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Artigo Original - Ano 2015 - Volume 30 - Número 3

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2015RBCP0173

RESUMO

INTRODUÇÃO: Vários cirurgiões têm suas próprias fórmulas ou protocolos para selecionar os volumes e formato de implantes mamários. Para determinar a escolha do formato, medimos as distâncias entre a borda superior da mama e a papila (A) e entre a papila e sulco submamário (B). Baseados nestas medidas, propomos um algoritmo para selecionar próteses redondas ou anatômicas.
MÉTODOS: As avaliações pré-operatórias foram realizadas com a paciente em posição ortostática considerando-se as medidas: 1) da fúrcula esternal à papila, para avaliar a necessidade de retirada de pele supra-areolar; 2) da base da mama, para avaliar o volume do implante; 3) das distâncias A e B, para avaliar a forma do implante. Este algoritmo foi aplicado a 59 pacientes submetidas à mamoplastia de aumento.
RESULTADOS: Utilizamos implantes redondos em 27 pacientes; nove tinham distância a = b, e 18 B > A. Empregamos implantes anatômicos em 32 pacientes. Os volumes dos implantes redondos variaram entre 195 cc e 425 cc, enquanto os implantes anatômicos ficaram entre 185 cc e 315 cc. Com relação às medidas pós-operatórias das pacientes que utilizaram implantes redondos, 26 (96,3%) mantiveram a proporção desejada com B > A ou A = B. Entre as pacientes com implantes anatômicos, as medidas de 25 delas (78,1%) mostraram alteração das proporções, de A > B para A = B ou B > A.
CONCLUSÕES: Quando a distância A é igual ou menor que a distância B, recomendamos implantes redondos. Quando B < A, recomendamos implantes anatômicos.

Palavras-chave: Mamoplastia; Implantes de mama; Implantes mamários/tendências; Algoritmos.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Several surgeons have their own formulas or protocols to select the volume and shape of breast implants. To determine the shape, we measured the distances between the upper edge of the breast and the papilla (A), and between the papilla and the inframammary fold (B). Based on these measurements, we propose an algorithm to select round or anatomical implants.
METHODS: Preoperative assessment was performed with the patients in the orthostatic position. The following distances were considered: 1) from the sternal notch to the papilla, to assess the need for supra-areolar skin excision; 2) breast base, to assess the volume of the implant; 3) distances A and B, to evaluate the shape of the implant. This algorithm was applied to 59 patients undergoing augmentation mammoplasty.
RESULTS: We used round implants in 27 patients; nine had a distance A = B, and 18 had B > A. We utilized anatomical implants in 32 patients. The volume of round implants ranged from 195 to 425 cc, whereas that of anatomical implants ranged from 185 and 315 cc. Regarding postoperative measurements of the patients who used round implants, 26 (96.3%) maintained the desired ratio with B > A or A = B. Among the patients with anatomical implants, 25 (78.1 %) showed proportional changes from A > B to A = B or B > A.
CONCLUSIONS: When the distance A is equal to or smaller than the distance B, we recommend round implants. When B < A, we recommend anatomical implants.

Keywords: Mammoplasty; Breast implants; Breast Implants/trends; Algorithms


INTRODUÇÃO

Na cirurgia da inclusão dos implantes mamários, uma das maiores dificuldades está em planejar o volume adequado à anatomia mamária, ao biotipo e aos desejos da paciente.

Tebbetts1 considera que existem mais de 50 fatores relacionados à paciente e ao cirurgião que interferem no resultado de uma mastoplastia de aumento.

Muitos cirurgiões têm suas "fórmulas" ou protocolos no que concerne à escolha do volume e do tipo de implante, à localização, à posição do sulco e à incisão, amplamente divulgadas na literatura médica e utilizadas na prática clínica1-5.

A disponibilização, pelos fabricantes, de implantes com várias formas e projeções, trouxe-nos mais opções, mas também fatores adicionais que devemos considerar no planejamento de uma mastoplastia de aumento6.


OBJETIVOS

Apresentar algoritmo que facilite a escolha entre próteses redondas ou anatômicas, no pré-operatório de mamoplastias de aumento.


MÉTODOS

Baseado na morfologia mamária de que o complexo aréolo-papilar está projetado numa posição voltada para cima e para fora, entendemos que a distância da borda superior da mama até o ponto central da papila (distância A), deva ser menor do que a distância da papila até o sulco inframamário (distância B) (Figuras 1 e 2).


Figura 1. Nas proporções ideais, a distância A deve ser menor que a B.


Figura 2. Limites das distâncias A e B.



Com leve pressão sobre as mamas, o cirurgião pode determinar seus limites superiores. Todas as medidas foram feitas com fita métrica e sem tração cutânea.

Os implantes de forma redonda causam maior projeção na porção central da mama, enquanto os implantes denominados anatômicos produzem maior projeção no polo inferior da mama. Baseados na forma pré-operatória da mama, propomos um algoritmo para a escolha dos implantes de forma redonda ou dos de projeção inferior (anatômicos), de acordo com a forma final que se deseja obter.

