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Artigo Original - Ano 2013 - Volume 28 - Número 3

RESUMO

INTRODUÇÃO: A maioria dos trabalhos atuais enfatiza a necessidade de tratamento cruento das fraturas extracapsulares do côndilo mandibular, quando estas apresentam grandes desvios ou estão associadas a outras fraturas mandibulares e/ou terço médio da face. Este artigo tem por objetivo descrever detalhes cirúrgicos e resultados pós-operatórios do uso do acesso retromandibular transparotídeo reduzido para o tratamento das fraturas extracapsulares do côndilo mandibular.
MÉTODO: Foram analisados 14 pacientes portadores de fraturas extracapsulares de côndilo mandibular, com indicação de tratamento cirúrgico, operados no período de março de 2011 a março de 2012.
RESULTADOS: Nesta série de pacientes, os resultados anatômicos e funcionais foram considerados satisfatórios e foi observado baixo índice de complicações.
CONCLUSÕES: O acesso retromandibular transparotídeo reduzido oferece vantagens e deve ser incluído como opção para o tratamento cruento das fraturas extracapsulares do côndilo mandibular.

Palavras-chave: Fraturas mandibulares. Mandíbula/cirurgia. Côndilo mandibular/cirurgia.

ABSTRACT

BACKGROUND: Most of the current research has highlighted the need for establishing a surgical procedure for the treatment of extracapsular condylar fractures of the mandible, in case with large deviations or when the fractures are associated with other mandibular and/or fractures of the middle third of the face. Here, we aimed to describe the surgical details and postoperative outcomes of the mini-retromandibular transparotid approach for the treatment of extracapsular condylar fractures of the mandible.
METHOD: An analysis was conducted among 14 patients with extracapsular condylar fractures of the mandible who presented indications for surgical treatment and underwent the surgery between March 2011 and March 2012.
RESULTS: In this case series, the anatomical and functional outcomes achieved were satisfactory and the rate of complications was low.
CONCLUSIONS: The mini-retromandibular transparotid approach offers advantages and should be included as an option for the surgical treatment of extracapsular condylar fractures of the mandible.

Keywords: Mandibular fractures. Mandible/surgery. Mandibular condyle/surgery.


INTRODUÇÃO

As fraturas do côndilo mandibular têm uma incidência que varia na literatura de 17,5% a 52%1. São consideradas as fraturas mandibulares com maiores controvérsias, tanto no que diz respeito ao seu diagnóstico quanto ao seu tratamento2. A maioria é causada por trauma direto, mas podem estar relacionadas à transmissão de forças em impactos adjacentes aos côndilos, podendo passar despercebidas e não ser diagnosticadas corretamente3.

Um número crescente de publicações tem demonstrado resultados ruins quando as fraturas extracapsulares são tratadas de forma conservadora, levando a maiores índices de distúrbios funcionais4. Com o aumento das indicações cirúrgicas para o manejo de tais fraturas, torna-se importante a discussão sobre as vantagens e desvantagens dos vários acessos cirúrgicos disponíveis. Vários acessos já foram descritos para o tratamento cruento das fraturas extracapsulares do côndilo mandibular: pré-auricular, submandibular, retromandibular e intraoral5. É importante lembrar que, para o tratamento cirúrgico, o acesso escolhido deve sempre possibilitar ao cirurgião adequada visibilização do foco da fratura, permitindo o restabelecimento anatomofuncional da mandíbula6.

Este artigo tem por objetivo descrever detalhes cirúrgicos e resultados pós-operatórios do uso do acesso retromandibular transparotídeo reduzido para o tratamento das fraturas extracapsulares do côndilo mandibular.


MÉTODO

Foram analisados 14 pacientes portadores de fraturas extracapsulares de côndilo mandibular, com indicação de tratamento cirúrgico, operados pelo mesmo cirurgião, no período de março de 2011 a março de 2012. Esses pacientes foram admitidos em um importante centro de trauma e foram atendidos inicialmente pelo cirurgião geral. Todos os pacientes passaram pelo exame clínico e posterior realização de radiografias e tomografias de face.

