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Lavagem e desbridamento do retalho e da parede abdominal com compressas como prevenção de seromas e hematomas em abdominoplastia
Flap and abdominal wall washing and debridement using dressings to prevent seromas and hematomas in abdominoplasty
RESUMO
A formação de seroma após uma abdominoplastia continua sendo uma complicação frequente. O uso de dreno, os pontos de fixação do retalho e o uso da cola de fibrina foram descritos com a finalidade de diminuir a sua incidência. Os autores apresentam uma técnica de fácil reprodução para reduzir o risco de sangramento, bem como para eliminar o tecido desvitalizado decorrente do descolamento. A tática proposta constitui-se de lavagem e desbridamento por meio da fricção mecânica com compressas umedecidas do retalho e da parede abdominal.
Palavras-chave:
Abdominoplastia; Complicações pós-operatórias; Seroma.
ABSTRACT
Seroma formation remains a common complication of abdominoplasty. The use of drain, flap fixation points, and fibrin glue has been described to reduce the incidence of seroma formation. The authors present herein an easy-to-reproduce technique to decrease the risk of bleeding and eliminate the devitalized tissue caused by the detachment. The proposed strategy consists of washing and debridement, which was conducted with mechanical friction using moist flap and abdominal wall dressings.
Keywords:
Abdominoplasty; Postoperative complications; Seroma.
INTRODUÇÃO
A abdominoplastia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em Cirurgia Plástica. Segundo estatísticas da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos (ASPS), houve um incremento de 71% deste procedimento desde 2000 e de 537% desde 19921,2.
Em 2010, a Associação Britânica de Cirurgiões Plásticos Estéticos (BAAPS) reportou mais de 3000 abdominoplastias realizadas nesse ano3. Em 2011, foi o quarto procedimento estético mais realizado no mundo e, em 2013, o primeiro procedimento realizado no contorno corporal, com mais de 129.000 procedimentos realizados no Brasil (ISAPS International Survey, 2011e 2013).
A complicação pós-operatória mais frequente é o seroma, com incidência de 10-15%4-7; e a embolia pulmonar, a complicação mais temida8. A formação de seroma depende da experiência do cirurgião, do índice de massa corporal (IMC) do paciente ou da associação de lipoaspiração durante o procedimento9.
O uso de drenos, suturas do retalho à parede abdominal e cola de fibrina foram descritos para diminuir a sua incidência8-10. Aparentemente, na comparação entre dreno, suturas e cola de fibrina, a formação do seroma é significativamente menor nos pacientes nos quais se utilizaram pontos de adesão11. Em relação à colocação do dreno, já foram descritos vários locais de saída do mesmo12. A formação do seroma é frequente na região do hipogástrio, sendo evidenciada a partir da segunda semana de pós-operatório13.
Os mecanismos propostos da formação de seroma são a interrupção da circulação linfática e vascular, formação do espaço morto, descolamento extenso do retalho e a produção e liberação de mediadores inflamatórios no tecido traumatizado1,7,14. O tabaco, diabetes, obesidade, sexo masculino e a associação com a lipectomia assistida por sucção são fatores de risco15.
Recomendações propostas por autores para evitar estas complicações são uso de drenagem prolongada fechada a vácuo, compressão abdominal, bem como evitar a lipoaspiração concomitante, limitar o descolamento, restrição da deambulação precoce e uso de cola de fibrina13,16.
Beer & Wallner4 descreveram que a imobilização do paciente nas primeiras 48 horas após a abdominoplastia reduziria o risco de formação de seroma, realizando a profilaxia farmacológica adequada do tromboembolismo. A preservação da fáscia de Scarpa é um método descrito para diminuição das complicações da abdominoplastia como o seroma17.
Para outros autores, a prevenção do seroma baseia-se no descolamento restrito e suprafascial e preservação de uma boa irrigação arterial e linfática18. Fang et al.19 descreveram o descolamento num plano mais superficial do que o suprafascial para diminuir o tempo de uso de drenos no pós-operatório, melhorando o conforto do paciente e a sua recuperação.
Costa-Ferreira et al.17, em um estudo randomizado com nível de evidência I, descreveram que a preservação da fáscia de Scarpa durante a abdominoplastia tem um efeito benéfico na recuperação do paciente, diminui o volume total de saída pelo dreno em 65,5 %, reduz o tempo de uso do dreno em até 3 dias menos, e também diminui a incidência de seroma em 86,7%.
Di Martino et al. 14 descreveram que a combinação de lipoabdominoplastia e uso de suturas de adesão do retalho diminui o risco de seroma. Mais recentemente, em 2014, Skillman et al. 3 reportaram que a ligadura com clip ou sutura ao invés do que ablação diatérmica das grandes perfurantes abdominais, reduz a incidência de seroma.
