Complicações de reconstrução mamária após mastectomia total por câncer de mama realizadas pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Universitário Walter Cantídio
Complicações de reconstrução mamária após mastectomia total por câncer de mama realizadas pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Universitário Walter Cantídio

INTRODUÇÃO

As mamas, além de órgãos destinados à amamentação, são verdadeiras representantes da feminilidade, compondo elementos de adorno do corpo feminino e se constituem em um dos mais eloquentes símbolos da sua sexualidade. As anormalidades que afetam as mamas têm repercussões catastróficas para o estado psicológico, emocional e de bem-estar da mulher, tornando a sua reconstrução um desejo intensamente e ansiosamente esperado pelas pacientes.

O câncer de mama é o segundo tipo mais comum de câncer entre as mulheres no Brasil e no mundo, perdendo somente para o de pele não melanoma, respondendo por cerca de 28% dos casos novos a cada ano no nosso país. O Ceará tem uma taxa estimada de incidência para o biênio 2016-2017 de 2160 casos novos, enquanto que o Brasil tem uma taxa de estimada de 57.960 casos novos de câncer de mama para cada 100.000 mulheres, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA)¹. A alta incidência gera um grande número de deformidades e amputações mamárias.

As principais formas de reconstruções mamárias podem ser realizadas de forma imediata, no mesmo ato cirúrgico que a mastectomia ou de forma tardia em um procedimento cirúrgico posterior à mastectomia. As várias formas de reconstruções mamárias variam desde o uso de materiais aloplásticos (próteses mamárias), incluindo uso de expansor de pele, utilização retalho local ou à distância do músculo grande dorsal ou do músculo reto abdominal até a utilização de tecido adiposo (lipoenxertia).

OBJETIVO

O presente estudo tem por objetivo identificar as complicações encontradas em um grupo de pacientes submetidos à reconstrução mamária após mastectomia total por câncer de mama e relacioná-las com a forma de reconstrução, momento da reconstrução, tempo cirúrgico e uso de radioterapia.

MÉTODO

Corresponde a um estudo de coorte transversal, retrospectivo, com análise realizada por meio de revisão de prontuários de pacientes que foram submetidos à reconstrução mamária após mastectomia total, por câncer de mama, realizadas pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) no período de 1/1/2015 a 31/12/2017.

Como critérios de inclusão, foram consideradas as pacientes do sexo feminino, que tiveram as mamas totalmente reconstruídas após mastectomia por câncer de mama no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2017, realizadas pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do HUWC e que mantiveram um seguimento ambulatorial de no mínimo 6 meses.

Os critérios de exclusão no estudo foram as pacientes que foram submetidas à reconstrução da mama após mastectomia parcial ou que apresentaram seguimento ambulatorial menor que 6 meses.

Os critério analisados foram: a forma de reconstrução (uso de material aloplástico (expansor de pele ou prótese mamária direta), retalho do músculo grande dorsal (RGD), retalho do músculo reto abdominal (TRAM); época da reconstrução (imediata ou tardia); tempo cirúrgico e uso de radioterapia.

RESULTADOS

A média de idade foi de 49,2 anos, com idade mínima de 27 e máxima de 71 anos. A reconstrução mamária total, após mastectomia, por câncer de mama, foi realizada em 58 pacientes, sendo 30 reconstruções realizadas de forma imediata e 28 de forma tardia. A técnica mais frequente de reconstrução foi com a utilização de material aloplásticos, que correspondeu a 33 casos (56,9%), sendo que em 7 pacientes (12,1%) foi realizada com uso de expansor mamário temporário seguido de troca por prótese mamária e 26 (44,8%) com prótese mamária direta. As reconstruções com grande dorsal foram feitas em 15 pacientes (25,9%) e com retalho do músculo reto abdominal (TRAM) em 10 pacientes, que corresponderam a 17,2% dos casos. (Figura 1).

Figura 1 - Percentual das técnicas de reconstrução total da mama na casuística analisada.

Figura 1 - Percentual das técnicas de reconstrução total da mama na casuística analisada.

Em relação ao lado reconstruído, 26 procedimentos foram realizadas em mama direita e 32 procedimentos foram realizados em mama esquerda. O tempo cirúrgico foi maior no TRAM e correspondeu em média a 4horas e 35 minutos (h/min), e o menor tempo foi realizado com a reconstrução imediata da mama com prótese direta que correspondeu a 1h15min. O retalho do músculo grande dorsal teve um tempo médio de 4h5min, a troca de expansor por prótese necessitou de 2h, enquanto que o uso de expansor foi de 1h30min.

O tempo cirúrgico não teve correlação com a incidência de complicações. As complicações ocorreram em 23 pacientes. A técnica que apresentou maior incidência de complicações foi a prótese direta, que ocorreu em 13 pacientes (50%), seguida da utilização da técnica com expansor/prótese em 3 pacientes (42,8%), reconstrução com TRAM em 4 pacientes (40%), e com menor incidência de complicações na utilização do retalho do músculo grande dorsal em 3 pacientes (20%) (Figura 2).

Figura 2 - Frequência das técnicas de reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com a frequência de complicações.

Figura 2 - Frequência das técnicas de reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com a frequência de complicações.