Indicação de Tratamento Cirúrgico

Apesar de não haver consenso na literatura mundial acerca das indicações para tratamento aberto das fraturas condilares4,7, foram estabelecidos alguns critérios para indicação de tratamento cruento das fraturas extracapsulares do côndilo mandibular, apresentados no Quadro 1.




Técnica Cirúrgica

Os pacientes foram operados sob anestesia geral, utilizando cânula nasotraqueal para intubação. Após o procedimento anestésico, procedeu-se à infiltração do acesso cirúrgico com solução anestésica de bupivacaína com vasoconstritor (1:200.000). Esse passo foi de suma importância, não somente para permitir menor sangramento à dissecção e melhor conforto ao paciente no pós-operatório, mas também serviu de guia para o correto posicionamento da incisão, pois com a ponta da agulha foi possível encontrar o foco da fratura (Figura 1).


Figura 1 - Anestesia local.



Após a marcação do local do acesso cirúrgico, procedeu-se à incisão de pele até o tecido celular subcutâneo (Figura 2). Em seguida, foi realizada divulsão dos tecidos (glândula parótida e músculo masseter) até a identificação do foco da fratura (Figuras 3 e 4). O afastamento foi feito com afastadores tipo Langenbeck, permitindo a visibilização do foco da fratura e da borda posterior do colo do côndilo mandibular, o que possibilitou a redução da fratura, conseguida pela perfeita congruência das reentrâncias e saliências dos segmentos ósseos fraturados.


Figura 2 - Incisão da pele.


Figura 3 - Divulsão através da glândula parótida e músculo masseter.


Figura 4 - Correto afastamento para visualização do foco da fratura.



A utilização de uma pinça de Backaus (Figura 5) tracionando o arco anterior da mandíbula, de forma a vencer a força com vetor superior resultado da ação dos músculos abdutores da mandíbula, auxilia no reposicionamento do segmento distal mandibular, facilitando, também, o reposicionamento do fragmento proximal (normalmente luxado pela ação do músculo pterigoide lateral).


Figura 5 - Tração do arco anterior. Em A, tração realizada com pinça de Backaus. Em B, esquema de como ocorre a movimentação da mandíbula.



Após obtenção da redução da fratura, procedeu-se à osteossíntese com miniplacas (sistema 2 mm). É importante mencionar a ordem para a colocação dos parafusos, primeiramente começando com o mais próximo ao foco da fratura localizado no segmento proximal, seguindo-se o mais próximo ao foco da fratura localizado no segmento distal, e após, o mais distante do foco da fratura do segmento proximal e, por último, o mais distante no segmento mais distal da fratura (Figura 6).


Figura 6 - Em A, correto posicionamento para iniciar a osteossíntese. Em B, ordem de colocação dos parafusos.



Após a constatação da perfeita redução e fixação da fratura, foi verificada a restauração da oclusão do paciente. Os pacientes não foram bloqueados, a menos que existisse fratura intracapsular contralateral ou outras fraturas do terço médio facial que indicassem sua realização. A incisão foi fechada em dois planos.

Após a recuperação anestésica, os pacientes permaneceram internados por 24 horas, sendo submetidos à realização de radiografias de controle para verificar e comprovar a redução da fratura. A profilaxia com antibiótico foi realizada somente na indução anestésica.

Os pacientes receberam alta com prescrição de medicamentos para alívio dos sintomas e orientação de dieta liquidificada por 40 dias. Os pacientes foram acompanhados semanalmente e, após 40 dias de dieta restrita, passaram progressivamente para dietas com maior consistência, até que conseguissem ingerir dieta normal irrestrita e não tivessem sintomas.


RESULTADOS

A média de idade dos pacientes foi de 35 anos. Apenas um paciente do sexo feminino foi operado, sendo os outros 13 casos eram do sexo masculino. Os pacientes não apresentavam comorbidades significativas, e apenas um paciente era usuário de anticonvulsivantes.

