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Case Reports - Year 2008 - Volume 23 - Issue 2

ABSTRACT

Lower eyelid reconstruction is a very important chapter in Plastic Surgery. With increasing numbers of patients suffering from skin pathologies on this area, mainly in neoplasm cases, it is fundamental to the plastic surgeon to have knowledge and domain of an increasing range of techniques, which can offer to the patient the recovery, with the necessary functionality good aesthetic result. In the present case, the authors show a technique - the front-temporal island flap - which is efficient on the lower eyelid reconstruction, in spite of being not very used, and is presenting an appropriate functional result with an acceptable preservation of the facial aesthetics.

Keywords: Carcinoma, basal cell/surgery. Eyelid diseases/surgery. Eyelid neoplasms/surgery. Surgical flaps/methods. Temporal arteries/surgery.

RESUMO

A reconstrução da pálpebra inferior é um capítulo importante da Cirurgia Plástica. Com o número crescente de pacientes acometidos por doenças na pele desta região, principalmente nos casos de neoplasias, é fundamental que o cirurgião plástico tenha conhecimento e domínio de um conjunto cada vez maior de técnicas que ofereçam ao paciente a reparação, com a funcionalidade necessária, sem afastar-se demais da estética desejada. No presente relato de caso, os autores demonstram uma técnica pouco utilizada - o retalho em ilha têmporo-frontal - eficiente na reconstrução da pálpebra inferior, apresentando resultado funcional adequado, com preservação aceitável da estética facial.

Palavras-chave: Carcinoma basocelular/cirurgia. Doenças palpebrais/cirurgia. Neoplasias palpebrais/cirurgia. Retalhos cirúrgicos/métodos. Artérias temporais/cirurgia.


INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, as neoplasias malignas da pele transformaram-se em uma verdadeira epidemia. No Brasil, já há alguns anos, a incidência do câncer de pele (não-melanoma) vem crescendo, e seus índices já ocupam o primeiro lugar nas estatísticas do Ministério da Saúde/Instituto do Câncer - INCA, superando os números do câncer de mama e de próstata1.

Sabendo ser a face o local mais frequentemente acometido pelos carcinomas basocelulares e carcinomas espinocelulares, o conhecimento e o domínio de uma variedade cada vez mais ampla de técnicas de reconstrução facial tornaram-se, além de necessários, verdadeiros fatores diferenciais dentro da Cirurgia Plástica atual.

No caso descrito a seguir, os autores mostram uma técnica alternativa secundária eficiente, com resultado funcional e estética aceitável2. Trata-se de um retalho axial ilhado, baseado no ramo anterior (ou frontal) da artéria temporal superficial e sustentado por um enxerto condromucoso responsável pela reconstrução do tarso e da conjuntiva.


RELATO DO CASO

Paciente de 72 anos, sexo masculino, caucasiano, com antecedente de retirada cirúrgica de carcinomas basocelulares esclerodermiformes em pálpebra inferior direita no ano de 2003. Na ocasião, a reconstrução foi realizada com retalho local de avanço - VY - da região malar direita (pedículo subcutâneo) associado a um retalho miocutâneo de pálpebra superior direita (pedículo lateral).

Após dois anos de seguimento pós-operatório, o paciente retornou queixando-se do surgimento de outra tumoração na mesma região, cuja biópsia revelou tratar-se de novo carcinoma basocelular (Figura 1). Considerando as cicatrizes presentes e os retalhos já utilizados, foi proposta a exérese ampla e a confecção de um retalho axial em ilha, tendo como área doadora a região frontal lateral direita e seu pedículo vascular baseado no ramo anterior (ou frontal) da artéria temporal superficial (Figura 2A). Para a reconstrução da mucosa conjuntival e do tarso, e para dar sustentação ao retalho, foi indicado um enxerto condromucoso oriundo do septo nasal.


