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Artigo Original - Ano 2012 - Volume 27 - Número 2

RESUMO

INTRODUÇÃO: Pacientes com perda ponderal significativa podem apresentar mamas com ptose acentuada, perda de projeção do polo superior e excesso de tecido na porção toracolateral. Rubin & Khachi descreveram técnica de mastopexia com suspensão dérmica e remodelação do parênquima associada a aumento com tecido autógeno, tratando a deformidade mamária e o excesso toracolateral em um só estágio. Neste trabalho, é ilustrada essa técnica cirúrgica e demonstradas sua reprodutibilidade e suas complicações.
MÉTODO: Foram operadas 14 pacientes com deformidade graus 2 e 3 pela Escala de Pittsburgh, no Hospital Estadual de Sapopemba (São Paulo, SP, Brasil), no período de dezembro de 2008 a dezembro de 2009, utilizando a técnica referida. Foram analisados os seguintes dados: tipos de deformidade das mamas, translocação do complexo areolopapilar (CAP), dimensões dos retalhos, tempo cirúrgico, tempo de permanência do dreno e incidência de complicações.
RESULTADOS: A média de idade das pacientes foi de 41,21 ± 7,67 anos e o índice de massa corporal médio foi de 29,30 ± 2,77. O tempo de seguimento das pacientes variou de 3 meses a 18 meses, com média de 8 meses. Dentre as 14 pacientes operadas, 4 (28,6%) apresentavam deformidade grau 3 e 10 (71,4%), grau 2. A média de translocação do CAP foi de 6,38 cm. As dimensões médias do retalho foram de 25,21 cm x 6,92 cm. O tempo cirúrgico médio foi de 188,57 minutos. Os drenos permaneceram, em média, por 6,21 dias. Foram observadas as seguintes complicações: epiteliose de CAP, deiscência na junção do T, hematoma pequeno e linfedema toracolateral.
CONCLUSÕES: A mastopexia com suspensão dérmica, remodelação do parênquima e aumento com tecido autólogo é uma técnica reprodutível, rápida e com baixo índice de complicações.

Palavras-chave: Mamoplastia. Perda de peso. Complicações pós-operatórias. Mama/cirurgia.

ABSTRACT

BACKGROUND: Patients who experience major weight loss may have pronounced breast ptosis, loss of projection of the higher pole, and excessive tissue in the lateral thorax. Rubin & Khachi described a mastopexy technique with dermal suspension and parenchymal remodeling associated with augmentation with autologous tissue. This technique treats the mammary deformity and the excessive tissue in the lateral thorax in a single surgery. In this study, we describe this surgical technique and demonstrate its reproducibility and the possible complications.
METHODS: From December 2008 to December 2009, surgery was performed using the technique described above on 14 patients with grade 2 and 3 deformities according to the Pittsburgh scale. The following data were analyzed: type of breast deformity, translocation of the papillary-areolar complex (PAC), dimension of the flaps used, surgical time, permanence time of the drain, and the incidence of complications.
RESULTS: The mean age of the patients was 41.21 ± 7.67 years and the mean body mass index was 29.30 ± 2.77. The follow-up period ranged from 3 months to 18 months, with a mean of 8 months. Among the 14 patients that underwent surgery, 4 patients (28.6%) had grade 3 deformities and 10 patients (71.4%), had grade 2 deformities. The mean translocation of the PAC was 6.38 cm, the mean dimensions of the flap were 25.21 cm × 6.92 cm, and the mean surgical time was 188.57 minutes. The drains remained for an average of 6.21 days. The following complications were observed: PAC epitheliosis, dehiscence of the T-junction, a small hematoma, and lateral thoracic lymphedema.
CONCLUSIONS: Mastopexy with dermal suspension, parenchyma remodeling, and augmentation with autologous tissue is a reproducible technique that can be performed quickly and has a low complication rate.

Keywords: Mammaplasty. Weight loss. Postoperative complications. Breast/surgery.


INTRODUÇÃO

É crescente o número de mulheres que necessitam de mastoplastia após perda ponderal significativa, em decorrência do aumento do número de cirurgias bariátricas para o tratamento da obesidade e suas comorbidades1,2. De acordo com a Escala de Pittsburgh3, nos pacientes com grande perda ponderal, existem 3 tipos de deformidade mamária: 1, ptose leve, parênquima adequado e sem flacidez cutânea; 2, ptose graus II ou III, flacidez cutânea, atrofia leve do parênquima e sem desvio medial significativo do complexo areolopapilar (CAP); e 3, deformidade mais acentuada, com ptose significativa, grande flacidez cutânea, atrofia intensa do parênquima e desvio medial do CAP.

