INTRODUÇÃO
Queda de cabelo, seja parcial ou completa, é causa de preocupação significativa para homens e mulheres, que a veem como um sinal inestético e visível de envelhecimento. As técnicas de transplante capilar melhoram à medida que a demanda pela restauração capilar cresce significativamente.
EVOLUÇÃO DA TÉCNICA
Relatos do transplante capilar moderno podem ser rastreados desde a década de 1940. Orentreich1, em 1959, introduziu o uso de enxerto por punch e o conceito de dominância da área doadora, no qual as unidades de folículos pilosos preservam suas próprias características hereditárias após o transplante, permitindo o crescimento capilar em seu sítio receptor. Os retalhos têmporo-parieto-occipital também são utilizados para melhorar a aparência estética do cabelo transplantado e foram introduzidos por Juri2, com subsequentes aprimoramentos propostos por Chajchir & Benzaquen3 e Uebel4.
Nordström5 e Marritt6 introduziram o conceito de microenxerto para camuflar o inconveniente das sequelas de queimaduras e cicatrizes pós-traumáticas. Outros avanços e refinamentos culminaram na introdução das megassessões de microenxertos e minienxertos, em 1986, por Uebel4,7-14. As megassessões de microenxertos e minienxertos se tornaram mundialmente aceitas como um procedimento simples e seguro, que recria o aspecto randomizado natural das linhas do cabelo.
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
A calvície masculina é associada ao envelhecimento e torna-se mais evidente após os 30 anos de idade. Existem 3 fatores principais ligados à calvície: hereditariedade, hormônios androgênicos e envelhecimento. A calvície feminina ocorre durante a menopausa, mas a alopecia feminina andro-genética pode ocorrer em idade mais precoce.
A seleção cuidadosa do paciente e seu adequado esclarecimento quanto ao procedimento são cruciais. Os pacientes devem ter expectativas realistas e entender que esse é um método de redistribuição do cabelo disponível. Assim, o sucesso do procedimento depende da densidade e da qualidade do cabelo a ser transplantado. Se os pacientes apresentam calvície de natureza progressiva, necessitarão de um segundo procedimento de reimplante para manutenção da densidade capilar. O paciente do sexo masculino almeja reverter a queda de cabelo. Em mulheres, o transplante capilar é indicado para calvície androgenética, reconstrução de costeletas após lifting facial e melhora dos recessos temporais.
A cirurgia não é recomendada em pacientes diabéticos ou com distúrbios de coagulação, com protrombina abaixo de 75%.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E CARACTERÍSTICAS DO CABELO
Habitualmente são realizados anamnese completa e exames laboratoriais pré-procedimento.
Griffin15 estabeleceu 4 características do cabelo:
cor - preto, castanho, ruivo, loiro e cinza;textura - grosso, médio e fino;contraste cabelo-escalpo - máximo, médio e mínimo;grau de curvatura - crespo, encaracolado e liso.
Norwood16 acrescentou 2 fatores: densidade e tamanho da área doadora. Uebel17 adicionou 2 outros tipos de cabelo: branco e ondulado. A densidade é um fator importante. Pacientes mais jovens têm cabelo mais denso. Cabelos espessos geralmente recobrem mais eficientemente que os finos, mas os fios de cabelos espessos tendem a ser mais visíveis. Fios finos resultam em melhor linha do cabelo e os resultados estéticos são melhores quando comparados aos do cabelo espesso, mas frequentemente requerem procedimentos adicionais, pois a densidade do cabelo é menor. Cabelos ondulados e crespos resultam em melhor cobertura da área calva. Uma superfície oleosa transplantada com cabelos pretos apresenta grande contraste, resultando em aparência artificial. É recomendada uma distribuição randomizada dos implantes. Cabelos crespos e encaracolados cobrem e protegem o escalpo melhor que outros tipos de cabelo, resultando em densidade e resultados estéticos superiores. Cabelos ondulados permitem que o paciente use penteados variados e tenha uma densidade boa e natural. O resultado estético do cabelo liso é bom, mas geralmente requer 2 procedimentos.
