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Ideias e Inovações - Ano 2014 - Volume 29 - Número 3

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2014RBCP0078

RESUMO

INTRODUÇÃO: Tradicionamente, a fissura palatina é corrigida em duas camadas - uma camada mucosa nasal e camada mucoperiosteal oral. Este estudo avaliou os resultados do fechamento em camada única de fissura palatina comparado ao fechamento tradicional em camada dupla.
MÉTODOS: Tratase de revisão de pronturários de 101 casos de correção de fissura palatina realizados entre 1981 e 2012 em uma clínica assistencial/hospital terciário localizado no centro de Wisconsin. Os casos utilizaram fechamento em camada única e foram acompanhados em Clínica de Lábio Leporino por 12 meses. Foram incluidas fissura labial e palatina também como fissura palatina isolada.
RESULTADOS: Todos os casos apresentaram cicatrização satisfatória exceto dois casos que necessitaram de correção posterior de pequena fistula.
CONCLUSÃO: O fechamento em camada única de fissura palatina é tão efetivo quanto o fechamento tradicional em camada dupla, além disso apresenta mínimas complicações.

Palavras-chave: Fissura palatine; Craniofacila; Correção de Palato Duro; Fístula Oronasal.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Traditionally, cleft of the hard palate is repaired in two layers, with a nasal mucosal layer and an oral mucoperiosteal layer. The aim of this study was to evaluate the results of one layer closure of hard palate cleft compared to the traditional two layers closure.
METHODS: The charts of 101 consecutive cases of repair of hard palate cleft performed by the authors from 1981 to 2012 at a tertiary care clinic/hospital in central Wisconsin were reviewed. The cases utilized the single layer closure and were followed in the Cleft Palate Clinic on a yearly basis. Cases included unilateral and bilateral cleft lip and palate as well as isolated cleft palate.
RESULTS: All cases healed satisfactorily except for two cases that later required small fistulae repair.
CONCLUSION: Single layer closure of the hard palate cleft is as effective as traditional two-layer closure, with minimal complications.

Keywords: Cleft palate; Craniofacial; Hard palate repair; Oronasal fistula.


INTRODUÇÃO

O palato duro atua como um desmenbramento entre as cavidades orais e nasais, prevenindo regurgitação de fluídos na cavidade nasal e promovendo resonância da voz durante a fala. Tradicionamente, a fenda de palato duro é corrigida em camada dupla, com camada mucosa nasal e camada mucoperiosteal oral. Este artigo revisa 101 casos de fenda de palato duro relatado em estudos que utilizaram abordagem por meio de camada mucoperiosteal, como fechamento de camada única. Todos os procedimentos foram realizados no Marshfield Clinic/St. Joseph's Hospital, um centro assistencial terciário em Wisconsin. Os pacientes foram acompanhados em Clínica de Lábio Leporino por 12 meses. A equipe da clínica de lábio leporino inclui cirurgiões plásticos, cirúrgiões dentistas, um ortodontista, um fonoaudiólogo, um audiologista, pediatras, um genesticista, e um assistente social.


MÉTODOS

Nosso estudo foi aprovado pelo Comitê Institutcional de Ética da Marshfield Clinic. Foram revisados 101 casos. Desses, 50 fendas labiais e palatinas unilaterais, 25 fendas labiais e palatinas bilaterais e 26 fissuras palatinas isoladas. Os casos bilaterais apresentaram falhas maiores do que as fendas unilaterais. A média de falha na margem posterior do palato duro antes da correção foi de 1 a 1,5 cm medido com paquímetro (Tabela 1). Os casos excluídos do estudo foram fissuras submucosa, fenda labial com fissura alveolar única, e casos com deficiência cognitiva grave.




O protocolo seguido para correção das fissuras foram: correção labial aos 3-4 meses de idade, correção de palato mole aos 6-7 meses de idade, correção de palato duro aos 12-18 meses de idade. Seguido da correção do palato mole, a fenda de palato duro foi obturada com placa acrílica para prevenir regurgitação de alimento/fluído e continuação da fonoterapia. Durante o período de espera, antes da correção do palato duro, a falha palatina foi reduzida com o crescimento da criança, além disso maior tecido palatino tornou-se disponível possibilitando correção da fenda com tensão mínima. O método de correção do palato duro foi a técnica de retalho duplo como descrita por Bardach1 que consiste na elevação das camadas mucoperiosteais em ambos os lados também como retalhos axiais do pedículo baseado em veias palatinas maiores. As incisões laterais relaxantes foram realizadas a partir de tuberosidade maxilar ao final anterior da falha palatina. Os retalhos foram movidos em direção a linha média de cada lada e o fechamento realizado com fio de sutura Vicryl 4-0 após renovação das bordas das fendas com lamina cirúrgica nº 11. A alimentação via oral foi iniciada com líquido no dia da cirurgia, e um dia após a cirúrgia introduziu-se fórmula infantil. A criança permaneceu internada por 2 dias.

As áreas cruentas nas margens gengivais estavam reduzidas devido ao posicionamento de dois ou três suturas com fio de Vicryl 4-0. As falhas alveolares de menos de 5mm foram abertas à esquerda para serem corrigidas no momento do enxerto osséo. As Figuras 1-6 ilustram o pre-operatório dos casos de correção de fenda palatina unilateral com pacientes em idade de aproximadamente 2,5 anos de idade.


