Utilização de retalhos na reconstrução inguinal bilateral
Utilização de retalhos na reconstrução inguinal bilateral

INTRODUÇÃO

O uso de retalhos musculares apresenta vantagens após ressecções alargadas. São elas: criar um ambiente favorável à cicatrização de feridas por meio da utilização de tecido bem vascularizado, diminuir o espaço morto, proteção dos vasos femorais, diminuir a tensão durante o fechamento da ferida, contribuir para o início precoce da radioterapia e, ainda, encurtar a permanência hospitalar¹.

O retalho miocutâneo vertical do músculo reto abdominal (VRAM) tem irrigação da artéria epigástrica inferior. Algumas vantagens do VRAM são: vascularização segura, resultando em baixos índices de perda do retalho, amplo arco de rotação, retalho volumoso com uma grande ilha de pele e local doador com baixa morbidade. Algumas das desvantagens e/ou complicações são: hérnia abdominal e linfedema².

O retalho utilizando o músculo tensor da fáscia lata (TFL) tem como pedículo vascular a artéria femoral circunflexa lateral, que emite perfurantes musculocutâneas³. É capaz de reduzir a morbidade e a permanência hospitalar. Está associado a baixas taxas de necrose do retalho e acelera a cicatrização dos defeitos. É tecnicamente fácil e tem morbidade insignificante no sítio doador⁴.

Na região inguinal, a ressecção alargada de neoplasia resulta em grandes defeitos, com exposição de vasos, nervos e tecidos que necessitam ser reconstruídos com retalhos musculares.

OBJETIVO

A reconstrução da região inguinal bilateral utilizando, no mesmo ato operatório, um retalho do músculo reto abdominal (VRAM) e do músculo tensor da fáscia lata (TFL) será apresentada e em seguida discutida.

MÉTODO

Realizado estudo descritivo retrospectivo de um caso do serviço de cirurgia plástica em um hospital terciário na cidade de Fortaleza - CE, onde o paciente com CEP, submetido à linfadenectomia inguinal bilateral como parte do tratamento e à reconstrução com retalhos miocutâneos: VRAM e TFL.

RELATO DE CASO

Paciente de 60 anos com lesões tumorais na região inguinal direita 12x9cm e esquerda 5x7cm (Figura 1) de início há 6 meses, sendo indicada abordagem cirúrgica (Figura 2).

Figura 1 - Marcação das tumorações inguinais.

Figura 1 - Marcação das tumorações inguinais.

Figura 2 - Área da ressecção.

Figura 2 - Área da ressecção.

O retalho miocutâneo do TFL na face lateral da coxa esquerda foi preparado para reconstrução da região inguinal ipslateral (Figura 3). Em seguida, aproximada a área doadora e rotação do músculo TFL para o local definitivo. Uma ilha de pele foi marcada sobre o músculo reto abdominal com a extremidade medial ao nível da linha média e a extremidade superior na margem subcostal esquerda (Figura 4).

Figura 3 - Retalho miocutâneo do músculo tensor da fáscia lata.

Figura 3 - Retalho miocutâneo do músculo tensor da fáscia lata.

Figura 4 - Aproximação da área doadora e rotação do retalho do músculo tensor da fáscia lata (TFL) para o local definitivo. No abdômen, visualiza-se a marcação das margens do retalho do músculo reto abdominal (VRAM).

Figura 4 - Aproximação da área doadora e rotação do retalho do músculo tensor da fáscia lata (TFL) para o local definitivo. No abdômen, visualiza-se a marcação das margens do retalho do músculo reto abdominal (VRAM).

O retalho do reto abdominal foi levantado craniocaudalmente, com secção do músculo reto abdominal e ligadura da artéria epigástrica superior. Em seguida, foi rodado 180° juntamente com o pedículo da artéria epigástrica inferior. Tomou-se cuidado para não torcer ou colocar em tensão o pedículo vascular. O retalho foi transferido para cobrir o defeito da região inguinal contralateral. A área doadora recebeu reforço da parede abdominal com uma tela sintética não absorvível (polipropileno) fixada à aponeurose.

A parede abdominal foi suturada primariamente, dois drenos portovac colocados e os retalhos fixados (Figura 5).

Figura 5 - Pós-operatório imediato. Reconstrução inguinal à direita com retalho do músculo reto abdominal (VRAM) contralateral e reconstrução inguinal esquerda com músculo tensor da fáscia lata (TFL).

