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Curativos tópicos para áreas doadoras de enxertos de pele parcial: é possível estabelecer o mais adequado com base em uma revisão da literatura?
Split-thickness skin graft donor-site dressings: is it possible to establish the ideal dressing based on a literature review?
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar, por meio de uma revisão da literatura, a possibilidade de se estabelecer, com base em evidências científicas, o curativo tópico mais adequado para a aplicação em áreas doadoras em enxertos de pele parcial. Foram analisados os mais relevantes estudos publicados originalmente nos éltimos sete anos, em qualquer idioma, porém, que estivessem indexados às bases de dados US National Library of Medicine (PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saéde (LILACS). As buscas foram realizadas por meio do uso de descritores associados ao tema e de critérios de inclusão e exclusão. A amostra final deste estudo foi composta por 25 publicações, sendo uma nacional e 24 internacionais. Com base nos achados, constatou-se que há uma lacuna na literatura acerca de estudos que visam analisar os diferentes tipos de curativos usados em áreas doadoras em enxertos de pele parcial. Por meio da revisão da literatura realizada, pode-se concluir que não é possível se estabelecer o curativo mais adequado para uso em áreas doadoras de enxertos de pele parcial, devido à falta de evidências científicas que possibilitem um achado conclusivo acerca do tema.
Palavras-chave:
Procedimentos cirérgicos reconstrutivos; Transplante de pele; Transplante autólogo; Ferimentos e lesões; Cicatrização.
ABSTRACT
This study aimed to assess the possibility of establishing the most suitable split-thickness skin graft donor site dressings on the basis of scientific evidence gathered through a literature review. The most relevant studies originally published in any language in the last 7 years and indexed in the US National Library of Medicine (PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), and Latin American and Caribbean Literature Health Sciences (LILACS) databases were evaluated. A literature survey was performed using keywords related to the theme and inclusion and exclusion criteria. The final sample comprised 25 publications, one domestic and 24 international. The results showed a gap in the literature with respect to studies that evaluated different split-thickness skin graft donor site dressings. The literature review revealed the impossibility of establishing the most effective split-thickness skin graft donor site dressing due to the lack of scientific evidence, thus preventing the formulation of a definite conclusion on this topic.
Keywords:
Plastic surgery; Skin transplantation; Autologous transplantation; Wound Injury; Wound healing.
INTRODUÇÃO
O enxerto de pele parcial consiste em uma técnica reconstrutiva que apresenta muitos benefícios, incluindo a aceleração da cicatrização de queimaduras, traumas, élceras e outras feridas, e a redução da ocorrência de cicatrizes extensas1-8. Nesse contexto, existem técnicas bem estabelecidas para o manejo do local do enxerto de pele para garantir um resultado adequado e promover a cicatrização das feridas. Contudo, um consenso semelhante não existe no que se refere ao cuidado mais adequado do sítio doador ou ao curativo a ser aplicado, que ocasione melhor cicatrização e aceitação estética9,10.
A técnica de coleta de pele parcial envolve a excisão da epiderme e parte da derme, deixando uma ferida na área doadora. Embora tais feridas sejam criadas sob condições controladas e estéreis, elas podem ser um desafio considerável para os pacientes, durante e após o processo de cicatrização, pois causam coceira, dor, infecção e incômodo estético9.
Essas áreas doadoras de enxertos de pele parcial, em geral, recebem a aplicação de curativos tópicos visando auxiliar na manutenção de três funções principais: conforto do paciente, aspectos cicatriciais e protetores8. De forma sucinta, o curativo ideal deve promover a cicatrização e ser confortável para o paciente, impermeável a organismos infecciosos, apresentar facilidade no manuseio e ter baixo custo10.
