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Relato de Caso - Ano 2014 - Volume 29 - Número 2

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2014RBCP0035

RESUMO

INTRODUÇÃO: Feridas em pés são muito frequentes e requerem abordagem multidisciplinar para a sua prevenção, tratamento e reabilitação. Quando acometem o calcâneo, oferecem dificuldade ainda maior e podem apresentar complicação com a ocorrência de osteomielite. Debridamento de tecido desvitalizado e antibioticoterapia são etapas obrigatórias para o tratamento. Na reconstrução, retalhos locais ou livres são necessários. Porém, nem todos os pacientes, devido a condições sistêmicas ou de vascularização local, são candidatos a esse tipo de reconstrução e acabam sendo submetidos a amputações.
RELATO DE CASO: Os autores relatam dois casos nos quais foram utilizadas calcanectomias subtotais para o tratamento de feridas em calcâneo. Em ambos os casos, foram evitadas as amputações.

Palavras-chave: Calcâneo; Osteomielite; Úlcera por Pressão.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Feet wounds are very common and require multidisciplinary approach for prevention, treatment and rehabilitation. When involving the calcaneus, they offer even greater difficulty and may complicate with osteomyelitis. Debridement of devitalized tissue and antibiotics are important steps for treatment. For the reconstruction, local or free flaps are needed. However, not all patients, due to systemic conditions or local blood supply, are not candidates for this type of reconstruction and some times are submitted to amputations.
CASES REPORT: The authors report two cases in which subtotals calcanectomies were used for the treatment of wounds in the calcaneus. In both cases, amputations were avoided.

Keywords: Calcaneus; Osteomyelitis; Pressure Ulcer.


INTRODUÇÃO

Feridas em pés são muito frequentes e requerem abordagem multidisciplinar para a sua prevenção, tratamento e reabilitação1. A origem das úlceras é normalmente por pressão ou trauma, em pacientes que demonstram algum grau de diminuição de sensibilidade por diabetes, paraplegia, poliomielite, mielomeningocele, fratura ou artrite reumatoide2,3.

Quando acometem o calcâneo, as feridas oferecem dificuldade ainda maior e podem apresentar complicação com a ocorrência de osteomielite. Debridamento de tecido desvitalizado e antibioticoterapia são etapas obrigatórias para o tratamento. Na reconstrução, retalhos locais ou livres são necessários4,5. Porém, nem todos os pacientes, devido a condições sistêmicas ou de vascularização local, são candidatos a esse tipo de reconstrução e acabam sendo submetidos a amputações.

A calcanectomia total ou subtotal é um procedimento que pode ser usado como alternativa a amputações mais radicais2,6,7,8-11.


OBJETIVO

O objetivo do presente artigo é relatar dois casos nos quais foram utilizadas calcanectomias subtotais para o tratamento de feridas em calcâneo.


MÉTODOS

Caso 1


Paciente feminina, com diabetes tipo 2, de 77 anos, foi submetida a hemicolectomia por neoplasia maligna. No pós-operatório, apresentou complicações: deiscência da anastomose e choque séptico. Sofreu reabordagem abdominal e ficou internada em UTI por 23 dias. Durante a permanência na UTI, devido à instabilidade hemodinâmica e à dificuldade de mobilização, desenvolveu úlcera de pressão em calcâneo direito (Figura 1) com sinais radiológicos de osteomielite e ferida em dorso do pé. Foram tentados, diversas vezes, debridamentos e enxertias de pele parcial, com sucesso apenas na ferida dorsal. Como a próxima opção seria a amputação transtibial, optou-se por debridamento de tecido desvitalizado (Figura 2) e, para permitir o fechamento primário da ferida, calcanectomia parcial (Figura 3). Na cultura de material, após o debridamento, foram isolados Staphilococcus aureus e Pseudomonas aeruginosas.


Figura 1. Ferida crônica em calcâneo.


Figura 2. Aspecto da ferida após o desbridamento e calcanectomia


Figura 3. Pós-operatório imediato.