Após rápida perda ponderal, as mamas evoluem com ptose acentuada, flacidez e perda de projeção no polo superior, em decorrência das alterações qualitativas da pele, com perda de sua elasticidade natural4. Além disso, existe uma sobra de tecido nas regiões axilar e toracolateral indesejável, que causa deformidade no contorno corporal e, consequentemente, insatisfação da paciente. Essa deformidade, muitas vezes, não é passível de correção somente com lipoaspiração, sendo necessária ressecção cirúrgica na maioria dos casos5.

O objetivo da cirurgia nesses casos é atingir simetria em tamanho e formato, tanto da mama como do CAP. A combinação de mastopexia com aumento se faz necessária em decorrência da presença de ptose e depleção de volume, podendo ser realizada em estágios ou em tempo único. Tradicionalmente, o aumento é realizado com implantes de silicone, obviamente associados aos riscos inerentes ao procedimento, a saber: contratura capsular, sangramento, rupturas, wrinkling/dobras, infecção, sombras na mamografia, calcificação da cápsula e mau posicionamento (este último muito comum em pacientes com grande perda ponderal)4. Mais recentemente, as atenções se voltaram para o aumento da mama com tecido autólogo, o que, além de evitar as complicações relacionadas ao implante, também representaria economia, pela não utilização da prótese. Isso se torna particularmente valioso quando a paciente reluta em aceitar a prótese.

Dentro desse contexto, a mastopexia com suspensão dérmica, remodelação do parênquima e aumento com tecido autólogo, descrita por Rubin & Khachi6, é uma técnica bastante útil no tratamento das deformidades mamárias após perda ponderal significativa, pois possibilita, em um só tempo cirúrgico, tratamento do excesso cutâneo da região toracolateral e também aumento do volume mamário.

Este estudo teve como objetivos ilustrar detalhadamente a técnica cirúrgica de mastopexia com suspensão dérmica, remodelação do parênquima e aumento com tecido autólogo e demonstrar sua reprodutibilidade bem como a incidência de complicações na série de casos estudada.


MÉTODO

No total, 14 pacientes foram submetidas a mastopexia e aumento com tecido autógeno, fixação dérmica e remodelação do parênquima mamário, no Hospital Estadual de Sapopemba (São Paulo, SP, Brasil), após asssinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, no período de dezembro de 2008 a dezembro de 2009 (Tabela 1).




A média de idade das pacientes à época da cirurgia foi de 41,21 ± 7,67 anos e o índice de massa corporal (IMC) médio foi de 29,30 ± 2,77.

As pacientes incluídas neste estudo não apresentavam cirurgia mamária prévia, todas com perda ponderal significativa após cirurgia bariátrica, com no mínimo um ano pós-gastroplastia e pelo menos 6 meses com peso estável.

Além de reposicionamento das mamas, as pacientes desejavam aumento de volume mamário e apresentavam excesso de tecido na região toracolateral, que causava alteração do contorno dessa região. Foram realizadas, previamente à cirurgia, avaliação clínica pré-operatória e pesquisa para exclusão de lesões malignas nas mamas.

As pacientes apresentavam mamas com deformidade graus 2 e 3 pela Escala de Pittsburgh3, e a gravidade das deformidades mamárias após perda ponderal significativa foi classificada de 0 a 3. Nessa escala: 1, ptose leve, parênquima adequado e sem flacidez cutânea; 2, ptose graus II ou III, flacidez cutânea, atrofia leve do parênquima e sem desvio medial significativo do CAP; e 3, deformidade mais acentuada, com ptose significativa, grande flacidez cutânea, atrofia grave do parênquima e desvio medial do CAP (Quadro 1).




Não foram realizadas cirurgias combinadas à mastopexia. Todas as pacientes foram operadas sob anestesia geral, sendo utilizada meia elástica compressiva e massageador intermitente (Flebopress®).

Os seguintes dados foram analisados:

  • tipos de deformidade das mamas, segundo a Escala de Pittsburgh;
  • translocação do CAP (em cm);
  • dimensões do retalho (comprimento x largura);
  • tempo cirúrgico;
  • tempo de permanência do dreno;
  • incidência de complicações.