Os curativos tópicos remontam à pré-história e idade antiga, quando eram preparados por cataplasmas de folhas e ervas, visando estancar hemorragias e facilitar a cicatrização. Ao longo dos séculos, diversos tipos de tratamentos foram implementados, sendo que, no século XIX, após o conhecimento sobre a relação entre bactérias e infecções, houve a introdução da assepsia nas técnicas de curativos.
Até a Segunda Guerra Mundial, foi dada ênfase ao uso de antissépticos e agentes tópicos com cobertura seca, quando, então, houve o questionamento acerca da toxicidade dos antissépticos e a introdução dos antibióticos nos curativos. Dessa forma, os curativos tornaram-se estéreis, seguindo-se técnicas assépticas, surgindo coberturas à base de hidrocoloides e hidropolímeros, filmes transparentes porosos e mais uma grande diversidade de materiais11.
Em resumo, o curativo tópico deve possuir algumas propriedades, tais como: 1) ser de material natural ou artificial bio e citocompatível; 2) reduzir as possibilidades inflamatórias, a transmissão de doença e a resposta imune do hospedeiro; 3) suportar e estimular a migração celular devido à sua arquitetura otimizada; 4) reter a hidratação da ferida; 5) estabilizar o leito da ferida, e; 6) suportar a cicatrização rápida, com bons resultados estéticos5,6,8-10,12.
Entretanto, dada a grande quantia de curativos disponibilizados no mercado e ao baixo némero de pesquisas acerca de sua eficácia, não se tem conhecimento, ainda, acerca de um curativo que apresente melhor desempenho diante de sua aplicação em áreas doadoras de enxertos de pele parcial.
Portanto, este estudo objetivou verificar, por meio de uma revisão da literatura, a possibilidade de se estabelecer, com base em evidências científicas, o curativo tópico mais adequado para a aplicação em áreas doadoras em enxertos de pele parcial.
MÉTODOS
Estratégia de Pesquisa
Para cumprir com o objetivo proposto, foram analisados os mais relevantes estudos publicados originalmente em qualquer idioma até julho de 2017 (quando da realização da busca), porém, que estivessem indexados às bases de dados US National Library of Medicine (PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saéde (LILACS), nas quais as buscas foram realizadas.
Objetivando selecionar estudos de evidência científica de qualidade, buscou-se publicações referentes a meta-análises e estudos clínicos controlados e randomizados (ECCR) em humanos. Em relação ao período de publicação, foi estabelecido como critério de inclusão a publicação da pesquisa a partir do ano 2011, visando a obtenção de estudos consideravelmente recentes e atuais.
Como procedimento de pesquisa, foram utilizadas as seguintes combinações de palavras-chave: "enxerto de pele parcial", "enxerto de pele", "área doadora", "região doadora", "curativo" e "cicatrização". Termos de equivalência foram utilizados em inglês durante as buscas nas bases de dados internacionais: "skin graft", "partial-thickness", "split-thickness", "donor site", "dressing", "management" e "treatment".
Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados conforme demonstra o Quadro 1.
RESULTADOS
Nenhuma publicação com meta-análise foi encontrada na literatura acerca do tema. A amostra final deste estudo foi composta por 25 publicações de ECCR (Quadro 2), sendo uma nacional, encontrada na busca realizada na base de dados LILACS, e 24 publicações internacionais, encontradas na busca feita na PubMed. Nenhum estudo foi encontrado acerca do tema na base de dados CENTRAL.
O Quadro 3 apresenta os principais dados relacionados aos estudos inseridos nesta pesquisa.
DISCUSSÃO
Tendo em vista o cuidado que se deve dispensar às áreas doadoras de enxerto de pele parcial, é necessário que se conheça melhor os curativos tópicos que são passíveis de serem aplicados em tais feridas, com vistas à sua correta manutenção e abordagem, ocasionando sucesso ao tratamento de enxertia de pele e maior qualidade de vida ao paciente.