As avaliações pré-operatórias foram realizadas com a paciente em posição ortostática considerando-se as medidas: 1) da fúrcula esternal à papila, para avaliar a necessidade de retirada de pele supra areolar; 2) da base da mama, para avaliar o volume do implante; 3) das distâncias A e B, para avaliar a forma do implante e o desejo da paciente em relação a forma e ao volume do implante. Estes dados, naturalmente, foram estudados com as pacientes para se adequarem às suas expectativas.

Quando a distância "A" for menor ou igual à distância "B" (A < B), indicamos o implante de forma redonda (Figura 3A).


Figura 3A. Diagrama demonstrando que o implante redondo produz maior projeção no terço médio, atrás da aréola, mantendo as proporções entre A e B.



Quando a distância "A" for maior que a distância "B" (A > B), indicamos os implantes anatômicos, de maior projeção no polo inferior, com o objetivo de inverter esta proporção (Figura 3B).


Figura 3B. Diagrama demonstrando que o implante anatômico produz maior projeção no terço inferior, revertendo as proporções entre A e B.



Apresentamos o estudo prospectivo de 59 pacientes, com idade variando de 18 a 48 anos, que foram submetidas a este algoritmo no período de julho de 2010 a dezembro de 2014, com o objetivo de firmar um critério de indicação na escolha da forma redonda ou anatômica do implante mamário. As pacientes faziam parte da clínica privada do autor principal. Todos os princípios da Declaração de Helsinki foram seguidos e o estudo aprovado pelo Comitê de Ética responsável (12/2009).

Foram excluídas as pacientes já submetidas à inclusão prévia de implante (troca de implante) e que necessitassem de retirada de pele (mastopexia).

O plano de inclusão foi sempre subfascial e todos os implantes tinham revestimento de poliuretano (Silimed®).


RESULTADOS

Indicamos o implante redondo em 27 pacientes. Nove tiveram medidas A igual a B e 18 tiveram medidas B maior que A (Figuras 4 e 5).


Figura 4A. Pré-operatório.


Figura 4B. Pós-operatório aos 8 meses de acompanhamento. Exemplo de indicação para implante redondo (225 cc).


Figura 4C. Medidas de pré-operatório: segmento A = B.


Figura 4D. Medidas de pós-operatório: segmento B > A. Proporções anatômicas adequadas.


Figura 5A. Pré-operatório.


Figura 5B. Pós-operatório. Implante redondo (255 cc).


Figura 5C. Pré-operatório.


Figura 5D. Pós-operatório. Implante redondo (255 cc).



Indicamos o implante de perfil anatômico em 32 pacientes com medidas A maior que B (Figuras 6 e 7).


Figura 6A. Pré-operatório.


Figura 6B. Pós-operatório.


Figura 6C. Pré-operatório.


Figura 6D. Pós-operatório aos 9 meses de acompanhamento. Recomendação de implante anatômico (245 cc) por ter segmento A >B. Importante hipotrofia do segmento inferior. Pós-operatório com reversão das medidas e proporções anatômicas adequadas.


Figura 7A. Pré-operatório.


Figura 7B. Pós-operatório.


Figura 7C. Pré-operatório.


Figura 7D. Pós-operatório. Implante anatômico 230 cc.



As avaliações pós-operatórias foram realizadas a partir do terceiro mês, em posição ortostática.

Das 59 pacientes avaliadas, não houve nenhuma complicação que interferisse na avaliação das medidas.

O volume dos implantes redondos variou entre 195 cc e 425 cc e os de projeção inferior entre 185 cc e 315 cc.

Em cinco pacientes submetidas a implantes de projeção inferior foram usados volumes diferentes para correção de assimetrias.

Em relação às medidas das mamas submetidas à inclusão do implante redondo, 26 pacientes (96,3%) mantiveram a proporção desejada de B > A ou A = B. Uma paciente (3,7%) não apresentou no pós-operatório medida desejada (Tabela 1).




Nas mamas submetidas à inclusão do implante de projeção inferior (anatômico), 25 pacientes (78,1%) tiveram as medidas alteradas, de A > B para A = B ou B > A.

Duas pacientes (6,2%) obtiveram a inversão das medidas unilateralmente, e cinco (15,6%) não obtiveram a inversão das medidas (Tabela 2). Destas pacientes, duas foram submetidas à nova cirurgia para retirada de pele supra-areolar, alcançando as medidas desejadas.




DISCUSSÃO

A procura de forma e volume ideais dos implantes mamários estimula a confecção de fórmulas, protocolos e medidas, no sentido de se escolher o melhor para cada situação.

Bozola et al.7 apresentam trabalho e concluem que a forma ideal de uma prótese mamária deve conter a proporção Phi e que esta forma de prótese é capaz de corrigir os casos de hipomastia, incluindo reconstruções, permitindo bons resultados estéticos. Contudo, apresentam fórmula de complexa aplicação.