  • Técnica Cirúrgica

    As marcações nas mamas foram realizadas com as pacientes em posição ortostática, demarcando-se a linha média a partir da fúrcula esternal, o meridiano da mama e o sulco inframamário (Figura 1). O local para onde o CAP seria translocado (ponto A) foi determinado pelo cruzamento da linha do meridiano da mama com o nível do sulco inframamário. Os pontos B e C foram determinados por meio da manobra de pinça com dois dedos (two finger pinching maneuver)7. As incisões na pele foram marcadas conforme a técnica de demarcação rígida, descritas por Pitanguy8 e Wise9, modificando-se apenas o prolongamento lateral dessa demarcação. Esse prolongamento correspondia justamente ao excesso de tecido da região toracolateral, comum nessas pacientes, usado para promover aumento da mama, planejado por meio do pinch test, verificando-se qual era o excedente de pele e tecido celular subcutâneo a ser incluído no retalho, sem comprometer o fechamento da área doadora. Todo esse bloco de tecido (retalhos lateral, central e medial), que inclui o CAP, é vascularizado por perfurantes intercostais das regiões central e inferior da mama. Neste estudo, a área compreendendo as regiões central e inferior, responsável pela vascularização, foi delimitada em 8 cm x 8 cm, permitindo boa mobilidade e facilidade no remodelamento do parênquima.


    Figura 1 - À esquerda, marcação pré-operatória completa, com área listrada correspondendo ao pedículo vascular do retalho. À direita, manobra da pinça digital (two finger pinching maneuver) e definição dos pontos B e C.



    A cirurgia foi iniciada com marcação da aréola com areolótomo de 42 mm e desepidermização dos retalhos dermogordurosos (Figura 2).


    Figura 2 - Desepidermização dos retalhos dermogordurosos: 1, retalho lateral; 2, retalho central; e 3, retalho medial.



    O retalho de parênquima foi descolado cranialmente, com espessura de 1,5 cm, até o nível da segunda costela, bilateralmente, para possibilitar a suspensão dérmica. Os retalhos laterais e mediais foram confeccionados, mantendo a área de 8 cm x 8 cm presa ao tórax, para nutrir todo esse bloco de tecido (Figura 3). As extremidades dos retalhos foram testadas quanto à viabilidade, observando-se existência de sangramento (porejamento) das bordas dérmicas. Diante da inexistência de sangramento, ressecções foram realizadas até o nível em que o tecido estivesse viável.


    Figura 3 - Confecção dos retalhos lateral, central e medial, mantendo a área de 8 cm x 8 cm (demarcada em verde) presa ao tórax e os vasos perfurantes intercostais.



    Nas pacientes que apresentavam diferenças entre as mamas, ressecções foram realizadas, diminuindo-se o vo- lume dos retalhos lateral, central e medial, até que a simetria fosse alcançada. A suspensão dérmica foi então realizada, fixando- se o retalho central, em posição súpero-medial, ao periósteo da segunda costela, com fio de náilon 2-0. Os retalhos laterais e mediais também foram fixados em posição súpero-medial, aproximando-os do retalho central. Os pontos de fixação foram passados de maneira simétrica (entre as mamas direita e esquerda), para proporcionar igual projeção do polo superior das mamas. A remodelação do parênquima foi feita por meio da aproximação das bordas dérmicas do retalho central aos retalhos lateral e medial, com pontos de Vicryl® 2-0, simples e/ou contínuos. Mais pontos na derme podem ser necessários para que esse bloco adquira formato esférico, mimetizando um implante mamário, necessidade que deve ser analisada caso a caso (Figura 4).


    Figura 4 - Em A, aspecto intraoperatório de mastopexia após fixação dérmica e remodelamento do parênquima. Em B, parênquima remodelado vestido com o envelope cutâneo.



    Com a suspensão dérmica e a remodelação do parênquima executados, essa estrutura foi vestida com o retalho cutâneo da mama, iniciando o fechamento em 3 planos da cicatriz em T invertido (subcutâneo com fio Vicryl® 3-0, subdérmico com fio Monocryl® 3-0 e intradérmico com fio Monocryl® 4-0). O componente vertical da cicatriz, sempre que possível, foi mantido entre 4 cm e 5 cm, para evitar mamas com pseudoptose no pós-operatório.