Figura 1. Imagem mostrando fenda labial e palatina unilateral: (A) pré-operatório aos 3 meses de idade, (B) pós-operatório aos 2,5 anos de idade.


Figura 2. Imagem mostrando fenda labial e palatina unilateral: (A) pré-operatório aos 3 meses de idade, (B) pós-operatório aos 2,5 anos de idade.


Figura 3. Imagem mostrando fenda labial e palatina unilateral: (A) pré-operatório aos 3 meses de idade, (B) pós-operatório aos 2,5 anos de idade.


Figura 4. Imagem mostrando fenda labial e palatina unilateral: (A) pré-operatório aos 3 meses de idade, (B) pós-operatório aos 2,5 anos de idade.


Figura 5. Imagem mostrando fenda labial e palatina unilateral: (A) pré-operatório aos 3 meses de idade, (B) fechamento de palato mole aos 6 meses de idade, (C) resultado final aos 2,5 anos de idade.


Figura 6. Imagem mostrando fenda labial e palatina unilateral: (A) pré-operatório aos 3 meses de idade, (B) pós-operatório aos 2,5 anos de idade.



RESULTADOS

Todos os casos apresentaram boa cicatrização, com exceção de dois pacientes que desevolveram pequenas fistulas no local da cirurgia; um no final anteior e outro caso de fenda labial e palatina unilateral e um caso de junção dos palatos duro e mole em caso de fenda labial e palatina bilateral. Houve correções posteriormente quando o tecido cicatricial já estava maleável.


DISCUSSÃO

Apesar da correção de fenda de palato duro ser tradicionalmente feita em duas camadas, os estudos de 101 casos analisados, relataram correção efetiva com a técnica de camada única utilizando retalho mucoperiosteal. Esse retalho é um retalho axial, bem vascularizado e com textura inflexível. A palatoplastia de dois estágios realizada com pouco atraso (i.e., correção entre a idade 12-12 meses de idade)2, quando a falha no palato duro torna-se reduzida, possibilita correção com tensão mínima. Mesmo as fissuras nas margens gengivais resultantes da liberação lateral podem ser reduzidas por meio do uso de fio de sutura Vicryl 4-0, portanto deixando área cruenta mínima. Os retalhos da mucosa única são elevados, e as plataformas palatinas não são completamente reveladas. Um palato duro intacto atua como ressonador da voz, evitando assim que a fístula do palato duro atue como suporte para fala.

A incidência de fístula foi pequena nos estudos analisados - menos de 2 casos entre 101 pacientes. A fístula tem sido definida como uma ruptura após a correção de fenda palatina.3 Pequenas aberturas (< 5mm) no final anterior não causam qualquer problema funcional e podem ser ignoradas, portanto, não produzindo qualquer cicatrização na área, situação que no futuro pode ser útil durante o enxerto ósseo. As causas comuns para aparecimento de fístula incluem falha ampla no palato4,5, tensão na linha de sutura6, infecção7, técnica utilizada e experiência do cirurgião7 e idade do paciente no momento da correção8. Os locais comuns de formação de fístula (em ordem de ocorrência) são (1) na junção do palato duro e mole, (2) na área do meio-palato, e (3) nas áreas anteriores ao palato pós-alveolar9. A recidivida da fístula é difícil de reparar devido a cicatriz, e a falha neste procedimento é bem comum, portanto, é muito importante que o procedimento seja realizado de forma a evitar, o quanto possível, a recorrência.

A verdadeira incidência da formação de fístula é difícil de avaliar com base na literatura devido a falta de clareza na definição de fístula. Alguns autores tem definido fístula como uma ruptura após a correção de fenda palatina, enquanto outros têm definido fístula como toda abertura palatina presente em áreas operadas e não operadas. A incidência da formação de fístula relatada na literatura varia de 0% a 37%10-22, sendo que em publicações recentes a taxa de recorrência está entre 25% a 40%9. A incidência observada em nossa revisão foi de 2%. Tal baixa incidência pode ser atribuída a (1) correção com tensão mínima; (2) retalhos bem vascularizados; e (3) e cirurgia realizada quando a falha palatina torna-se reduzida, entre 12-18 meses de idade.


CONCLUSÃO

A correção da fenda do palato duro apresentou sucesso e complicações mínimas por meio do fechamento com camada única. Nessa abordagem, o retalho mucoperiosteal é bem vascularizado. Deve-se atentar para a elevação cuidadosa do retalho e finalização da correção com tensão mínima. A escassez de mucosa nasal evita revelação completa das plataformas palatinas e não causa aumento da incidência para formação de fístulas.


REFERÊNCIAS

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1. Dr., Aposentado, Ex-Cirurgião Plástico, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin, EUA
2. Dr., Cirurgião Plástico, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin, EUA

Instituição: Estudo realizado na Marshifield Clinic, Marshfield, Wisconsin, EUA.

Autor correspondente:
Julio Hochberg
Plastic Surgery Department 3F, Marshfield Clinic
100 North Oak Av.
Marshfield, Wisconsin, USA 54449
E-mail: dr.hamburger@gmail.com

Artigo submetido: 30/09/2013.
Artigo aceito: 11/01/2014.

 

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