O contraste dos cabelos castanho e cinza contra o escalpo é menor que o do cabelo preto, e o resultado é mais natural. O cabelo ruivo mantém sua cor ou clareia com a idade, propiciando ao paciente uma aparência mais jovem. Os melhores resultados são observados com cabelos loiros, pois geralmente são finos e resultam em mínimo contraste com o escalpo. Na maioria dos pacientes, 2 ou 3 procedimentos devem ser realizados para atingir boa densidade. É difícil trabalhar com a raiz do cabelo branco, pois é quase imperceptível durante o preparo; entretanto, o resultado estético é muito satisfatório.
DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA E DESENHO DA LINHA DO CABELO
As fotografias são muito importantes para avaliação da nova linha do cabelo, área da calvície e resultados pós-operatórios. As imagens são tomadas com o paciente sentado e a cabeça posicionada a um ângulo de 45 graus. As fotografias são realizadas com visão frontal, lados direito e esquerdo, na área da coroa e em close, se necessário.
Fotografias pós-operatórias são tiradas aos 8 meses a 12 meses após o procedimento, nos homens, e após 12 meses a 15 meses, nas mulheres, respeitando-se as mesmas posições e ângulos das imagens pré-operatórias.
A linha anterior do cabelo deve ser irregular e assimétrica18. O desenho da linha do cabelo é discutido com o paciente posicionado à frente do espelho e a nova linha na região frontal é desenhada de forma irregular no escalpo, mantendo os recessos temporais (Figura 1). Geralmente, o ponto médio da nova linha do cabelo fica 8 cm acima da glabela, em uma linha VW irregular ao longo dos recessos temporais.
Figura 1 - Em A, a nova linha do cabelo é discutida com o paciente posicionado à frente de um espelho, e desenhada no escalpo. Uma linha frontal irregular proporcionará resultado mais natural e estético. Em B, área doadora já depilada e uma elipse de couro cabeludo sendo demarcada. Os folículos pilosos são retirados a partir da área cervical posterior, onde estão localizados os melhores folículos pilosos histologicamente e há melhor densidade do cabelo, normalmente entre 6 cm e 8 cm da região inferior.
O paciente deve ser orientado quanto à natureza progressiva da calvície e esclarecido quanto à possibilidade de execução de um procedimento complementar.
ANATOMIA
Existem 3 fases no ciclo de crescimento do cabelo: anágena (crescimento, fase adulta), catágena (involução e queda) e telógena (preparação do novo cabelo).
A estrutura anatômica e histológica do escalpo consiste em 2 a 4 folículos terminais, 1 ou 2 folículos mais finos, glândulas sebáceas e inserções do músculo eretor do pelo, cercados pelo perifolículo (fibras colágenas da derme reticular).
TÉCNICA OPERATÓRIA
Os folículos pilosos são retirados da área cervical posterior, local em que a densidade e a histologia da raiz dos cabelos são de alta qualidade. A elipse de couro cabeludo varia de 10 x 2 cm a 20 x 3 cm (Figura 2), onde 500 a 1.500 unidades foliculares podem ser obtidas. A anestesia inclui sedação, bloqueio dos nervos supraorbital e occipital, e scalp ballooning - procedimento descrito por Uebel9 para aumentar o edema do escalpo e gerar isquemia, auxiliando o implante de cabelo. Todas as camadas do escalpo e a área doadora são infiltradas com solução salina contendo epinefrina 1:140.000.
Figura 2 - Em A, incisão de elipse de couro cabeludo com lâmina nº11 em ângulo oblíquo, para evitar danos aos folículos pilosos. Em B, sutura cutânea superficial para fechamento do defeito.
A elipse de couro cabeludo é incisada em ângulo oblíquo, para evitar danos aos folículos. O retalho é elevado a partir da camada de gordura subcutânea, com a gálea aponeurótica permanecendo intacta. Suturas subcutâneas e cutâneas são realizadas com náilon 4.0, evitando-se tensão, pois o escalpo não tolera tração. Se necessário, as bordas podem ser descoladas com máximo cuidado, para não danificar vasos e nervos.