Portanto, com vistas a analisar a possibilidade de escolha do curativo tópico mais adequado para a aplicação em áreas doadoras de enxerto de pele parcial, procedeu-se esta revisão literária, na qual foram incluídos estudos que compararam diferentes abordagens, não sendo analisadas as pesquisas4,7,29-31 que se relacionam a relatos de casos ou séries de casos, devido ao fato de estarem restritas a descreverem o (in)sucesso clínico de um curativo em específico.
Uma considerável diversidade de quesitos analisados nos diferentes estudos pode ser constatada, sendo que a dor referida pelo paciente foi o fator mais frequentemente analisado, não sendo mensurado por apenas dois estudos6,16, dos quais um deles16 não analisou a dor referida, mas averiguou o conforto relatado pelo paciente. O segundo fator mais frequentemente analisado foi a reepitelização/cicatrização, o qual apenas três estudos8,20,24 também não avaliaram, porém, sem nenhum outro quesito que pudesse correlacionar-se com este. Portanto, a diferenciação dos demais quesitos analisados aleatoriamente pelos diferentes estudos acaba por dificultar uma aglutinação dos achados para a formulação de um parecer geral.
Um quesito dos estudos que parece ser, de alguma forma, padronizado entre as pesquisas consistiu na região doadora, cuja coxa foi o/um dos locais utilizados em todos os estudos que especificaram onde se localizava a ferida de remoção da pele parcial. Entretanto, esta afirmativa não pode ser considerada conclusiva, tendo em vista o némero de estudos que não especificaram esse quesito em suas metodologias1,3,16,21,24.
Ressalta-se que, diante da diversificação entre os quesitos analisados pelos estudos, houve também uma considerável variação no tempo de acompanhamento, os quais foram de um dia24 a 180 dias1,8,18,21,28.
Não obstante, um dos quesitos que mais dificulta o estabelecimento de um curativo ideal para áreas doadoras de enxerto de pele parcial consiste nas diferentes abordagens na aplicação dos curativos nos pacientes em estudos distintos. A metade dos estudos2,4,5,9,10,14,15,18,20,23,24,28 (n = 12) utilizou amostras nas quais o paciente participava apenas de um grupo, cada um recebendo tipo de curativo.
Acredita-se aqui que este tipo de abordagem seja passível da criação de vieses que venham a colaborar para a inviabilidade de aglutinação dos dados dessas pesquisas, uma vez que cada paciente responderá de uma maneira a qualquer dos curativos que lhe for aplicado; portanto, pode-se levantar o questionamento de que os resultados dessas pesquisas não sejam especificamente relacionados aos efeitos dos curativos testados em si, mas da influência gerada pelo organismo específico em que ele foi aplicado. Em outras palavras, acredita-se que não é pertinente comparar os efeitos de um tipo de curativo usado em "João" com outro tipo de curativo usado em "Maria", pois não só a diferenciação dos curativos irá influenciar os resultados, como também a distinção de organismos entre "João" e "Maria".
Contudo, é lícito informar que alguns estudos utilizaram abordagens que se acredita, aqui, que podem ser consideradas como de maior credibilidade por serem "menos enviesadas". A primeira abordagem consiste na utilizada por algumas pesquisas1,12,27,30, as quais utilizaram amostras em que um mesmo paciente possuía o némero de áreas doadoras compatível com o némero de curativos testados, fazendo com que o mesmo paciente recebesse os diferentes curativos em diferentes áreas doadoras.
Já a segunda abordagem, adotada por oito estudos3,6,8,13,17,19,25,26 trata do uso de amostras nas quais uma mesma área doadora, em um mesmo paciente, foi dividida entre o némero de curativos testados. Assim, essas pesquisas eliminaram o viés causado pela diferenciação de organismos nos quais os curativos foram testados.
Entretanto, levando em consideração o objetivo desta pesquisa, ressalta-se que a maior dificuldade que se relaciona à escolha de um curativo tópico ideal para ser aplicado em áreas doadoras de enxerto de pele parcial na clínica rotineira associa-se, exatamente, à diversidade de curativos existentes no mercado, os quais se distinguem não só pela composição e princípios ativos, quanto pelas marcas comerciais e fabricantes.