    A paciente foi colocada em posição sentada na mesa cirúrgica, para certificar a simetria das mamas. Diante da constatação de que as mamas estavam simétricas, foi planejado e desenhado o posicionamento do CAP, usando como molde o areolótomo de 42 mm. Vale lembrar que o ponto A já havia sido estabelecido na marcação pré-operatória, e, nessa fase, foram realizados apenas pequenos ajustes de posicionamento, buscando maior simetria do posicionamento do CAP. A aréola foi suturada em dois planos, subdérmico e intradérmico, com fio Monocryl® 5-0. As mamas foram drenadas com Portovac® 4.8, com dreno saindo lateralmente na cicatriz horizontal. Curativos simples com gaze e micropore associados ao sutiã foram colocados ao término da cirurgia.

    As pacientes receberam alta no primeiro dia de pós-operatório, retornando no 4o, no 7o e no 14o dias de pós-operatório, e, posteriormente, com 1 mês, 3 meses e 6 meses (Figuras 5 e 6). Os drenos foram retirados diante de débito inferior a 50 ml, em 24 horas.


    Figura 5 - Evolução de 6 meses de pós-operatório de mastopexia após perda ponderal maciça. Pré = pré-operatório; 1 m = pós-operatório de 1 mês; 6 m = pós-operatório de 6 meses.


    Figura 6 - Evolução de 18 meses de pós-operatório de mastopexia após perda ponderal maciça. Pré = pré-operatório; 2 m = pós-operatório de 2 meses; 6 m = pós-operatório de 6 meses; 18 m = pós-operatório de 18 meses.



    RESULTADOS

    No total, 14 pacientes foram submetidas a mastopexia e aumento com tecido autógeno, suspensão dérmica e remodelação do parênquima após perda ponderal significativa. O tempo de seguimento médio das pacientes foi de 8 ± 4,64 meses, variando de 3 meses a 18 meses.

    Dentre as 14 pacientes operadas, 4 (28,6%) apresentavam deformidade grau 3 e 10 (71,4%), deformidade grau 2, de acordo com a Escala de Pittsburgh. A distância entre o ponto A e o CAP medido no pré-operatório (translocação do CAP) foi de 6,38 ± 1,63 cm. As dimensões médias do retalho foram de 25,21 ± 1,96 cm vs. 6,92 ± 1,24 cm. O tempo cirúrgico médio foi de 188,57 ± 32,60 minutos, variando de 120 minutos a 240 minutos. O tempo médio de permanência dos drenos foi de 6,21 ± 1,79 dias.

    Em relação às complicações, ocorreram 1 caso de epiteliose de CAP (Figura 7) e 1 caso de deiscência na junção do T (< 1 cm de diâmetro), além de 1 caso de hematoma pequeno na cicatriz horizontal e 1 caso de linfedema toracolateral direito (Figura 8). Em nenhuma dessas pacientes foram necessárias reoperações. Não foi detectado nenhum caso de necrose gordurosa dos retalhos dermogordurosos, à avaliação clínica.


    Figura 7 - Paciente de 27 anos, 95 kg e 1,72 m, que apresentou epiteliose do complexo areolopapilar direito, com restauração completa após 21 dias. Pré = pré-operatório; 3 PO = 3º dia de pós-operatório; 30 PO = 30º dia de pós-operatório.


    Figura 8 - Paciente de 44 anos, 73 kg e 1,55 m. Pós-operatório de 7 meses de abdominoplastia em âncora. A paciente evoluiu no 10º dia de pós-operatório com linfedema acentuado na região toracolateral direita. Houve regressão completa do linfedema aos 2 meses de pós-operatório. Pré = pré-operatório; 14 PO = 14º dia de pós-operatório; 2 m PO = pós-operatório de 2 meses.



    DISCUSSÃO

    Segundo Ferreira10, as pacientes submetidas a mastoplastia apresentam aumento da autoestima e, consequentemente, melhora da qualidade de vida.

    Como já foi discutido previamente, as deformidades mamárias nesse grupo de pacientes (com perda de 50% a 70% do excesso de peso) geralmente cursam com ptose grave, atrofia do parênquima, flacidez cutânea e medialização do CAP, apresentando deformidades 2 e 3 pela Escala de Pittsburgh3. Nesses casos, a combinação de mastopexia e aumento é indicada. As técnicas de mastopexia com aumento utilizando implantes foram descritas para mamas ptóticas e hipoplásicas11,12, mas em nosso meio são amplamente utilizadas para pacientes com perda ponderal maciça. Nesses casos, o procedimento cirúrgico é complexo e apresenta grande potencial para complicações, que incluem: exposição do implante, mau posicionamento, infecção, perda do CAP, necrose do retalho cutâneo, cicatriz inestética e incerteza do posicionamento final da aréola4. Além disso, esses procedimentos estão associados aos riscos inerentes ao uso de implantes3.