No pós-operatório, os pacientes apresentaram boa evolução e apenas 2 apresentaram drenagem purulenta na região das fraturas associadas, sendo tratados com antibioticoterapia ambulatorial, com perfeita resolução.

Os pacientes não apresentaram problemas de cicatrização da ferida cirúrgica para acesso às fraturas condilares. Apenas um paciente apresentou paresia do ramo bucal do nervo facial, tratada com fisioterapia, exibindo resolução completa após 2 meses.

As características dos pacientes que constituem esta casuística estão apresentadas na Tabela 1.




Não houve necessidade de reoperação em nenhum dos casos.

As Figuras 7 e 8 apresentam os casos de 2 pacientes que evoluíram com perfeita redução das fraturas. Na Figura 9, observa-se oclusão bastante próxima à oclusão prévia ao trauma. As cicatrizes ficaram pouco visíveis (Figura 10).


Figura 7 - Paciente J.R.J. Em A, tomografia computadorizada pré-operatória. Em B, radiografia pós-operatória.


Figura 8 - Paciente C.A.L. Em A, tomografia computadorizada pré-operatória. Em B, radiografia pós-operatória.


Figura 9 - Aspecto de 2 meses de pós-operatório, demonstrando o restabelecimento da oclusão.


Figura 10 - Aspecto de 4 meses de pós-operatório, revelando cicatriz pouco visível.



DISCUSSÃO

Existem dois tipos de fratura do côndilo mandibular: intracapsulares e extracapsulares8. Anatomicamente também são divididas em fraturas da cabeça condilar (intracapsular), fraturas do colo do côndilo (extracapsular) e fraturas subcondilares9, conforme esquema da Figura 11.


Figura 11 - Anatomia das fraturas do côndilo mandibular.


As fraturas do côndilo mandibular também podem ser classificadas quanto ao grau de desvio: não desviadas; com desvio, mas mantendo solução de continuidade óssea; e com luxação dos fragmentos ósseos (medial, lateral ou ausência do côndilo mandibular na cavidade glenoide)10. O deslocamento dos segmentos fraturados sofre influência de diversos fatores, como direção do impacto, magnitude do trauma, ponto exato de aplicação da força, além de fatores como condições dentárias do paciente e oclusão prévia ao trauma11. A presença de dentes molares em contato na oclusão neutra, durante o trauma, levará a uma fratura com pouco ou nenhum deslocamento. Em contrapartida, em caso de não haver contato dentário ou se o paciente estiver com a boca aberta, a transmissão de força normalmente leva a grandes deslocamentos dos segmentos fraturados12.

Ao diagnóstico, o principal parâmetro a ser analisado é a oclusão dentária. Entretanto, a avaliação objetiva dessa oclusão nem sempre apresenta correlação com o desconforto reclamado pelos pacientes13. A realização de tomografia de face, em cortes coronais e axiais, também é imprescindível, já que permite ao cirurgião o conhecimento da anatomia da fratura5.

A indicação para o tratamento cirúrgico apresenta bastante variação na literatura14. Durante muito tempo, o tratamento conservador foi considerado padrão, em decorrência das dificuldades técnicas para redução dos fragmentos fraturados, além da possibilidade de lesão nervosa dos ramos do nervo facial15. No acompanhamento desses pacientes, tratados conservadoramente, foi observado grande número de distúrbios funcionais e de crescimento facial9. Dessa forma, atualmente, o tratamento cirúrgico tem sua indicação em adultos, cujos exames de imagem demonstrem fraturas de côndilo com deslocamento e que apresentem repercussões clínicas. Além disso, há algumas outras indicações absolutas e relativas, que podem ser visualizadas no Quadro 1. O tratamento conservador permanece como melhor opção para pacientes com fraturas sem deslocamento, fraturas intracapsulares cominutivas e fraturas de côndilo em crianças com menos de 12 anos de idade16.

