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Artigo Especial - Ano 2016 - Volume 31 - Número 3

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2016RBCP0072

RESUMO

INTRODUÇÃO: Analisar dados da internet relacionados a mortes por embolia gordurosa, inicio da doença, e outras informações podem determinar a realidade atual no Brasil relacionada à incidência da síndrome de embolia gordurosa e qualquer repercussão na mídia, e também revisar as metodologias de prevenção e quais são os melhores métodos disponíveis para tratar a doença.
MÉTODOS: Uma pesquisa no google foi conduzida de Janeiro de 2000 a Janeiro de 2014 utilizando os descritores "cirurgia plástica" e "morte". Foram incluídos e revisados artigos contendo as palavras "embolia", "embolia gordurosa" e "complicações em (ou de) cirurgia plástica".
RESULTADOS: Incluiu-se 235 matérias novas relevantes ao longo dos 14 anos. Houve 45 casos de óbito relacionados com cirurgia plástica que ofereceu poucos dados para individualização. Desses pacientes, 44 eram mulheres. As causas possíveis mencionadas foram embolia pulmonar (cinco casos), perfuração das vísceras (cinco casos), hipertermia maligna (três casos), anestesia (dois casos), choque anafilático (dois casos), embolia gordurosa (um caso confirmado), e "outros" (cinco casos).
CONCLUSÃO: Diretrizes de prevenção para embolia gordurosa em cirurgia plástica são requeridas, porém, há também necessidade de mais estudos baseados em evidência para entender mais claramente quais são os melhores métodos.

Palavras-chave: Anafilaxia; Embolia gordurosa; Hipertermia maligna; Embolia pulmonar; Cirurgia plástica/mortalidade; Visceras.

ABSTRACT

INTRODUCTION: To analyze data from the internet on deaths from fat embolism, time of onset, and other information that could determine current reality in Brazil regarding fat embolism syndrome incidence and any ,media repercussions, and also to review methods of prevention and what are the best methods available to treat this disease.
METHODS: A Google search was conducted from January 2000 to January 2014 using the keywords "plastic surgery" and "death." We included and reviewed articles containing the words "embolism", "fat embolism" and "complications in (or of) plastic surgery".
RESULTS: We included 235 relevant news stories over the 14 included years. There were 45 cases of death related with plastic surgery that offered few data for individualization. Of these patients, 44 were women. Possible causes mentioned were pulmonary embolism (five cases), perforation of viscera (four cases), malignant hyperthermia (three cases), anesthesia (two cases), anaphylactic shock (two cases), fat embolism (one confirmed case), and "other" (five cases).
CONCLUSION: Guidelines to prevent fat embolism in plastic surgery are needed, however, there is also the need of more evidence based studies to understand more clearly what methods are best.

Keywords: Anaphylaxis; Embolism fat; Malignant hyperthermia; Pulmonary embolism; Surgery plastic/mortality; Viscera.


INTRODUÇÃO

A palavra "embolia" é derivada do Grego com significado de "lançar algo". Trata-se de risco frequente no intraoperatório e pós-operatório. A embolia gordurosa ocorre devido a mecanismo de oclusão do lúmen vascular pela circulação de gotículas de gordura, principalmente como resultado de fraturas ortopédicas em ossos longos e secundário a politrauma para procedimentos estéticos envolvendo lipectomia e enxerto de gordura. Outros fatores de riscos associados são queimaduras, lesão de partes moles, sepse, infusão intravenosa de lipídios, pancreatite aguda, alcoolismo e terapia com corticosteroide1-3.

Os principais sintomas envolvem o sistema respiratório e o sistema nervoso central constituindo a tríade clássica: insuficiência respiratória progressiva, nível de consciência alterado e petéquia (12-72h após o evento inicial)2,3.

Há duas principais teorias que explicam a evolução patofisiológica dos sinais e sintomas da embolia gordurosa, porém elas não mudam o plano de tratamento: uma hipótese mecânica e uma bioquímica. A teoria mais aceita é a combinação dessas duas teorias, com fator mecânico responsável pela gênese da síndrome.

A hipótese mecânica assegura que a projeção intravascular das micro gotículas de gordura por meio da sinusóide venosa como resultado do aumento da pressão intramedular após fraturas e procedimentos estéticos. Ao atingir os pequenos vasos pulmonares, primeiramente, e vasos sistêmicos, como resultado do padrão do forame oval, microfistulas arteriovenosas pulmonares e deformidade de micro gotículas de gordura ao longo dos capilares pulmonares, obstrução vascular ocorre com início dos sintomas.

