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Artigo de Revisão - Ano 2015 - Volume 30 - Número 2

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2015RBCP0157

RESUMO

A cirurgia de lipoaspiração é com alguma frequência relacionada a consequências dramáticas ou fatais, causando grande repercussão no meio médico e principalmente na mídia leiga. Esse fato não deve fazer com que o cirurgião plástico evite essa cirurgia, mas sim estimulá-lo a conhecer profundamente a fisiopatologia inerente ao procedimento, buscando meios embasados de realizá-lo da forma mais segura possível, reduzindo ao máximo os riscos de complicações, principalmente as mais graves. Esse artigo teve o objetivo de realizar uma revisão bibliográfica a respeito especificamente da embolia gordurosa causada pela lipoaspiração, relacionada inúmeras vezes a pós-operatórios dramáticos e fatais. Além disso, ressalta alguns cuidados preventivos para uma maior segurança com esse procedimento.

Palavras-chave: Cirurgia plástica; Lipoaspiração; Embolia gordurosa; Embolia pulmonar.

ABSTRACT

Liposuction surgery is often associated with severe or fatal consequences, causing great repercussions in the medical field, and especially in the lay media. This should not cause the plastic surgeon to avoid the procedure, but rather should promote deeper knowledge of the basic pathophysiology. All means to accomplish the surgery in the safest possible way should be utilized, to minimize the risk of complications, especially the most severe risks. This article reviews the literature on liposuction-induced fat embolism, which is often associated with severe complications in the postoperative period, and even fatal outcomes. In addition, this study highlights several preventive measures that can be adopted to ensure greater safety of this procedure.

Keywords: Plastic surgeon; Liposuction; Fat embolism; Pulmonary embolism.


INTRODUÇÃO

A lipoaspiração está entre as cirurgias plásticas mais realizadas em todo o mundo1. Principalmente nos últimos 30 anos, vem se tornando um procedimento cada vez mais seguro1-5, porém, não isento de sérios riscos de complicações4-7, incluindo óbitos algumas vezes mal esclarecidos, o que a torna ainda uma cirurgia temida por muitos pacientes.

As complicações mais comuns são menos mórbidas, como irregularidades, hematoma, seroma, edema, flacidez cutânea e hiperpigmentação, sem grandes repercussões4,8. Porém, existem complicações graves, menos frequentes, como infecção e fasceíte necrotizante, necrose de pele, perfuração da cavidade abdominal, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, toxicidade da lidocaína e epinefrina, choque hipovolêmico e embolia gordurosa2,4-7. As incidências de óbitos são variáveis nas publicações sobre o tema5,7,9-12, mas é consenso de que um único caso já se torna uma situação dramática por se tratar de cirurgia eletiva e estética, muitas vezes realizada ambulatorialmente.

Ao revisar a literatura sobre as complicações mais graves e preocupantes em lipoaspiração, nos deparamos com alguns estudos experimentais a respeito da embolização gordurosa com resultados intrigantes. Isso nos leva pelo menos a um questionamento de que talvez estejamos realizando rotineiramente um procedimento desconhecendo suas reais consequências.

O objetivo desse artigo foi realizar uma revisão bibliográfica a respeito do real comprometimento clínico e risco da embolia gordurosa após lipoaspiração, no intuito de ampliar a fundamentação para praticarmos essa cirurgia de forma segura, confiável, e termos subsídios para transmitir ainda maior segurança aos pacientes a serem operados.


LIPOASPIRAÇÃO RELACIONADA A ÓBITOS

Entre as principais causas de óbitos relacionados à lipoaspiração, estão a tromboembolia pulmonar, perfuração visceral, intoxicação por drogas anestésicas, falência cardíaca, infecção extensa, choque hemorrágico e embolia gordurosa pulmonar. Entre os fatores relacionados ao aumento do risco de complicações, estão infiltração excessiva de solução e anestésicos, grandes volumes de lipoaspirados, cirurgias combinadas, indicações inapropriadas e cirurgias realizadas em ambientes inadequados7,13.

Assim como as incidências de óbito são bastante variáveis na literatura, as frequências das causas relacionadas também o são, e a embolia gordurosa pulmonar é sempre citada6,8-12, apesar de não ser a mais frequente e não existirem muitos casos relatados. Em um amplo estudo realizado por Grazer & de Jong em 20009, por meio de pesquisa por censo, a taxa de mortalidade em lipoaspirações foi de 19,1/100.000, e as causas foram tromboembolismo pulmonar (23,1%), perfuração visceral (14,6%), toxicidade da anestesia/medicação (10%), embolia gordurosa (8,5%), falência cardíaca (5,4%), infecção extensa (5,4%) e choque hemorrágico (4,6%). Taxas de mortalidade semelhantes foram encontradas em um levantamento aleatório encomendado pelo Conselho Americano de Cirurgiões Plásticos (ABPS) em 1997 (20,6/100.000), e por Teimourian & Rogers14 no período de 1984 a 1987 (12,7/100.000). Tromboembolismo pulmonar continua a ser o maior responsável por óbitos relacionados à cirurgia de lipoaspiração (23,4 ± 2,6%)9, porém, Lehnhardt em 2008, na Alemanha7, mostrou em números absolutos 72 casos de complicações graves e 23 fatais, sendo as principais causas fasceíte necrotizante e sepse (27), levando a 14 óbitos (60,8% do total de óbitos). No entanto, a maioria dos cirurgiões envolvidos nas complicações relatadas eram não especialistas (76,3%), em ambientes inapropriados.