A preparação das unidades foliculares é realizada sobre uma superfície de madeira ou acrílico (Figura 3). O excesso de gordura subcutânea é removido e os folículos são divididos em microenxertos (1 a 2 bulbos) e minienxertos (3 a 4 bulbos), ambos chamados de unidades foliculares, separadas com ou sem magnificação por equipe qualificada e experiente. Os interstícios abundantes e o excesso de tecido conectivo que circundam os enxertos são desprezados. Em exame histológico, os folículos são vistos separados por tecido fibro-conectivo, formando unidades (Figura 4).
Figura 3 - Em A, preparo dos enxertos com auxílio de visualização estereoscópica tridimensional. O uso de lentes de aumento para a preparação de unidades foliculares contribui para melhorar a qualidade do enxerto. Em B, incisão de elipse de couro cabeludo na área doadora. Em C e D, individualização e preparo dos enxertos.
Figura 4 - Estrutura anatómica/histológica do couro cabeludo descrita por Headington. Consiste geralmente de 2 a 4 folículos terminais, 1 a 2 folículos pilosos, glândulas sebáceas e inserções dos músculos eretores do pelo.
Após o preparo, os enxertos são mantidos úmidos e devem ser transplantados dentro de 20 minutos, pelo risco de perder qualidade. É, então, realizada a infiltração tumescente de todas as camadas do escalpo, para bloqueio simpático e do plexo microvascular (white marbling). A área está pronta para o implante através de incisões puntiformes com lâmina nº 11, e, a seguir, o assistente suavemente insere o enxerto dentro da abertura com auxílio de pinça microcirúrgica angulada. A lâmina é então removida, para ajudar nessa colocação. Essa manobra, chamada stick-and-place, é realizada simultaneamente (Figura 5). É importante manter um espaço de 4 mm a 5 mm entre cada unidade, para que o implante não seja expulso de sua loja. Se houver desejo de maior densidade, o cirurgião deve aguardar de 15 a 20 minutos para que a fibrina formada pelo fibrinogênio crie aderência do enxerto ao leito.
Figura 5 - Para realizar a incisão puntiforme, é usada uma agulha (40 x 12), uma lâmina nº 11 ou uma lâmina de microcirurgia (Beaver 6500-BD). A pinça angular microcirúrgica é útil para prender as unidades foliculares e trazê-las para a superfície. A incisão tem 3 mm a 4 mm de profundidade, que é suficiente para posicionar delicadamente o enxerto. Cuidados devem ser tomados para não cortar a gálea aponeurótica, o que causaria maior sangramento e o enxerto poderia ficar totalmente recoberto.
Após o procedimento, gaze umedecida em solução salina é aplicada sobre a área implantada, e o curativo é mantido por 24 horas (Figura 6).
Figura 6 - O procedimento para implante de 1.500 unidades foliculares leva cerca de 2 horas. Em A, aspecto do couro cabeludo após implante de centenas de unidades foliculares. Em B, curativo com gaze umedecida em solução salina é aplicado sobre a área implantada, e mantido por 24 horas.
Os pacientes podem usar analgésicos (antibióticos não são usados rotineiramente), como trometamol cetorolaco, 10 mg sublingual 3 vezes por dia, e prednisona, 60 mg no dia do procedimento e 20 mg por dia nos 2 dias seguintes. Eles são orientados a realizar repouso relativo por 72 horas e a dormir com a cabeça elevada no máximo a 30 graus, para evitar edema na região frontal, que pode ocorrer como resultado do scalp balooning. O edema diminui em 48 horas. O paciente pode sentir desconforto na área doadora entre 6 horas e 8 horas após a cirurgia.
O curativo é retirado no primeiro dia de pós-operatório e o escalpo é lavado com xampu neutro. Durante esse procedimento, se algum implante for deslocado, haverá pequeno sangramento, que pode ser contido com pressão local por 3 minutos a 5 minutos.
A sutura contínua é removida no 7º dia de pós-operatório. É muito importante deixar o paciente ciente de que, após 1 semana a 3 semanas de discreto crescimento do cabelo, a fase telógena começa, durante a qual quase todo o cabelo implantado cai. Essa fase dura de 6 semanas a 9 semanas, quando começa a fase anágena, em que a matriz gera um novo cabelo fino e delicado.