Em relação à literatura pertinente, esta situação não é diferente, havendo nas publicações analisadas nesta pesquisa uma diversidade considerável de curativos avaliados, cujos estudos analisaram não só os curativos disponibilizados comercialmente, como também curativos que não são comercializados e estão sendo apresentados à comunidade acadêmica, científica e profissional, como nos estudos de Khorasani et al.6, Assadian et al.12, Malin et al.23, Raza et al.24, Hasatsri et al.26, Salehi et al.27 e Subrahmanyam10.
Além disso, há uma considerável diversificação relacionada à técnica e forma dos curativos. Ainda que a maioria consista em malhas, fibras e filmes pré-fabricados1-3,5,8,9,12-18,20-22,25,26,28, há curativos que incluem a manutenção da umidificação com substâncias distintas por meio de cateteres24, curativos compostos de gaze impregnada com diferentes substâncias6,10,19,27 e, até mesmo, curativos que são compostos por dispositivos eletrônicos23.
De forma geral, em todas as pesquisas analisadas, houve, no total, uma abordagem de 50 tipos de curativos diferentes, variando entre os princípios ativos e marcas comerciais, sendo que a repetição destes curativos entre os diferentes estudos foi mínima, podendo-se citar aqui: Aquacel Ag® - analisado em quatro pesquisas1,3,12,18; gaze parafinada - analisada também em quatro pesquisas5,9,19,26, porém, em diferentes marcas comerciais (Adaptic®, Jelonet® e Bactigras®); fibra de alginato de cálcio - também analisada em quatro pesquisas9,15,17,22, de duas marcas comerciais distintas (Algisite® e Kaltostat®), e; hidrocoloide DuoDERM® - analisado em três pesquisas9,16,28. Portanto, essa diversificação de princípios ativos e marcas utilizada nos estudos colabora de forma considerável para o impedimento de comparativos de credibilidade e confiança científica.
Finalizando, ressalta-se que há uma lacuna literária acerca de estudos que visam analisar os diferentes tipos de curativos usados em áreas doadoras em enxertos de pele parcial. Entretanto, não é suficiente que novos estudos sejam feitos; é preciso atentar-se ao estabelecimento de metodologias padronizadas e de credibilidade, que possam ser utilizadas em diferentes pesquisas, com diferentes pacientes, visando atender a essa demanda literária.
A realização de novas pesquisas em torno do tema se justifica, principalmente, devido ao fato de não haver consenso literário acerca do curativo mais indicado, o que deixa os cirurgiões à mercê de sua própria experiência ou da vivência de cirurgiões mais experientes. Portanto, o estabelecimento de novas pesquisas pode auxiliar nesse processo de tomada de decisão por parte dos cirurgiões, os quais poderão estar embasados cientificamente em evidências.
CONCLUSÃO
Com base na revisão da literatura realizada, pode-se concluir que não é possível se estabelecer o curativo mais adequado para uso em áreas doadoras de enxertos de pele parcial, em termos de conforto, aspectos cicatriciais, estéticos e protetores, pois, apesar de haver estudos que demonstram bons resultados para diferentes curativos, não existe um consenso.
COLABORAÇÕES
RVER Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
OJDM Aprovação final do manuscrito; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
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3. Hospital Dilson Godinho, Montes Claros, MG, Brasil
Instituição: Santa Casa de Montes Claros, Montes Claros, MG, Brasil.
Autor correspondente:
Rafael Vilela Eiras Ribeiro
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Juiz de Fora, MG, Brasil - CEP 36033-318
E-mail: vilelaeiras@hotmail.com
Artigo submetido: 30/8/2017.
Artigo aceito: 27/11/2017.
Conflitos de interesse: não há.
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