A hipótese bioquímica é baseada na ação de uma enzima chamada lipoproteína lipase, que degrada as micro gotículas de gordura em ácidos graxos livres, aumentando o conteúdo sérico de seus subprodutos tóxicos que causa lesão endotelial e pneumócitos tipo II (responsáveis pela produção surfactante). Há, também, um aumento no nível de mediadores químicos tais como fator ativador de plaquetas, fosfolipase A2, monofosfato cíclico de guanosina, serotonina, e oxido nítrico - entre outros - responsáveis pela evolução da apresentação clínica4,5.

A embolia gordurosa (EG) ocorre na maioria dos pacientes com fraturas de ossos longos e fraturas pélvicas. A incidência varia, dependendo nas séries, a partir 67-95% de pacientes com trauma1,2. Ainda, a síndrome de embolia gordurosa (SEG) ocorre em apenas 1-10% dos pacientes que exibem sinais e sintomas pulmonares, neurológicos, cardíacos, hematológicos, oculares e cutâneos2,3.

O primeiro caso de EG pós-traumático foi relatado por Zenker em 1862, porém somente em 1873 Bergmann realizou o primeiro diagnóstico clínico de EG seguido de fratura de quadril. Em 1970, Gurd caracterizou os achados clínicos e definiu a SEG2. Desde então, diversos estudos têm sido conduzido na área de ortopedia e cirurgia plástica para melhorar a definição e tratamento em casos de SEG.

O procedimento de enxerto de gordura é comumente utilizado após a lipectomia, tanto para objetivos estéticos como para reconstruções. Porém, poucos relatos existem na literatura sobre SEG. Durante a lipectomia e enxerto de gordura, há rupturas de veias e lesões a adipócitos, levando a micro fragmentos lipídicos que atingem a circulação venosa e, consequentemente, a EG que também pode afetar o sistema circulatório. Um estudo de lipectomia em modelo animal encontrou micropartículas circundantes de gordura e depósitos de lipídicos pulmonares em 100% da amostra1.

Por apresentar um quadro clinico extremamente grave, algumas estratégias de prevenção para SEG foram descritas. Em relação à cirurgia plástica, especialmente lipectomia , a assistência inicial deve ser prestada com seleção diligente do paciente para os procedimentos propostos. Redução do tempo cirúrgico reduz o risco de desenvolvimento de SEG, também como o risco de outros efeitos adversos, tais como tromboembolismo. O número é limitado de procedimentos em uma única área de lesão corporal menores aos vasos sanguíneos. As estratégias preventivas também incluem administração de fluidos intravenosos por até 24 horas após a cirurgia para manter volume sanguíneo adequado e prevenir hemoconcentração1,2.

Apesar da lipectomia ser largamente utilizada, poucos estudos na literatura sobre SEG seguiram seus procedimentos. Analisamos dados a partir de uma pesquisa na internet relacionada a mortes por EG, inicio da doença, e outras informações relevantes para determinar a atual realidade no Brasil em relação a incidência de SEG e qualquer repercussão na mídia.


MÉTODOS

Conduziu-se pesquisa no Google de Janeiro de 2000 a Janeiro de 2014 utilizando o descritores "cirurgia plástica" e "morte". Os artigos incluindo as palavras "embolia", "embolia gordurosa' e "complicações em (ou de) cirurgias plásticas" foram revisados. Incluiu-se somente manuscritos em língua Portuguesa e de publicações brasileiras. Todos os dados foram coletados de relatos para o público leigo, tais como cirurgias associadas e data das complicações.


RESULTADOS

A pesquisa resultou em 235 novas histórias relevantes ao longo dos 14 anos incluídos. Entre as novas histórias, houve 45 casos de óbito relacionado à cirurgia plástica, porém os dados foram mínimos para individualização. Dos pacientes, 44 eram mulheres. Óbitos ocorreram durante a cirurgia e até três meses após a cirurgia. As causas de morte relatadas variaram e foram imprecisas.

As possíveis causas mencionadas foram embolia pulmonar (cinco casos, perfuração de vísceras (quatro casos), hipertermia maligna (três casos), anestesia (dois casos), choque anafilático (dois casos), EG (um caso confirmado), e "outros" (cinco casos). O termo "embolia" foi utilizado genericamente em 24 casos.

Portanto, entre 24 casos de "embolia" que foram determinados como EG, a idade média dos pacientes foi de 38,1 anos e todos os indivíduos eram do sexo feminino. Os sintomas foram altamente variáveis, e as causas mais frequentes de óbito foram: dispneia, dor torácica, insuficiência respiratória, e parada cardíaca.