O uso de sutura de tensão progressiva é uma técnica relativamente simples e pode ser utilizada para prevenir a formação de seromas em abdominoplastias1. Matarasso, comentando o estudo de Chaouat et al.6 enfatizou a necessidade de diminuir o espaço morto atrás do retalho abdominal. Mladick20 discutiu brevemente a importância da fixação do retalho com pontos internos para diminuir o espaço morto.
Baroudi & Ferreira13 descreveram o uso de até 40 pontos separados em quatro linhas de sutura. Hamra21 descreveu os pontos de sutura contínua paralela em abdominoplastia e Pollock & Pollock22 descreveram os pontos com tensão progressiva.
Apesar da descrição de todos estes procedimentos, a prevenção continua sendo a melhor forma de tratamento7. Da mesma maneira, a ecografia configura-se como o método mais apropriado para diagnóstico de seroma após uma abdominoplastia14.
OBJETIVO
Os autores apresentam uma técnica simples, rápida e efetiva e que pode diminuir o risco de formação de seromas e hematomas após uma abdominoplastia, mediante lavagem e desbridamento mecânico com compressas do retalho e da parede abdominal.
MÉTODOS
Procedimento cirúrgico
Durante o procedimento convencional de abdominoplastia, após o descolamento do retalho dermo-adiposo e plicatura dos retos abdominais, é realizada uma lavagem com soro fisiológico 0,9% 1 litro, utilizando-se uma compressa para desbridar mecanicamente a superfície do tecido adiposo do retalho e a parede abdominal (Figuras 1 e 2).
Figura 1. Lavagem com soro fisiológico.
Figura 2. Desbridamento mecânico com compressa úmida.
Desta maneira, os vasos sanguíneos perdem os coágulos fracos e superficiais e uma hemostasia mais minuciosa é realizada (Figura 3).
Figura 3. Evidenciam-se os pontos de sangramento que poderiam causar hematomas no pós-operatório.
Consegue-se, também, uma limpeza da gordura do retalho, retirando o tecido gorduroso superficial lesado pelo trauma mecânico (tração do retalho durante o descolamento) e o trauma térmico (eletrocauterização) (Figura 4).
Figura 4. Tecido gorduroso desvitalizado que é retirado pela fricção com a compressa.
Realizou-se uma revisão retrospectiva de 183 prontuários eletrônicos de pacientes que foram submetidos a este procedimento durante a abdominoplastia como rotina da equipe cirúrgica, entre maio de 2011 e agosto de 2015. Durante o procedimento, não foram realizados pontos de fixação do retalho e foi colocado um dreno a vácuo com saída pela prega inguinal como descrito pelos autores. No pós-operatório imediato e até 1 mês após a cirurgia foi indicado a utilização de modelador corporal de uso contínuo.
RESULTADOS
98,7% dos pacientes não apresentaram complicações pós-operatórias. Houve 1,3% de ocorrência de seroma, tratado por punção, drenagem e compressão. Hematomas ou infecções não foram evidenciadas.
DISCUSSÃO
O seroma continua a ser uma complicação frequente na cirurgia plástica abdominal. O amplo descolamento, o uso de eletrocautério e a associação frequente de lipoaspiração na prática privada propiciam a sua formação. Ainda continua o estudo sobre o tema e o aparecimento de múltiplas técnicas indica que ainda não existe um procedimento de prevenção definitiva.
De acordo a revisão bibliográfica realizada, não foi descrito anteriormente um procedimento como o detalhado pelos autores neste manuscrito. Porém, o estudo perde nível significância estatística ao ser uma revisão retrospectiva de uma rotina de muitos anos da equipe cirúrgica e por não ter sido comparada com outra técnica de prevenção formação de seroma.
A realização da lavagem e desbridamento mecânico da parede abdominal e da superfície posterior do retalho dermoadiposo com compressas é uma tática que consegue evidenciar os pontos mais fracos dos vasos sanguíneos e eliminar o tecido gorduroso superficial lesado pelo trauma mecânico e térmico do descolamento. Como resultado, consegue-se uma hemostasia ainda mais efetiva e um tecido mais viável e livre de excedentes que possam gerar acúmulo de líquidos ou secreções.
Os autores apresentam uma tática simples e de fácil reprodução que pode diminuir a incidência de seroma após uma abdominoplastia.
COLABORAÇÕES
ES Aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos.
RFMR Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
PZ Realização das operações e/ou experimentos.
JM Análise e/ou interpretação dos dados; concepção e desenho do estudo; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
COU Aprovação final do manuscrito.
REFERÊNCIAS
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1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
2. Hospital Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Clínica Essendi, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
4. Pontifícia Universidade Católica, Porto Alegre, RS, Brasil
5. Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
6. Instituto Materno-Infantil Perinatal, Recife, PE, Brasil
Instituição: Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Autor correspondente:
Renato Franz Matta Ramos
Avenida Ipiranga, 630 - Menino Deus
Porto Alegre, RS, Brasil CEP 90160-090
E-mail: renatomatta82@hotmail.com
Artigo submetido: 29/1/2016.
Artigo aceito: 30/10/2016.
Conflitos de interesse: não há.
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