É comum o surgimento de cistos após o 3º mês pós-operatório, que devem ser rompidos com auxílio de agulha ou pinça esterilizadas e o escalpo deve ser lavado com solução antisséptica. As cicatrizes cirúrgicas permanecem indefinidamente e sua qualidade é imprevisível.
As complicações associadas são raras e menores comparadas àquelas de outras técnicas. A mais comum é edema da região frontal e pálpebras, que surge de 2 dias a 4 dias de pós-operatório. Para pacientes com alto risco de cicatriz queloideana recomenda-se um procedimento teste. As áreas doadora e receptora são observadas 6 meses a 12 meses após a cirurgia, para que se acompanhe o processo cicatricial. Pode ser observada alopecia temporária ao redor da cicatriz da área doadora fechada sob tensão (fase telógena effluvium induzida por isquemia), com novo crescimento dentro de 3 meses a 4 meses.
O resultado final foi obtido 8 meses a 12 meses após o procedimento, em homens, e 12 meses a 14 meses, em mulheres. Nos pacientes em que um segundo procedimento foi necessário, este foi realizado 1 ano após o transplante inicial.
As Figuras 7 a 10 ilustram os resultados obtidos em alguns pacientes com a técnica descrita.
Figura 7 - Paciente de 48 anos de idade, com perda de cabelo e cabelos grisalhos. Em A e B, aspecto pré-operatório. Em C e D, aspecto aos 15 meses de pós-operatório, demonstrando boa densidade capilar.
Figura 8 - Paciente de 62 anos de idade, com perda de cabelo e cabelos grisalhos. Em A e C, aspecto pré-operatório. Em B e D, aspecto aos 18 meses de pós-operatório, demonstrando boa densidade capilar e cabelos coloridos.
Figura 9 - Vista em detalhe do mesmo paciente da Figura 8.
Figura 10 - Paciente de 73 anos de idade, com perda de cabelo, submetida a uma única megassessão de unidades foliculares. Em A e C, aspecto pré-operatório. Em B e D, aspecto pós-operatório.
DISCUSSÃO
O projeto das megassessões começou e se tornou uma técnica de referência, apresentada em vários trabalhos científicos8,9,19. Muitas melhorias têm sido feitas e a introdução de novos materiais e tecnologias com laser trouxe ainda mais avanços. Amplamente utilizada por muitos cirurgiões em todo o mundo, esse é hoje o tipo de cirurgia mais comum no campo da cirurgia da calvície.
Uma equipe bem treinada é requisito indispensável para um bom desfecho. Assistentes qualificados e experientes são essenciais na preparação das unidades foliculares. Com boa iluminação e lâminas afiadas, podem individualizar com precisão 100 a 1.000 enxertos dentro de uma hora. Os cirurgiões devem discutir com seus pacientes os aspectos positivos e negativos do procedimento, destacando que um segundo procedimento pode ser necessário.
É essencial que o diagnóstico dessa doença seja realizado sistematicamente, levando ao tratamento apropriado. Na literatura, existe uma série de estudos relativos à classificação da doença e melhorias na metodologia cirúrgica, a fim de otimizar resultados. Essas publicações fornecem informações sobre algoritmos diagnósticos, classificação de alopecias e sistematizações úteis, incluindo posicionamento do paciente e tipos de incisão20-24.
A técnica tumescente de scalp ballooning é importante para prevenir sangramento durante a cirurgia e manter os enxertos dentro da incisão puntiforme. O cirurgião deve evitar danos aos ramos sensitivos na região doadora, para evitar parestesias ou processos dolorosos, que podem durar meses. É recomendado implantar, no máximo, 1.500 unidades foliculares por procedimento.
Em relação à calvície feminina, a causa mais comum de queda de cabelo é a alopecia androgenética, que geralmente ocorre durante a menopausa. A técnica operatória é similar àquela descrita para os homens, com poucas modificações. Como o cabelo feminino é mais fino que o masculino, são implantadas mais unidades minifoliculares, contendo 3 a 4 fios, ao invés de microunidades com 1 ou 2 fios.