Em 13 pacientes (58,3%) os sintomas ocorreram durante a cirurgia. Dois pacientes morreram imediatamente ao pós-operatório, três no primeiro dia após a cirurgia. Um paciente desenvolveu condição letal no quinta do pós-operatório (após coma durante a cirurgia) e outro paciente no sétimo dia - com apresentação clínica de dispneia e tosse no primeiro dia após o procedimento (Tabela 1).




Entre os 24 casos de óbito, somente em dois casos (1 abdominoplastia e 1 implante mamária) não foi realizada lipectomia . Nos outros 24 casos, a lipectomia foi parte do procedimento: em quatro casos, somente lipectomia ; três casos de lipoescultura (lipoescultura seguida de lipo-injeção, e em 15 casos lipectomia combinada com outros procedimentos estéticos.

Observou-se pouca consistência de dados em relação aos casos (Tabela 2), a maioria deles não apresentou atualizações na mídia após as duas primeiras semanas do ocorrido.




DISCUSSÃO

Os pacientes com trauma ortopédico formaram a maioria dos casos de SEG, e estudos foram realizados nesta área. Pacientes pós-trauma ortopédico com ou sem fratura de ossos longos4 devem ser seguidos para diagnóstico precoce.

A lipectomia é o segundo procedimento mais comumente realizado por cirurgiões plásticos no Brasil e EUA, e atualmente, o número de procedimentos de lipoenxertia também está crescendo. A combinação de lipectomia e lipoenxertia aumenta a incidência de EG, e consequentemente, o risco de SEG3.

O inicio dos sintomas geralmente ocorre dentro de 12-72 horas do trauma5. Em nossa análise, aproximadamente 60% das embolias ocorreram durante a cirurgia. Logicamente há viés em relação à série de pacientes utilizada, já que muitos casos similares possivelmente não foram relatados na mídia, ou apresentaram diagnóstico confirmado.

Contudo, o diagnostico clínico é essencial (Quadro 1 e Tabela 3), não há exame padrão ouro para confirmação de SEG. Um terço dos pacientes apresentaram a tríade clínica: desconforto respiratório agudo, alterações neurológicas e petéquia4. SEG é, em geral, auto limitante3, e requer somente ventilação mecânica.






A taxa de mortalidade atual de SEG é 7-15%, e tende a diminuir com o aumento dos avanços tecnológicos na UTI2. É importante saber que a SEG ocorre em até 23% das fraturas femorais. Porém com frequência não é diagnosticada devido aos traumas associados (especialmente trauma torácico) que pode mascarar os sintomas respiratórios de SEG5.

Para evitar a SEG, a estabilização precoce e redução de fratura de ossos longos é essencial6. Além disso, o uso de terapia de oxigênio pré-hospitalização tem sido observada como efetiva na redução dos sintomas de SEG4. Um estudo experimental com ratos tem mostrado que a anestesia geral é superior à anestesia raquidiana (reduz a mortalidade na presença de SEG), possivelmente sugerindo que a anestesia geral deve ser utilizada em pacientes com maior risco de SEG7.

Em uma análise com 30 ratos que utilizou técnica de lipectomia super-wet, e em que os animais foram divididos em três grupos - somente um realizou-se com anestesia (controle), outro somente lipectomia, e em outro lipectomia e enxerto de gordura - observou-se 30% de maior incidência em depósitos de células adiposas em capilares pulmonares no grupo submetido a lipectomia do que no grupo controle, e 60% de maior incidência no grupo submetido ao enxerto de gordura. Apesar disso, não há informação de quanto significante é esse risco, e se esse risco ocorre somente em humanos submetidos a esse tipo de procedimento. O estudo mencionado não provou que a lipectomia pode causar embolia, ou mostrou que foi a embolia que causou ou não os problemas, mesmo quando associado com enxerto de gordura, onde a maioria dos casos de EG nos pulmões foram observados2.

Outro estudo, avaliou o efeito da EG em diversos órgãos tais como pulmão e fígado de 20 coelhos Nova Zelândia submetidos ao enxerto de gordura autólogo intramuscular na coxa direita seguida de lipectomia. O tecido do pulmão e fígado foi examinado após a eutanásia dos animais para identificar qualquer lesão anterior tardia secundária ao evento de EG nos tecidos. Apenas uma alteração foi observada nas amostras coloradas via macroscópica do tecido do fígado. Não houve sinais microscópicas consistentes com o efeito embólico. Não houve sintomas compatíveis com repercussões do processo embólico à microscopia4.

