbito dorsal, foi realizada infiltração prévia do abdome com solução de 500ml de SF 0,9% 500 mL e 1 ml de adrenalina (1:1000). A área demarcada foi incisada com bisturi de lâmina 22 (periumbilical e abdominal baixa). Com eletrocautério, fez-se o descolamento sobreaponeurótico até cerca de 4 cm acima do umbigo (Figura 2). Iniciou-se a confecção de túnel mediano com exposição somente das bordas mediais dos músculos retos abdominais até o apêndice xifoide.

Figura 2 - Descolamento abdominal conservador com marcação das linhas mediana e de Spiegel.

Figura 2 - Descolamento abdominal conservador com marcação das linhas mediana e de Spiegel.

Neste momento a cabeceira da mesa foi elevada em ângulo de aproximadamente 40º e o retalho abdominal tracionado até a incisão inferior, sendo retirado o excesso do tecido dermogorduroso.

Procedeu-se, então, a plicatura mediana dos retos abdominais com chuleio, supra e infraumbilical, com fios de mononylon 2.0. Após a plicatura mediana, realizou-se o descolamento sobre a linha de Spiegel até a margem costal. Essa manobra mantém intactos [RPS2] vasos perfurantes provenientes dos vasos epigástricos superiores que nutrem o retalho.

A seguir, iniciaram-se as plicaturas laterais com fios de mononylon 2.0 por chuleio. As suturas são finalizadas próximo à região suprapúbica, quando se encontram.

O próximo passo foi marcar a nova posição do umbigo e iniciar o reposicionamento do retalho dermogorduroso com pontos de Baroudi com Vicryl 2.0. O fechamento das bordas é feito em quatro planos, sendo os dois primeiros com Vicryl 2.0 abrangendo a fáscia de Scarpa, a gordura lamelar e a gordura areolar. A sutura subdérmica feita com mononylon 3.0 e intradérmica com mononylon 4.0.

Realiza-se a incisão para o novo posicionamento do umbigo em losango e incisão pubiana na linha média entre a fúrcula vaginal e a cicatriz horizontal recém-formada. A seguir, fez-se nova infiltração com solução salina a 0,9% com adrenalina 1:500.000 UI e lipoaspiração do abdome e púbis, utilizando-se estas duas incisões (umbilical e pubiana) para entrada da cânula 5 ou 6 (Figura 3).

Figura 3 - Lipoaspiração abdominal após abdominoplastia.

Figura 3 - Lipoaspiração abdominal após abdominoplastia.

Colocou-se o dreno aspirativo pela incisão pubiana, que permaneceu com a paciente em torno de quatro a sete dias e realizou-se a sutura da cicatriz umbilical em seu novo local com fixação da subderme do retalho à aponeurose da musculatura dos retos abdominais.

Ainda no centro cirúrgico, foi feito curativo nas cicatrizes e procedeu-se o enfaixamento da paciente com atadura de crepom de 20cm. As cirurgias tiveram duração aproximada de quatro a sete horas, dependendo do procedimento associado. As pacientes foram estimuladas a deambular no mesmo dia da cirurgia e receberam alta no dia seguinte pela manhã.

RESULTADOS

Dos 22 casos operados, não houve nenhum caso de hematoma ou infecção. Apenas 2 (9,09%) pacientes evoluíram com epiteliose em região hipogástrica, seguida de deiscência, o que necessitou de desbridamento associado a sutura local após 10 dias para síntese local.

Observaram-se 6 (27,27%) casos de cicatrizes inestéticas (hipertróficas ou alargadas) e foram feitas revisões cirúrgicas sob anestesia local após três meses de cirurgia. Notou-se, também, que 3 (13,63%) pacientes tiveram estenose do umbigo, apesar da utilização de órteses locais. Estes casos também necessitaram de revisão cirúrgica.

Todas as pacientes mostraram-se muito satisfeitas com os resultados obtidos, embora esta satisfação não tenha sido dada em resposta a questionários individuais, mas somente pela entrevista entre o médico e as pacientes. Mesmo naquelas em que foram necessários procedimentos complementares, o nível de satisfação foi muito alto (Figuras 4 e 5).

Figura 4 - Pré-operatório (visão anterior).

Figura 4 - Pré-operatório (visão anterior).

Figura 5 - Pós-operatório (visão anterior).

Figura 5 - Pós-operatório (visão anterior).

DISCUSSÃO

A artéria epigástrica superior é o ramo medial dos dois ramos terminais da artéria torácica interna e é o que segue a direção primitiva desta. Nasce no sexto espaço intercostal, desce posterior às cartilagens costais. Após passar pelo trígono esternocostal (cujos limites são as partes esternal e costal do diafragma e o apêndice xifoide e o arco costal), penetra na bainha do músculo reto do abdome.

Tem início posterior a esse músculo e, após perfurá-lo em sua espessura, emite numerosos ramos. Alguns destes ramos suprem o músculo reto do abdome, enquanto outros perfuram o folheto anterior da sua bainha e irrigam os músculos e os planos superficiais da parede anterolateral do abdome. Um pequeno ramo (ramo xifoide) passa anterior ao apêndice xifoide, anastomosando-se com seu correspondente contralateral.

A realização de descolamento no andar superior do abdome visando a preservar ao máximo os vasos epigástricos superiores e seus ramos permitiu maior segurança na abdominolipoplastia com plicaturas mediana e laterais, uma vez que é mantida a principal nutrição do retalho dermoadiposo. É importante ressaltar que a linha de Spiegel é um plano avascular e, portanto, o traumatismo vascular ao dissecar sobre esta área é mínimo.

A inclusão da plicatura das linhas semilunares associada à plicatura da linha mediana proporcionou maior tensão da musculatura abdominal e assim um tratamento mais eficaz à flacidez abdominal residual à plicatura mediana como tratamento único.

A realização de lipoaspiração do retalho ao final do procedimento diminuiu sua tensão após a síntese da parede abdominal, com provável melhora da circulação, além de uniformização do retalho com o púbis. Por outro lado, parece aumentar a drenagem pós-operatória, sendo necessária drenagem aspirativa.

Nos casos de epiteliose em região hipogástrica, as pacientes em questão eram tabagistas (+ 5 cigarros/dia), sendo que uma paciente ainda apresentava incisão de Kocher devido à cirurgia de colecistectomia complicada há 5 anos.

Outra questão levantada é que se consegue visualizar e corrigir possíveis hérnias durante a abdominoplastia, antes da lipoaspiração, sem o risco de entrada da cânula pelo orifício da hérnia.

CONCLUSÃO

Segundo experiência do autor, a técnica descrita é de fácil reprodução e eficaz no tratamento estético da região abdominal. As pacientes candidatas à abdominoplastia clássica e com excesso de tecido adiposo no abdome superior e/ou com grande flacidez musculoaponeurótica podem ser beneficiadas por ela. O descolamento seletivo do andar superior do abdome proporciona maior segurança quanto à vascularização do tecido remanescente, mantendo baixos os riscos de complicações associadas a perfusão abdominal. A lipoaspiração, realizada no final da abdominoplastia, mantém a naturalidade dos resultados, pois promove uniformidade do tecido adiposo em toda região abdominal e pubiana.