O PAPEL DOS FATORES DE CRESCIMENTO COM PLASMA RICO EM PLAQUETAS NA CIRURGIA DA CALVÍCIE MASCULINA E FEMININA
As unidades foliculares são comumente utilizadas na cirurgia da calvície, e tornaram-se um procedimento globalmente utilizado para pacientes tanto do sexo masculino como do feminino. A sobrevivência dos enxertos varia entre 70% e 85%, na dependência de fatores como qualidade da área doadora, preparo das unidades, cuidados durante o procedimento de implantação e apoptose folicular.
O plasma rico em plaquetas (PRP) autólogo tem sido utilizado em vários estudos clínicos e experimentais, em decorrência de seus benefícios no estímulo à proliferação celular e na melhoraria da cicatrização. O PRP também atraiu a atenção da cirurgia plástica e da dermatologia, pelo seu uso potencial na cirurgia plástica facial, nos efeitos de rejuvenescimento estético facial e no transplante de cabelo25-33.
Os fatores de crescimento contidos nas plaquetas do plasma sanguíneo são basicamente: fatores de crescimento derivado de plaqueta (PDGF), fator de crescimento transformador (TGF) e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Essas são moléculas de proteínas que, em contato com seus respectivos receptores, agem na angiogênese tecidual, estimulando a cicatrização e o crescimento de novas estruturas orgânicas31,32. Li et al.32 investigaram os efeitos do PRP no crescimento do folículo capilar humano in vitro e in vivo e exploraram os possíveis mecanismos envolvidos. Seu relato sugere que: 1. PRP induz a proliferação das células da papila dérmica (PD); 2. PRP aumenta os níveis da proteína Bcl-2, cuja expressão durante o ciclo do cabelo sugere que as células da PD podem normalmente ser protegidas da apoptose; 3. PRP estimula o crescimento celular e prolonga a sobrevida dos folículos pilosos por meio da ativação dos sinalizadores ERK e Akt, respectivamente; 4. PRP pode prolongar a fase anágena do ciclo capilar e estimular o crescimento do cabelo pelo aumento acentuado da expressão de FGF-7 nas células da PD. O resultado final relatado pelos autores é que o PRP estimula o crescimento capilar e a sobrevida dos folículos pilosos de ratos em decorrência da promoção da proliferação celular e de suas propriedades antiapoptóticas.
Os fatores de crescimento agem na área do bulbo, onde se encontram as células-tronco, e eles interagem com as células da matriz, ativando a fase proliferativa do cabelo. As células-tronco são mais primitivas e de origem ectodérmica. Essas células-tronco dão origem às células epidérmicas e às glândulas sebáceas. As células germinativas da matriz, encontradas na papila dérmica, são de origem mesenquimal. Ambas as células precisam uma da outra e, quando se juntam por meio da ativação de vários fatores de crescimento (PDGF, TGF-ß e VEGF), dão origem à futura unidade folicular, que consiste em haste do cabelo, glândulas sebáceas, músculo eretor do pelo e perifolículo. A ação dos fatores de crescimento no ciclo germinativo do cabelo já foi estudada na fase tanto embriológica como adulta; entretanto, ainda não foi investigada na cirurgia de implante de microenxerto de cabelo31. Após aprovação no Comitê de Ética local, os autores estabeleceram um protocolo para verificar a eficiência daqueles fatores no crescimento e densidade das unidades foliculares implantadas. Vinte pacientes do sexo masculino, com idades entre 22 anos e 54 anos, portadores de calvície foram incluídos. Duas áreas simétricas de 2,5 cm2 foram traçadas e implantadas utilizando a técnica padrão dos autores. No lado direito da cabeça dos pacientes, foram implantadas as unidades foliculares embebidas com fatores de crescimento de PRP (obtido do plasma autólogo do paciente); no lado esquerdo, unidades foliculares comuns foram implantadas como controle, com o mesmo número de microenxertos em cada lado. Antes da cirurgia, foi coletado e centrifugado o sangue de cada paciente do grupo estudo, separando o PRP (Figura 11). As unidades foliculares foram mantidas nesse concentrado por 15 minutos. A seguir, foi adicionado cloreto de cálcio a 10%, produzindo um gel plasmático que adere os fatores de crescimento ao redor dos microenxertos, agora prontos para serem implantados (Figura 12). O teste t pareado foi utilizado, com nível