Figura 1 - Fotografia de pré-operatório, detalhe da pálpebra inferior direita (localização da lesão)


Figura 2 - A. Retalho demarcado. B. Retalho acomodado com porção proximal decorticada para permitir a tunelização



Pela palpação da região temporal, foi realizado o mapeamento do ramo anterior (ou frontal) da artéria temporal superficial. O paciente, sob anestesia geral, foi submetido a exérese da lesão neoplásica, na qual foram retirados: pele e tecido subcutâneo da pálpebra inferior direita, tarso e região inferior da mucosa conjuntival do olho direito. As dimensões do retalho, suficientes para o fechamento da área cruenta, foram determinadas por manobras simples de medição e arco de rotação, utilizando uma gaze para simular o levantamento e transposição do retalho. O retalho foi, então, parcialmente decorticado para permitir sua tunelização (Figura 2B). Foi retirado um enxerto condromucoso do septo nasal e este foi fixado na região inferior do olho direito, promovendo a reconstrução conjuntival e tarsal. Foi confeccionado um túnel subcutâneo, pelo qual o retalho foi transposto para cobrir o defeito primário, tendo como sustentação o enxerto fixado previamente. O defeito secundário foi corrigido por meio de sutura simples dermoepidérmica (Figura 3). O estudo anatomopatológico da peça cirúrgica demonstrou margens livres de neoplasia.


Figura 3 - Fotografia de pós-operatório imediato, vista frontal, mostrando síntese completa dos defeitos



O paciente recebeu alta no segundo dia de pós-operatório. Em aproximadamente três semanas, o retalho mostrou-se completamente integrado, sem que apresentasse qualquer área de necrose. Após um ano de seguimento ambulatorial, o paciente encontra-se assintomático e satisfeito com os resultados funcional e estético (Figura 4).


Figura 4 - Fotografia de pós-operatório de 8 meses, vista frontal, mostrando aspecto final do paciente



DISCUSSÃO

Diante do panorama de crescimento das doenças neoplásicas da pele, de sua incidência em pacientes cada vez mais jovens e de seu caráter sincrônico e metacrônico, há uma exigência cada vez maior da capacidade dos profissionais em Cirurgia Plástica no sentido de propor soluções de reconstrução com técnicas que gerem bons resultados funcionais aliados a um compromisso estético. Neste contexto, a face, local de concentração de estruturas nobres, é a área que gera maior desafio para que se adote uma conduta adequada diante das afecções tumorais, principalmente nos casos em que são exigidas ressecções grandes e/ou repetidas. O relato do caso mostra que a utilização do retalho em ilha baseado no ramo anterior da artéria temporal superficial é um método seguro para ser aplicado na reconstrução da pálpebra inferior e é especialmente indicado em casos complexos - lesões grandes e/ou recidivadas -, nos quais os retalhos locais já tenham sido utilizados3. A técnica descrita mostrou-se capaz de solucionar um problema particularmente difícil, atingindo a meta de resultado funcional necessário, sem relegar a segundo plano a desejável preservação estética, dentro dos limites possíveis.


CONCLUSÕES

O conhecimento da anatomia topográfica4, em especial da face, permite um acréscimo significativo das opções técnicas de reconstrução. O domínio de procedimentos mais elaborados do que os usualmente utilizados é a fonte de respostas aos mais complexos e desafiadores casos nos quais o cirurgião plástico encontra-se diante de um paciente que necessita de grandes e/ou repetidas ressecções de lesões malignas da pele. O retalho em ilha com pedículo no ramo anterior da artéria temporal superficial é uma técnica segura e eficiente na reconstrução da pálpebra inferior, trazendo bons resultados funcionais e estéticos.


REFERÊNCIAS

1. Instituto Nacional do Câncer (Brasil). Estimativa 2006: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro:INCA; 2005.

2. Leffell DJ. Transposition flaps. In: Baker SR, Swanson NA, eds. Local flaps in facial reconstruction. St. Louis:Mosby; 1995. p.109.

3. Härmä M, Asko-Seljavaara S. Temporal artery island flap in reconstruction of the eyelid. Scan J Plast Reconstr Hand Surg. 1995;29(3):239-44.

4. Stock AL, Collins HP, Davidson TM. Anatomy of the superficial temporal artery. Head Neck Surg. 1980;2(6):466-9.














1. Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Base da FAMERP.
2. Cirurgião Plástico. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).
3. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Base da FAMERP. Professor Doutor em Cirurgia Plástica pela UNIFESP. Membro Titular da SBCP.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São José do Rio Preto, SP.

Correspondência para:
Antônio Roberto Bozola
Clínica Imagem de Cirurgia Plástica
Av. José Munia, 7075
São José do Rio Preto - SP. CEP 15085-350
Telefax: (0xx17) 3227-9200
E-mail: bozola.imagem@riopreto.com.br

Artigo recebido: 10/07/2007
Artigo aceito: 12/03/2008

 

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