Figura 5 - Pós-operatório imediato. Reconstrução inguinal à direita com retalho do músculo reto abdominal (VRAM) contralateral e reconstrução inguinal esquerda com músculo tensor da fáscia lata (TFL).

No pós-operatório com 20 dias, foram evidenciadas pequenas áreas de epidermólise e necrose cutânea apenas no retalho VRAM, possivelmente devido à dificuldade da drenagem linfática após a ressecção dos linfonodos locais evoluiu com cicatrização por segunda intensão e fechamento total da área exposta.

A confecção destes retalhos promoveu a cobertura cutânea adequada. Não houve perda total do retalho o paciente apresentou no pós-operatório áreas de epidermólise e outras de necrose cutânea pequena, pelo grande edema local em região escrotal, possivelmente devido à dificuldade da drenagem linfática após a ressecção dos linfonodos locais. Após 3 meses, paciente segue em acompanhamento sem sinais de recidiva.

DISCUSSÃO

No Hospital Haroldo Juaçaba, em Fortaleza, CE, foram atendidos 243 pacientes com câncer de pênis em um período de dez anos e 35 pacientes necessitaram de reconstrução com retalho muscular. O retalho utilizando o músculo reto abdominal foi o mais usado (57,2%), seguido pelo fáscia lata (31,4%) e grácilis (11,4%). As complicações precoces mais comuns foram infecção de sítio cirúrgico (37,1%) e deiscência parcial do retalho (37,1%). As complicações tardias mais comuns foram linfedema crônico (32,3%) e edema de bolsa escrotal (29,4%). O tempo de internação e as complicações foram menores com o retalho VRAM em relação aos pacientes que utilizaram o músculo TFL e grácilis. Logo, o retalho VRAM é um dos mais utilizados na reconstrução de defeitos na região inguinal e mostrou-se seguro⁵.

Após 37 exenterações pélvicas, utilizou-se o VRAM para reconstruir defeitos. Retornaram ao centro cirúrgico para resolver complicações apenas 6 pacientes (16%). Outros 7 pacientes (19%) tiveram complicações que se resolveram com tratamento não operatório⁶. Outro estudo analisou 78 pacientes oncológicos submetidos à reconstrução com VRAM. Nenhuma perda completa do retalho foi observada e hérnia incisional esteve presente em 13% dos pacientes.

O índice de massa corporal acima de 30 foi relacionado com dificuldade de cicatrização e a radiação não teve efeito negativo no pós-operatório. Um pedículo cutâneo contralateral pode reduzir o risco de linfedema em pacientes com ressecções na virilha. A morbidade do local doador é tolerável e a maioria dos pacientes ficou satisfeito com o resultado pós-operatório⁷.

Kayes et al.⁸ avaliaram quatro casos de ressecções paliativas de neoplasia peniana com posterior reconstrução com retalho VRAM ipslateral. O tempo de permanência internado foi de 14 dias e não houve complicações cirúrgicas. Os pacientes ficaram satisfeitos e relataram alívio de sintomas. Moura et al.⁹ analisaram três pacientes com câncer de pênis, submetidos à reconstrução inguinal com VRAM. Os pacientes relataram melhora da qualidade de vida. Um paciente apresentou uma pequena área de epidermólise e necrose cutânea com necessidade de enxertia de pele.

O retalho com o músculo TFL pode ser utilizado na reconstrução de defeitos na região inguinal, glútea, trocantérica, isquiática e parede abdominal. Uma análise de 17 pacientes que utilizaram o retalho miocutâneo do TFL para tratamento de defeitos observou que este tipo de retalho possibilita uma excelente cobertura cutânea, com pouca morbidade em área doadora. Trata-se de um retalho extremamente seguro, versátil, de fácil e rápida execução, apresentando relativamente poucas complicações, podendo ser utilizado em diversas situações clínicas com sucesso¹⁰.

CONCLUSÃO

A utilização de dois retalhos musculares para reconstrução de defeitos complexos em ambas as regiões inguinais possui baixa morbidade, bons resultados e melhora a qualidade de vida dos pacientes com tumores malignos de pênis em estádio avançado. Em casos selecionados, a combinação de retalhos pode ser utilizada quando se requer uma cobertura extensa. O VRAM e o TFL são excelentes opções de retalhos musculares.