Caso 2

Paciente masculino, de 31 anos, com diabetes tipo 1, portador de retinopatia diabética (baixíssima acuidade visual bilateral), nefropatia diabética (realiza hemodiálise em regime domiciliar) e neuropatia periférica. Em fevereiro de 2010, sofreu queda de própria altura com trauma crânioencefálico grave; foi submetido a intubação orotraqueal no atendimento inicial e permaneceu internado em UTI. Durante a internação, desenvolveu úlcera de pressão em ambos os calcâneos. Apresentava febre sem nenhum foco identificável, com exceção de sinal radiológico de osteomielite em calcâneos. Foi submetido a debridamento de tecido desvitalizado e calcanectomia parcial para fechamento primário da ferida. Na cultura de material, após o debridamento, foram identificados Enterococcus faecium e Acinetobacter baumanii.


RESULTADOS

Caso 1


A paciente evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta no 37º dia após a cirurgia. Depois de cinco meses, deambula com auxílio de muleta (Figuras 4 e 5).


Figura 4. Pós-operatório tardio.


Figura 5. Paciente em posição ortostática.



Caso 2

Permaneceu internado até o 25º dia do pós-operatório com antibioticoterapia endovenosa, recebendo alta sem sinais de complicações. Durante o seu acompanhamento ambulatorial, apresentou mínima deiscência da ferida operatória, tratada com curativos. Atualmente, após dois meses da cirurgia, apresenta-se com a ferida cicatrizada e iniciando a reabilitação.


DISCUSSÃO

Ferimentos na face plantar do pé e calcâneos apresentam um desafio para o cirurgião plástico devido à pequena disponibilidade de tecido vizinho para reconstrução. Na presença de osteomielite, o tratamento fica ainda mais difícil, pois inclui, além do debridamento de tecido desvitalizado, cobertura com tecido vascularizado e necessidade de antibioticoterapia endovenosa por período prolongado.

Para a cobertura, após o debridamento, podem ser utilizados retalhos livres ou pediculados4,5. Porém, devido a comorbidades, condições clínicas do paciente ou condições locais de vascularização, o tratamento pode acabar sendo a amputação transtibial. A calcanectomia total ou subtotal pode ser utilizada como procedimento alternativo a amputações mais radicais2,6-11.

Nos casos apresentados, a via de acesso foi obtida após o debridamento da necrose de pele e subcutânea, porém outras incisões podem ser usadas para auxiliar a exposição do calcâneo12. O tecido ósseo acometido por osteomielite é, obviamente, debridado, mas, além disso, parte do calcâneo, ainda que não acometida pela doença, é retirada para permitir o fechamento primário da ferida.

A principal complicação local esperada é a deiscência da ferida operatória. Apesar do fechamento sem tensão, a região é pouco vascularizada e observamos essa complicação no Caso 2. Jeremy Cook e colaboradores13 analisaram uma série de 50 calcanectomias e encontraram uma taxa de cura da ferida de 71,4%, no primeiro ano. Vasculopatia e profundidade da úlcera foram os fatores que mais influenciaram no processo de cicatrização da ferida. Houve recorrência da lesão, após seu fechamento completo, em 40% dos casos e oito pacientes tiveram amputação transtibial no mesmo membro da calcanectomia. Portanto, o acompanhamento desses pacientes deve ser prolongado, mantendo-se os cuidados preventivos para evitar a formação de novas feridas.

Após a cirurgia, mesmo com a retirada de todo o osso acometido, recomenda-se antibioticoterapia endovenosa, baseada na cultura do osso4,5. Nos dois casos relatados neste trabalho, foram isoladas as bactérias e os pacientes permaneceram internados para a antibioticoterapia por aproximadamente um mês. A presença de bactérias nas lesões, como em todas as feridas abertas, é muito frequente. Crandall e colaboradores2, em sua série de 31 casos, encontraram as bactérias mais frequentes: Staphylococcus aureus e Proteus.

A seleção dos pacientes, provavelmente, interfere nos resultados. Smith e colaboradores6 utilizam, para a essa seleção, o índice tornozelo/braço, o nível de albumina e a contagem de linfócitos. Dessa maneira, pretendiam avaliar a vascularização do membro e o estado nutricional dos doentes. Os nossos pacientes foram submetidos a esse procedimento sem essa avaliação, pois o tratamento foi realizado como uma forma de preservação do membro. A falha na terapêutica levaria a uma amputação transtibial.