O melhor acesso cirúrgico deve ser o mais confortável possível para o cirurgião, deve ser versátil, permitir boa visibilização do foco da fratura, de rápida execução e com baixo índice de complicações17. Os acessos cirúrgicos para o tratamento das fraturas de côndilo podem ser divididos em intraoral e extraoral. O acesso intraoral, descrito em 1925, traz menor risco de lesões nervosas e ausência de cicatrizes visíveis. Entretanto, pode ser de difícil execução em casos de fraturas mais altas e com desvios mediais. Além disso, traz a necessidade do uso de endoscópio, com maior tempo cirúrgico em comparação a outros acessos18. Alguns autores reportam maior índice de complicações pós-operatórias relacionadas à redução endoscópica, tais como maior número de reduções incompletas das fraturas, maior índice de reabsorção condilar e maior número de distúrbios oclusais no pós-operatório19.

Com relação aos acessos extraorais, muitos já foram descritos: pré-auricular, submandibular e retromandibular. Todos esses acessos têm maior risco de lesão nervosa em comparação ao acesso intraoral e com consequente cicatriz cutânea visível20. O acesso pré-auricular, em especial, além de não permitir correto tratamento de fraturas subcondilares, traz maior risco de lesão dos ramos temporal e zigomático do nervo facial7. Além disso, está associado a maior risco de formação de hematomas, perdas sensitivas e cicatrizes hipertróficas21. Entretanto, esses acessos não são indicados para tratamento de todos os tipos de fraturas. O acesso pré-auricular é indicado para fraturas altas e os acessos submandibular e retromandibular clássicos não permitem adequada visibilização das fraturas mais altas17.

O acesso descrito e utilizado nos pacientes desta série difere da descrição clássica dos acessos submandibular e retromandibular5,17,22,23. Além do tamanho da incisão, que não ultrapassa 20 mm, a divulsão dos tecidos profundos com pinça hemostática, sem incisar, apenas dissecando de forma romba os tecidos, diminui consideravelmente a ocorrência de lesões nervosas e complicações parotídeas (fístulas e síndrome de Frey), trazendo menos morbidade ao paciente, sem, contudo, prejudicar o correto tratamento da fratura condilar. Além dos cuidados para a confecção do acesso cirúrgico, é importante frisar a observação da restauração anatômica da borda posterior do côndilo mandibular, o que se torna parâmetro importante na correta redução da fratura.


CONCLUSÕES

À luz dos últimos trabalhos publicados, tem-se cada vez mais clara a indicação de tratamento aberto e fixação rígida das fraturas extracapsulares do côndilo mandibular, que apresentem grandes desvios ou estejam associadas a outras fraturas mandibulares e/ou terço médio facial. As complicações decorrentes da escolha do acesso cirúrgico influem de forma significativa no resultado final, e podem causar desde lesões nervosas e/ou sensitivas e cicatrizes inestéticas até a redução ineficaz da fratura condilar. Dessa forma, o acesso retromandibular transparotídeo reduzido oferece vantagens e deve ser incluído como opção para o tratamento cruento das fraturas extracapsulares do côndilo mandibular.


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1. Professor adjunto I do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, cirurgiã plástica do Hospital Erasto Gaertner e cirurgiã craniomaxilofacial do Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, PR, Brasil
2. Cirurgião plástico e craniomaxilofacial, chefe do Serviço de Cirurgia da Face do Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, PR, Brasil
3. Cirurgião plástico e craniomaxilofacial, professor adjunto I e chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital das Clínicas da UFPR, Curitiba, PR, Brasil

Correspondência para:
Maria Cecília Closs Ono
Rua Rosa Kaint Nadolny, 190 - ap. 701 - Campo Comprido
Curitiba, PR, Brasil - CEP 81200-525
E-mail: mccono@gmail.com

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 5/7/2012
Artigo aceito: 7/10/2012

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia da Face do Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, PR, Brasil.
Trabalho apresentado como requisito parcial para prova de ascensão a membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

 

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