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Reconstrução microcirúrgica do terço médio da face
RESUMO
INTRODUÇÃO: Os defeitos craniofaciais e do terço médio da face após ressecção tumoral representam um grande desafio para os cirurgiões plásticos devido à complexidade das estruturas envolvidas, pela configuração tridimensional do defeito e pelo grande impacto funcional e estético que implicam. Portanto, a utilização dos transplantes microcirúrgicos tornou-se uma grande opção para as reconstruções envolvendo a região craniofacial.
MÉTODOS: Análise retrospectiva de pacientes submetidos à ressecção de tumores da região craniofacial e que foram submetidos à reconstrução com retalhos microcirúrgicos no período de maio de 2012 a maio de 2017.
RESULTADOS: O retalho microcirúrgico mais utilizado foi o retalho miocutâneo do músculo reto abdominal, com 50% dos casos. Os vasos faciais foram os mais utilizados para anastomose com 68,2% dos casos. E em 90,9% obteve-se sucesso do tratamento.
CONCLUSÃO: Tendo em vista a magnitude do defeito residual após a ressecção tumoral, a reconstrução com retalhos microcirúrgicos apresenta-se como opção segura e com elevado índice de sucesso, devolvendo ao paciente a forma e função da região.
Palavras-chave:
Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos; Mi-crocirurgia; Face.
INTRODUÇÃO
Os defeitos craniofaciais e do terço médio da face após extensas ressecções tumorais têm consequências funcionais e estéticas substanciais1. O maxilar é a estrutura de suporte central da face com grande importância funcional e estética2,3. Após a ressecção tumoral, não só a cavidade precisa ser obliterada e o contorno do terço médio recriado, mas a função de deglutição, fonação e mastigação precisa ser restaurada para um resultado ideal.
Com os avanços nas transferências de tecido, particularmente nos transplantes microcirúrgicos, aumentaram consideravelmente as opções reconstrutivas4. As escolhas devem ser adaptadas às necessidades ósseas e dos tecidos moles de cada defeito específico, sendo o transplante microcirúrgico a melhor opção na maioria dos casos, por oferecer tecido ricamente vascularizado para preenchimento, suporte e isolamento das estruturas ósseas, prevenindo, desse modo, complicações de alta morbimortalidade5,6.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é descrever uma série retrospectiva de casos de reconstrução microcirúrgica do terço médio da face de pacientes com perdas teciduais extensas em cabeça e pescoço por ressecções tumorais.
MÉTODOS
Trata-se de estudo retrospectivo de pacientes submetidos à ressecção de tumores localizados na região craniofacial pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço no período de maio de 2012 a maio 2017 e que foram reconstruídos através da utilização de retalhos microcirúrgicos pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutora do Hospital Erasto Gaertner, em Curitiba, PR.
Avaliaram-se idade e sexo do paciente, tipo histológico e localização primária do tumor, retalho microcirúrgico utilizado, período da reconstrução (imediata vs. tardia), vasos utilizados para anastomose, complicações relacionadas à viabilidade do retalho e outras complicações precoces. Não foram avaliadas as complicações inerentes ao ato da ressecção tumoral.
RESULTADOS
O gênero masculino foi o mais comumente acometido, com 54% dos casos (n = 12). Em relação à idade, a faixa etária variou de 10 a 83 anos, com média de 50 anos. Com relação à localização dos tumores, observou-se predomínio de acometimento do palato (n = 5) e da fossa nasal (n = 5) com 22,7% cada, seguido pela pele da região malar (n = 4), região fronto-orbital e palpebral (n = 3), seio maxilar (n = 3) e cavidade oral (n=2).
Quanto ao tipo de maxilectomia, entre os 22 pacientes operados, 27,3% (n = 6) foram classificados de acordo com Cordeiro & Santamaria2 em tipo IV, 27,3% (n=6) em tipo IIIB, 22,7% (n = 5) em tipo IIB, 18,2% (n = 4) em tipo IIIA e 4,5% (n = 1) em maxilectomia tipo IIA.
A histologia tumoral mais evidente foi o carcinoma espinocelular com 41% dos casos, seguido pelo carcinoma basocelular com 18,3%, estesioneuroblastoma com 9,2%, e melanoma, fibrohistiocitoma maligno, carcinoma adenoide cístico, osteossarcoma, neoplasia pouco diferenciada, ameloblastoma, tumor de células granulares, todos com um caso, totalizando 31,5% (Tabela 1). O uso de radioterapia adjuvante foi empregada em 40,1% dos pacientes.