A complicação mais frequente foi a contratura capsular, que ocorreu em 9 (15,5%) pacientes, sendo 7 (12,1%) casos na reconstrução imediata e 2 (3,4%) casos na reconstrução tardia. As outras complicações identificadas foram: prótese elevada em 5 (8,6%) pacientes; seroma em 4 (6,9%) pacientes; necrose parcial do retalho em 2 (3,4%) pacientes; extrusão (Figura 3) em 2 (3,4%) pacientes e hematoma em 1 (1,8%) paciente (Figura 4).

Figura 3 - Extrusão da prótese em uma reconstrução imediata com uso de prótese direta.

Figura 3 - Extrusão da prótese em uma reconstrução imediata com uso de prótese direta.

Figura 4 - Frequência das técnicas de reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com o tipo de complicação.

Figura 4 - Frequência das técnicas de reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com o tipo de complicação.

Entre as complicações identificadas, as que apresentaram maior gravidade foram as extrusões das próteses, que ocorreram em 2 pacientes (3,4% dos casos), e todas necessitaram de reintervenção e retirada da prótese.

Não houve nenhum caso de infecção ou de óbito neste grupo de pacientes estudados. Em relação ao momento da reconstrução, a maior incidência de complicações ocorreu nos pacientes que fizeram a reconstrução imediata da mama, identificada em 16 (46%) pacientes, enquanto que, somente 7 (25%) dos pacientes que fizeram reconstrução tardia apresentaram complicações (Figura 5).

Figura 5 - Frequência do momento da reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com a frequência de complicações.

Figura 5 - Frequência do momento da reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com a frequência de complicações.

A mama com maior frequência de complicações foi a esquerda, com 56,5% dos casos, enquanto que a mama direita apresentou somente 44,5% das complicações. A técnica que apresentou o maior número de complicações foi a de reconstrução imediata com uso de prótese direta, observada em 13 (22,4%) pacientes. De 22 pacientes que foram submetidos à radioterapia, 10 (45,4%) tiveram complicações, enquanto que, entre os 36 pacientes que não foram submetidos à radioterapia, somente 12 (33,3%) apresentaram complicações (Figura 6).

Figura 6 - Frequência das complicações de reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com a realização de radioterapia.

Figura 6 - Frequência das complicações de reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com a realização de radioterapia.

DISCUSSÃO

A reconstrução mamária no tratamento do câncer de mama, nos últimos anos, vem ganhando força devido aos comprovados benefícios para a paciente, que incluem benefícios psicológicos e físicos, já que favorece o mais breve retorno ao convívio social, além de aumento da imunidade, melhorando desta forma o prognóstico das pacientes^7,8.

Em nosso estudo, a porcentagem de material aloplástico, associado ou não ao retalhos miocutâneos de músculo grande dorsal ou reto abdominal, foi de 56,9%, superior à realidade da maioria dos serviços de reconstrução de mama, onde a sua incidência varia de 25,7% a 43%^9-11.

A incidência de complicações totais identificadas no nosso estudo foi de aproximadamente 39,6%, compatível com a literatura pesquisada (variação de 16,5% a 50% - estudo A e B)^12,13.

As complicações foram mais frequentes nas reconstruções imediatas, que chegaram a 56,6%, em relação às complicações encontradas nas reconstruções tardias, que chegaram a 21,4%, semelhante à literatura pesquisada¹³.

O uso de material aloplástico, apesar da facilidade da reconstrução, do menor tempo cirúrgico e de permitir a reconstrução sem necessidade de retalhos miocutâneos à distância, quando há preservação cutânea adequada, apresentou índice elevado de complicações, representado principalmente pela contratura capsular, que foi encontrada em 9 (15,5%) pacientes, semelhante a outras publicações, que descrevem índices de 7,9 a 56%^11,14,15.

O uso de retalhos à distância para reconstrução total da mama como retalho miocutâneo do músculo grande dorsal e reto abdominal, apesar da maior complexidade para realização do procedimento e maior tempo cirúrgico, apresentou bom resultado estético e complicações específicas. Em nosso estudo identificamos 2 (3,4%) casos de necrose parcial do retalho, sendo 1 (1,8%) do músculo reto abdominal e 1 do músculo grande dorsal (1,8%); 4 (6,8%) casos de seroma e 1 caso de hematoma (1,8%), equivalente aos índices das literaturas pesquisadas^12-14. Na tentativa de reduzir a incidência do seroma, alguns autores descreveram a utilização de pontos de adesão do retalho à parede muscular^16,17.

Em relação ao retalho miocutâneo que utiliza o músculo reto abdominal, não identificamos em nosso estudo nenhum caso de hérnia ou abaulamento que poderia ocorrer devido à fraqueza da parede abdominal, secundária á ressecção do músculo reto abdominal.

A radioterapia influenciou no sentido de aumento do número de complicações, visto que 45,4% dos pacientes submetidos à radioterapia tiveram complicações, enquanto que somente 33,3% dos pacientes que não foram submetidos à radioterapia apresentaram complicações. Estes dados são semelhantes a alguns autores que descrevem complicações em pacientes que foram e que não foram submetidos à radioterapia, em torno de 45,4% e 10,1%, respectivamente^13,18,19.

CONCLUSÃO

O maior número de complicações teve relação direta com a técnica de reconstrução representada pelo uso de material aloplástico, principalmente uso de prótese direta; com o momento da reconstrução imediata e com pacientes que foram submetidos à radioterapia e não teve relação com o tempo cirúrgico de reconstrução da mama.