Em estudo retrospectivo com 14 anos de experiência em aplicação de gordura na região do glúteo com objetivo estéticos, em que houve variação na quantidade de gordura e região preenchida ao longo dos anos, concluiu-se que quando uma grande quantidade de gordura é injetada em área pequena com objetivo de obter melhores resultados, houve, com frequência, mais complicações. Duas pacientes (0,2%) tiveram SEG. Em ambos os casos, as quantidades de material aspirado e de gordura injetada foram muitos pequenas, porém ambos tiveram desidratação após a cirurgia8.

Casos similares foram descritos, em que a desidratação apresentou-se em SEG. A desidratação pode causar concentração sanguínea, incluindo concentração de gordura que não foi eliminada completamente do sistema circulatório seguido de lipectomia e/ou lipoenxertia. A ingestão significante de fluído é recomendada após a cirurgia. As complicações são menores se a gordura é distribuída em área mais extensa e em diferentes camadas, permitindo melhor revascularização3.

A mobilização extensiva da gordura durante a lipectomia pode causar lesões mecânicas aos adipócitos e vasos sanguíneos circundantes, permitindo os lipídios de atingir a corrente sanguínea, e há aumento de EG associada com lipoenxertia2.

Em estudo experimental comparando as técnicas de lipectomia, a técnica seca apresentou alto risco para embolia logo após a cirurgia. A opção de realizar aplicações de gordura utilizando técnicas cirúrgicas menos traumáticas (seguido de lipectomia wet ou tumescente, e com número reduzido dos locais submetidos a lipectomia) pode ser considerada uma medida preventiva contra eventos embólicos3.

Em relatos de casos de lipectomia seguida de SEG há descrições como: "a cirurgia ocorreu sem intercorrências, com 600ml de gordura removida. A duração da anestesia geral foi de duas horas, sem perda significante de sangue"4. Novamente, nota-se que mesmo sem estabelecer "fatores de risco", o risco existe. Quando combinado com outro procedimento, como evidenciado em nossa análise, o risco aumenta, com aumento do tempo cirúrgico, e com maior mobilização de fatores de complicação8-12.

Apesar de muitos profissionais afirmarem que a lipoenxertia intramuscular pode causar mais lesões aos vasos, portanto maior incidência de SEG, não foram encontrados estudos comparando a lipoenxertia subcutânea e a intramuscular, ou afirmando superioridade de uma técnica em relação a outra. Essa área requer mais estudos7-13.

Não há tratamento específico para SEG, mas há tratamentos de suporte, como: ventilação mecânica, suporte hemodinâmico, e o uso, controverso, de corticoides (metilprednisolona)3. O diagnóstico precoce, a recuperação cirúrgica e não cirúrgica de fratura, e o tratamento de suporte adequado são fatores essenciais para o manejo da SEG com baixas taxas de mortalidade10-14.

O uso de corticoides é descrito em artigos de ortopedia sobre fraturas de ossos longos como importante meio de profilaxia para EG15. Os corticoides aumentam a estabilidade da membrana celular/alveolar, reduzindo o processo inflamatório pulmonar, e oferece uma redução na taxa de EG de até 24%. Apesar da boa evidência e recomendações para o uso de corticoides, esses medicamentos continuam não sendo aceitos ou rotineiramente adotados nos serviços de ortopedia5-16.


CONCLUSÃO

Em resumo, as diretrizes para prevenção de embolia gordurosa em cirurgia plástica são:

- Técnica super-wet ou tumescente,

- Manutenção de hidratação adequada intra e pós-operatória,

- Redução do tempo cirúrgico,

- Evitar múltiplos procedimentos de uma única vez,

- Realizar lipectomia conservadora com menos áreas tratadas,

- Entender que a lipoenxertia aumenta o risco de SEG, e

- Fazer uso de corticóides anterior a lipoenxertia? Uma pergunta a ser considerada.


COLABORAÇÕES

RSF
Concepção e desenho do estudo.

RG Concepção e desenho do estudo.

MCCO Aprovação final do manuscrito.

IMJ Redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

IN Realização das operações e/ou experimentos.

PB Realização das operações e/ou experimentos.

PB Realização das operações e/ou experimentos.

MACL Realização das operações e/ou experimentos.

WMI Realização das operações e/ou experimentos.


REFERÊNCIAS

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1. Hospital das Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
2. Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
3. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
4. Hospital Erasto Gaertner, Curitiba, PR, Brasil
5. Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, PR, Brasil

Instituição: Hospital das Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Autor correspondente:
Ivan Maluf Junior
Rua Silva Jardim, 2833
Curitiba, PR, Brasil. CEP 80240-040
E-mail: ivanmalufjr@yahoo.com.br

Artigo submetido: 12/2/2015.
Artigo aceito: 10/4/2016.
Conflitos de interesse: não há.

 

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