O retalho microcirúrgico mais comumente utilizado foi o retalho miocutâneo do músculo reto abdominal, com 50% dos casos (n = 11), sendo oito com ilha de pele vertical (VRAM) (Figura 1) e três com ilha de pele transversal (TRAM). O retalho fasciocutâneo ântero-lateral da coxa (ALT) foi aplicado em 22,7% dos casos. O retalho fasciocutâneo antebraquial (chinês) (Figuras 2 e 3), retalho miocutâneo do músculo grande dorsal e o retalho de fíbula com ilha de pele baseado em artérias perfurantes septocutâneas (Figura 4) foram os menos utilizados, sendo aplicados em dois casos, respectivamente. Independentemente do retalho utilizado, em 77,3% dos casos optou-se pela reconstrução imediata e em 22,7% pela reconstrução tardia. Os vasos faciais foram os mais utilizados para anastomose com 68,2% dos casos (n = 15), seguido pelos vasos temporais superficiais com 27,3%, e em 1 caso (4,5%) foi realizado a anastomose na artéria carótida e na veia jugular.
Figura 1. Paciente de 43 anos, submetida à maxilectomia de tipo IIB e reconstruída com retalho microcirúrgico antebraquial.
Figura 2. Paciente de 17 anos submetido à maxilectomia direita mais exenteração orbital - IIIB e que foi reconstruído com retalho microcirúrgico VRAM.
Figura 3. Paciente de 62 anos de idade, submetida à maxilectomia tipo IIB e reconstruído com retalho microcirúrgico antebraquial. Mostrando boa volumização do terço médio da face, embora a parte óssea não tenha sido reconstruída.
Figura 4. Paciente de 65 anos submetido à maxilectomia direita - IIIA em que optou-se pela reconstrução com retalho microcirúrgico de fibula.
Quanto à viabilidade do retalho microcirúrgico, houve sucesso do tratamento em 90,9% e em apenas 2 casos (9,1%) houve perda do retalho, sendo um deles por tombose arterial e o outro por hematoma do pedículo vascular no oitavo dia de pós-operatório.
DISCUSSÃO
A classificação de Cordeiro & Santamaria2 é a mais utilizadas atualmente, com o propósito de facilitar a reconstrução maxilar. Os defeitos pós-maxilectomias foram classificados em tipo I: maxilectomia limitada, tipo Iia: maxilectomia parcial com preservação de 50% do palato, tipo Iib: maxilectomia com ressecção de mais de 50% do palato, tipo IIIa: maxilectomia total com preservação do conteúdo orbitário, tipo IIIb: maxilectomia com evisceração da órbita e tipo IV: orbitomaxilectomia com preservação do palato2. Embora seja uma classificação voltada para defeitos pós-ressecção tumoral, ela auxilia a nos orientar entre as opções cirúrgicas2, dependendo das dimensões do defeito e das estruturas envolvidas7.
Tradicionalmente, os defeitos do maxilar eram tratados com retalhos locais e enxertos de pele, seguido do implante de prótese obturadora8-12. Contudo, atualmente a superioridade dos retalhos microcirúrgicos tornou-os a primeira opção10,13-15.
Os retalhos miocutâneos microcirúrgicos permitem o fechamento dos defeitos maxilares na maioria dos casos, não sendo necessária a reconstrução óssea. Além do que, podem-se associar retalhos de preenchimento com enxertos ósseos com ótimos resultados, principalmente, nas reconstruções do assoalho orbital16.
Em nossa casuística o retalho microcirúrgico mais comumente utilizado foi o retalho miocutâneo do reto abdominal, com 50% dos casos. Esse retalho proporciona na maioria dos casos uma ilha de pele com dimensões adequadas para confecção de forro interno e cobertura cutânea, possui um bom volume para preenchimento, além de um pedículo longo e com bom calibre2,8,9,11,16.
Os retalhos ósseos microvascularizados, quando utilizados, determinam maior estruturação da reconstrução, produzindo resultados melhores e mais duradouros17. Nesses casos, as principais opções são os retalhos ilíaco osteomiocutâneo, escapular osteofasciocutâneo e fibular osteoseptocutâneo.
Os retalhos osteomiocutâneos como retalho de fíbula, conforme descrito por Hidalgo17, podem ser indicados para reconstrução de defeitos profundos do terço médio da face, com várias vantagens como melhora da fala e possibilidade de reabilitação odontológica com implantes osteointegrados8-12,18. Em nossa causaística o retalho microcirúrgico de fíbula em 9,1% dos casos. Em apenas em um caso, foi utilizado enxerto de crista ilíaca associado ao retalho microcirúrgico do músculo reto abdominal, para confecção do assoalho da órbita.
Em virtude do alto grau de complexidade desse tipo de tratamento, as taxas de complicações segundo alguns estudos variam de 16 a 64%7. Em nossa casuística, observamos taxas de 27,3%.
CONCLUSÃO
Atualmente, a transferência livre de tecidos oferece a forma mais efetiva de fechamento de defeitos complexos envolvendo a região craniofacial em especial do terço médio da face, podendo, com isso, podendo restaurar a forma e a função da região, o que pode ser observado com os elevados índices de sucesso da nossa casuística (90,9%).
REFERÊNCIAS
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1. Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC PR), Curitiba, PR, Brasil
2. Hospital Erasto Gaertner, Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil
3. Hospital Erasto Gaertner, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
4. Hospital Erasto Gaertner, Curitiba, PR, Brasil
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Pedro Henrique Gomes Casavechi
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