de significância fixado a 0,05. Os pacientes foram avaliados mensalmente por 7 meses, e o rendimento das unidades foliculares foi contado dentro das áreas delimitadas. A densidade foi medida com uma lente de aumento pelo cirurgião e recontada por 2 assistentes. O uso da imagem digital (software Pro Plus 4.5 de análise de imagem - Media Cybernetics) foi utilizado como ferramenta de comparação para avaliar a densidade. Foi observada diferença estatisticamente significante no rendimento das unidades foliculares quando comparadas as áreas-estudo às áreas-controle do escalpo (P < 0,001). As áreas tratadas com plasma contendo PDGF demonstraram rendimento de 18,7 unidades foliculares por cm2, enquanto as áreas-controle renderam 16,4 unidades foliculares por cm2, aumento de 15,1% na densidade folicular. Entre os pacientes do grupo estudo, alguns vivenciaram apenas 3% de aumento da densidade e outros, 52%. Em conclusão, nesse estudo houve 15,1% a mais de pega nas unidades foliculares e na densidade nas áreas tratadas com fatores de crescimento de PRP (Figuras 13 a 15). Esse novo avanço na cirurgia do transplante capilar demonstra que o uso de fatores de crescimento de plaquetas autólogo pode melhorar a densidade capilar, com baixo custo e pouca morbidade, usando uma técnica simples - uma melhoria significativa em relação às técnicas convencionais. Essa técnica poderá ser uma grande contribuição, especialmente para pacientes com pouca densidade e cabelos muito finos na área doadora. Embora esses resultados sejam significativos, mais pesquisas, como estudos duplo-cegos, devem ser realizadas para avaliar os resultados com assistência externa, em áreas assimétricas.
Figura 11 - Preparação do plasma rico em plaquetas (PRP). Em A e B, coleta de 80 cc de sangue previamente ao procedimento. Em C e D, centrifugação do sangue. Em E, 2 cc do fundo do plasma são coletados e reservados em um tubo.
Figura 12 - Em A, esquema dos fatores de crescimento contidos nas plaquetas do plasma sanguíneo: fatores de crescimento derivado de plaqueta (PDGF), fator de crescimento transformador (TGF) e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Em B, ativação do plasma rico em plaquetas (PRP) com cloreto de cálcio a 10%, transformando fibrinogênio em fibrina. Em C e D, manutenção das unidades foliculares embebidas nesse gel que libera fatores de crescimento, por 15 minutos.
Figura 13 - Paciente de 82 anos de idade, com calvície, submetida a implante de unidades foliculares e fatores de crescimento plaquetário. Em A, aspecto pré-operatório. Em B, aspecto aos 14 meses de pós-operatório
Figura 14 - Paciente de 69 anos de idade, com calvície, submetido a implante de unidades foliculares com emprego de fatores de crescimento plaquetário para ativar as células-tronco. Em A e C, marcação pré-operatória. Em B e D, aspecto pós-operatório.
Figura 15 - Vista em detalhe do mesmo paciente da Figura 14, 2 anos após o transplante.
CONCLUSÕES
A qualidade e a força do cabelo implantado duram por tempo indeterminado em alguns pacientes, o que ocorre por características muito particulares, como alta qualidade da área doadora, hereditariedade, hormônios e idade.
A cirurgia do transplante de cabelo demonstra que o uso de PDGF autólogo pode melhorar a densidade capilar. Isso oferece uma nova perspectiva no transplante de cabelo e é uma contribuição importante na cirurgia de implante com megassessões de unidades foliculares.
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1. Doutor, professor adjunto do Serviço de Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), Porto Alegre, RS, Brasil
2. Doutor, chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da PUCRS, membro titular da SBCP, Porto Alegre, SP, Brasil
3. Cirurgião plástico assistente da Clínica Uebel, membro aspirante da SBCP, Porto Alegre, RS, Brasil
4. Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da PUCRS, especialista em cirurgia da mão e microcirurgia reconstrutiva, Porto Alegre, RS, Brasil
Correspondência para:
Carlos Oscar Uebel
Rua Vitor Hugo, 78
Porto Alegre, RS, Brasil - CEP 90630-070
E-mail: carlos@uebel.com.br
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 7/6/2012
Artigo aceito: 2/9/2012
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