Tebbetts1 descreve mais de 50 fatores relacionados à paciente e ao cirurgião que podem influenciar nos resultados.

Os critérios de escolha de volume, plano de inclusão e local da incisão são baseados em conceitos pré-estabelecidos, na experiência do cirurgião e no desejo da paciente.

Tebbetts & Adams2 propõem protocolo com apenas cinco tópicos para avaliação do tecido necessário para cobertura, volume, plano de inclusão, via de acesso e posição do sulco, considerando os implantes disponíveis nos catálogos dos fabricantes.

Tepper et al.8 analisaram imagens em 3D de pacientes que colocaram implantes redondos salinos e de silicone, por incisão periareolar, analisando as mudanças que ocorrem na morfologia da mama após mastoplastia de aumento. Avaliaram a distribuição volumétrica da mama nos polos superior e inferior e calcularam a influência do volume e da forma do implante em relação a estes polos. Não houve diferença na distribuição volumétrica após a colocação de implante redondo, permanecendo a mesma proporção de tecido nos polos superior e inferior no pré e pósoperatório. Este estudo nos mostra que, quando desejarmos maior projeção no polo inferior da mama, devemos optar por implantes que tenham maior volume e projeção na sua porção inferior. Observaram, também, perda de 20% na projeção anteroposterior das mamas submetidas a implante redondo por incisão periareolar, em relação às medidas referidas no código do implante. Esta observação sugere que a cicatriz periareolar pode restringir a projeção do implante, enquanto a incisão no sulco submamário não teria este inconveniente, facilitando o alongamento da distância papila-sulco e a obtenção da proporção desejada, do polo inferior (B) maior do que o polo superior (A).

Entendemos que vários fatores interferem no resultado das mastoplastias de aumento: aspectos anatômicos, conceitos e táticas empregadas pelo cirurgião e o desejo da paciente. Alguns destes têm sido apresentados em publicações recentes9-13.

Camarena & Brambila14 sugerem usar implantes anatômicos nas diferentes alturas e larguras do tórax, assimetrias, pequenos volumes mamários e significante déficit no polo inferior da mama. Recomendam o uso de implantes redondos nos casos de volume deficiente no polo superior, pseudoptoses e pequenas assimetrias.

Hedén15 utiliza forma matemática para calcular as dimensões do implante.

Observamos em sete pacientes de nossa casuística que a colocação de implante de projeção inferior não proporcionou as medidas finais desejadas. Isto foi atribuído ao início da curva de aprendizado ou à longa distância entre a fúrcula esternal e a papila, não corrigida adequadamente pela retirada de pele supra-areolar.

No caso da mama submetida a implante redondo, a obtenção das medidas adequadas fica mais fácil, devido ao implante apenas projetar o volume na parte central, mantendo, com isso, as proporções da mama.

No caso em que não se alcançou a proporção desejada, atribuímos ao posicionamento mais alto do implante. A paciente, porém, não se queixava do resultado, sendo, portanto, uma observação do autor.

Nas assimetrias do polo inferior foram utilizados implantes diferentes, escolhidos conforme tabela disponível pelo fabricante.

Stevens et al.6 apresentaram estudo com 708 implantes texturizados (Silimed®) e relatam: "Os implantes com forma estável de silicone gel mantêm a forma especialmente na posição vertical com menor incidência de dobras e baixo índice de contratura capsular, com vantagens sobre os implantes de quarta geração e sobre os implantes salinos".

O conteúdo de gel coesivo contribui para a manutenção do resultado e minimiza a possibilidade de extravasamento. A maior variedade de formas e volumes, além da opção entre diferentes projeções, larguras e alturas, refinam a escolha, porém exigem maior cuidado durante a avaliação pré-operatória.

Nas hipomastias acentuadas, devido à ausência de forma definida da mama, Indicamos os implantes de projeção inferior para definir ou direcionar uma forma com proporções adequadas à mama.

Com a aplicação do algoritmo apresentado, acreditamos ter maior probabilidade de se atingir um resultado com mamas de formato natural.


CONCLUSÕES

A escolha da forma dos implantes mamários foi determinada pela relação entre as medidas da borda superior da mama à papila (A) e da papila ao sulco mamário (B).

Quando a distância A for igual ou menor que B, indicamos o implante de projeção redonda e quando a distância B for menor que A indicamos o implante de projeção inferior.

Desta forma, atingimos as proporções desejadas nas mamoplastias de aumento.


REFERÊNCIAS

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3. Adams WP Jr. The process of breast augmentation: four sequential steps for optimizing outcomes for patients. Plast Reconstr Surg. 2008;122(6):1892-900. PMID: 19050543 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/PRS.0b013e31818d20ec

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Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Instituição: Hospital Universitário-Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Autor correspondente:
João Medeiros Tavares-Filho
Rua Buenos Aires, 255
Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil CEP 25610-141
E-mail: clinicajoaomedeiros@gmail.com

Artigo submetido: 07/04/2015.
Artigo aceito: 07/06/2015.

 

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