Uma preocupação importante é a reabilitação. Após uma amputação transtibial, o uso de próteses pode, na maioria das vezes, devolver ao paciente a mesma habilidade de andar que ele tinha previamente14. Smith e colaboradores6, em sua série de casos, após calcanectomia parcial, utilizaram uma órtese rígida de pé e tornozelo feita sob medida para seus pacientes, que mantiveram a habilidade de andar sem comprometimento funcional. Yildirim5, em contrapartida, em sua série de nove casos, utilizou retalhos neurocutâneos baseados distalmente e todos os pacientes retornaram ao estado pré-operatório, oito deles sem utilizar nenhum tipo de órtese. A paciente do Caso 1, deste trabalho, deambula com ajuda de muleta e o do Caso 2 iniciou a reabilitação há pouco tempo. Um maior tempo de seguimento também será necessário para observar alguma sequela funcional.


CONCLUSÃO

Os autores descrevem dois casos nos quais a calcanectomia subtotal foi utilizada com sucesso para o tratamento de feridas em calcâneo.


REFERÊNCIAS

1. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293(2):217-28.

2. Crandall RC, Wagner FW Jr. Partial and total calcanectomy: a review of thirty-one consecutive cases over a ten-year period. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(1):152-5.

3. Alcaraz P, Aubran C, Jaoua S, Roudier C, Mattei JP, Announ N, et al. Calcaneal osteomyelitis due to fistulization of an ulcerated rheumatoid nodule. Joint Bone Spine. 2006;73(1):102-4.

4. Anderson RB, Foster MD, Gould JS, Hanel DP. Free tissue transfer and calcanectomy as treatment of chronic osteomyelitis of the os calcis: a case report. Foot Ankle. 1990;11(3):168-71.

5. Yildirim S, Gideroglu K, Aköz T. The simple and effective choice for treatment of chronic calcaneal osteomyelitis: neurocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. 2003;111(2):753-60.

6. Smith DG, Stuck RM, Ketner L, Sage RM, Pinzur MS. Partial calcanectomy for the treatment of large ulcerations of the heel and calcaneal osteomyelitis. An amputation of the back of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(4):571-6.

7. Perez ML, Wagner SS, Yun J. Subtotal calcanectomy for chronic heel ulceration. J Foot Ankle Surg. 1994;33(6):572-9.

8. Isenberg JS, Costigan WM, Thordarson DB. Subtotal calcanectomy for osteomyelitis of the os calcis: a reasonable alternative to free tissue transfer. Ann Plast Surg. 1995;35(6):660-3.

9. Baumhauer JF, Fraga CJ, Gould JS, Johnson JE. Total calcanectomy for the treatment of chronic calcaneal osteomyelitis. Foot Ankle Int. 1998;19(12):849-55.

10. Bollinger M, Thordarson DB. Partial calcanectomy: an alternative to below knee amputation. Foot Ankle Int. 2002;23(10):927-32.

11. Randall DB, Phillips J, Ianiro G. Partial calcanectomy for the treatment of recalcitrant heel ulcerations. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(4):335-41.

12. Fisher TK, Armstrong DG. Partial calcanectomy in high-risk patients with diabetes: use and utility of a "hurricane" incisional approach. Eplasty. 2010;10:e17.

13. Cook J, Cook E, Landsman AS, Basile P, Dinh T, Lyons T, Rosenblum B, Giurini J. A retrospective assessment of partial calcanectomies and factors influencing postoperative course. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):248-55.

14. Pinzur MS, Gottschalk F, Smith D, Shanfield S, de Andrade R, Osterman H, et al. Functional outcome of below-knee amputation in peripheral vascular insufficiency. A multicenter review. Clin Orthop Relat Res. 1993;(286):247-9.










1 - Médico - Médico Residente. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2 - Médico Cirurgião Plástico - Médico Cirurgião Plástico. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
3 - Médico Cirurgião Plástico - Médico Preceptor da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
4 - Médico - Médico Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
5 - Médico Cirurgião Plástico - Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
6 - Médico Cirurgião Plástico - Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Autor correspondente:
Lincoln Saito Millan
Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade de São Paulo
Rua Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 8 andar, sala 8128
E-mail: lincolnsaito@gmail.com

Artigo submetido: 19/4/2011
Artigo aceito: 23/5/2011

 

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