SÍNDROME DA EMBOLIA GORDUROSA (SEG)

A síndrome da embolia gordurosa (SEG) é mais frequente em fratura de ossos longos, manifestando-se como insuficiência respiratória grave e síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), tendo como outros critérios maiores alteração do sistema nervoso central e petéquias, e critérios menores taquicardia, febre, alterações retinianas, urinárias, queda do hematócrito, plaquetopenia, gordura positiva no escarro e aumento do VHS15.

A etiopatogenia da SEG tem duas etapas, a mecânica e a bioquímica, descritas a princípio após traumas de grande porte e procedimentos ortopédicos intramedulares16-19. Na primeira, microfragmentos lipídicos atingiriam a circulação com a ruptura de vênulas e danos aos adipócitos provocados pela lipoaspiração. Esses êmbolos gordurosos provocariam o bloqueio mecânico da luz vascular de capilares pulmonares e órgãos distantes. Na fase bioquímica, as gotículas de gordura, após atingirem os capilares pulmonares, seriam hidrolisadas por lipases produzidas pelos pneumócitos, originando ácidos graxos livres que são tóxicos às células alveolares e endoteliais. Assim, é iniciado um processo inflamatório, com hemorragia, edema e lesão intersticial e alveolar.

Quadro clínico

Clinicamente, a SEG após trauma é classificada como aguda fulminante, subaguda ou subclínica20. A primeira ocorre poucas horas após o trauma, com insuficiência respiratória, coma e falência múltipla de órgãos. A subaguda é a tríade clássica de insuficiência respiratória, alteração do sistema nervoso central e petéquias, e a subclínica tem sintomas frustros de dispneia discreta, taquicardia e sintomas neurológicos leves como sonolência ou irritabilidade. Ainda na fase diagnóstica da doença, a radiografia do tórax pode mostrar um infiltrado interstício-alveolar bilateral simétrico, e na tomografia computadorizada os achados podem ser áreas de consolidação, opacificação em "vidro fosco" e micronódulos21,22.

Tratamento

Não há tratamento específico para a SEG, sendo apenas tomadas medidas de suporte clínico, estabilização hemodinâmica e oxigenioterapia ou ventilação mecânica com recrutamento alveolar em casos mais graves18,21. Alguns estudos mostram algum benefício do uso profilático de corticoides em traumas com fratura de ossos longos23, não sendo padronizado ainda seu uso terapêutico, mas em alguns serviços já é feita a corticoterapia de rotina no intuito de diminuir a resposta inflamatória. O implante de filtro de veia cava tem sido citado como uma ferramenta em casos de grande risco em traumas graves13, mas ainda não há estudos suficientes sobre seu uso, e dificilmente isso se enquadraria na realidade de uma cirurgia de lipoaspiração para estética do contorno corporal.

Lipoaspiração e risco de embolia gordurosa

Existem alguns trabalhos na literatura que demonstram tentativas de se obter uma avaliação do risco real de embolia gordurosa como consequência da lipoaspiração. Alguns trabalhos in vivo analisaram os lipidogramas do sangue periférico de pacientes submetidos à cirurgia de lipoaspiração, evidenciando alterações em pós-operatório com efeito cumulativo nas primeiras horas e retornando aos valores normais algumas horas após o término da cirurgia24. Estudos experimentais em ratos e porcos mostram que os animais submetidos à lipoaspiração apresentaram disseminação sanguínea de partículas de gordura, com efeito cumulativo em relação ao tempo de cirurgia e quantidade de lipoaspirado, por meio da detecção microscópica de macromoléculas de gordura em sangue venoso central coletados em série, e histologia pulmonar com extenso depósito de gordura em todos os animais submetidos ao procedimento25-27. Diante destes dados de estudos experimentais, a prevenção de embolia gordurosa nas cirurgias de lipoaspiração deve ser ainda mais recomendada, evitando-se cirurgias demasiadamente longas e com grandes volumes de aspirado.

Com esses trabalhos, ainda não foi possível mensurar o risco real de embolia gordurosa, mas é impossível ignorar as evidências de que possivelmente todos pacientes submetidos à lipoaspiração apresentam certo grau de disseminação sanguínea e pulmonar de partículas de gordura, porém, não suficiente para causarem repercussão clínica. Pacientes, por vezes com um quadro subclínico, podem possivelmente ser subdiagnosticados. Assim, não se pode antever qual o verdadeiro comprometimento a médio e longo prazo que pacientes assintomáticos possam apresentar com o depósito pulmonar de gordura e seu processo inflamatório resultante.


CONCLUSÃO

A ocorrência de embolia gordurosa após a lipoaspiração pode ser mais significante do que se evidencia clinicamente, mas ainda não há estudos in vivo que quantifiquem esse risco real. O melhor tratamento para essa afecção é a prevenção. Cabe aos cirurgiões não negligenciarem essa possível complicação e tomar o máximo de precaução com relação aos maiores fatores de risco relacionados, como evitar grandes volumes de lipoaspirações, cirurgias prolongadas e cirurgias combinadas de longa duração. Além disso, é fundamental uma seleção adequada dos pacientes e realizar cirurgias em ambientes seguros e preparados para um suporte clínico apropriado em caso de intercorrências.


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1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
2. Divisão de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia e Anatomia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
3. Divisão de Cirurgia Plástica, Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Autor correspondente:
Jayme Adriano Farina Junior
Av. Bandeirantes, 3900, Monte Alegre
Ribeirão Preto, SP, Brasil CEP 14049-900
E-mail: jafarinajr@gmail.com

Artigo submetido: 10/12/2013.
Artigo aceito: 1/6/2014.

 

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