    A mastoplastia de aumento com tecido autólogo, técnica descrita inicialmente por Ribeiro13, em 1975, utiliza o excedente de tecido dos polos inferior e central da mama, confeccionando um retalho de pedículo inferior, que, ao ser fixado sob o CAP, vai funcionar como um implante natural e preencher o polo superior da mama14. Posteriormente, Graff e Biggs15-17 descreveram algumas modificações da técnica. Entretanto, todas essas técnicas não são relacionadas a pacientes com perda ponderal maciça.

    A mastopexia com fixação dérmica e remodelação do parênquima, associada a aumento com tecido autólogo, descrita por Rubin & Khachi6, utiliza todo o excesso de tecido do prolongamento toracolateral da mama, comum nos pacientes com grande perda ponderal. Além de promover o aumento da mama com tecido autólogo, a técnica permite o tratamento do excesso cutâneo da região toracolateral, que causa deformidade dessa região. A fixação dérmica do retalho central ao periósteo da segunda costela, teoricamente, manteria o preenchimento do polo superior da mama por mais tempo; além disso, a remodelação do parênquima moldando os retalhos autólogos com pontos na sua derme dariam melhor contorno às mamas.

    Neste estudo, os casos operados foram todos do tipo 2 (71,4%) ou 3 (28,6%) pela Escala de Pittsburgh, apresentando atrofia do parênquima e ptoses importantes, com medidas de translocação do CAP de 6,38 ± 1,63 cm. Embora os retalhos utilizados para aumento com tecido autólogo das mamas fossem de grandes dimensões (25,21 cm x 6,92 cm), os vasos perfurantes da artéria intercostal presentes no pedículo de 8 cm x 8 cm nas porções central e inferior da mama foram suficientes para sua irrigação, uma vez que não foi detectada nenhuma necrose gordurosa ou necrose de CAP no pós-operatório, o que seria sugestivo de sofrimento vascular. Apesar de ser uma técnica nova em nosso meio, o tempo cirúrgico médio foi de 3 horas (188,57 minutos), semelhante ao de outras técnicas de mastoplastia.

    Quanto às complicações, dentre as 14 pacientes operadas, ocorreu 1 caso de epiteliose de CAP, 1 de deiscência de T, 1 pequeno hematoma na cicatriz horizontal e 1 linfedema toracolateral direito. Nenhum desses casos necessitou de reoperação. Apenas o linfedema apresentou evolução mais lenta, com regressão do quadro com 2 meses, realizando-se drenagem linfática manual duas vezes por semana. Após esse episódio, os retalhos laterais passaram a ser confeccionados com espessura menor, deixando-se uma camada de gordura sobre a musculatura da parede toracolateral, para preservar parte do sistema linfático. Não houve mais episódios de linfedema. A incidência de complicações associadas a essa técnica é baixa, similar à de outros estudos da literatura6,7.

    Embora seja maior que em outras técnicas de mastoplastia, em decorrência do prolongamento lateral, o comprimento da cicatriz horizontal não foi queixa de nenhuma paciente no pós-operatório. Apesar de ser um critério subjetivo, todas as pacientes submetidas ao procedimento demonstraram satisfação com o resultado pós-operatório.


    CONCLUSÕES

    A mastopexia com suspensão dérmica e remodelação do parênquima e aumento com tecido autólogo é uma técnica reprodutível, rápida e com baixo índice de complicações.


    REFERÊNCIAS

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    1. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), cirurgião plástico colaborador do grupo de ex-obesos do Hospital Estadual de Sapopemba, São Paulo, SP, Brasil.
    2. Membro titular da SBCP, coordenador do grupo de ex-obesos do Hospital Estadual de Sapopemba, São Paulo, SP, Brasil.
    3. Membro especialista da SBCP, cirurgiã plástica colaboradora do grupo de ex-obesos do Hospital Estadual de Sapopemba, São Paulo, SP, Brasil.
    4. Membro especialista da SBCP, coordenadora do grupo de ex-obesos do Hospital Estadual de Sapopemba, São Paulo, SP, Brasil.
    5. Membro titular da SBCP, livre-docente, professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.
    6. Membro titular da SBCP, professor titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP, chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

    Correspondência para:
    Patricia Yuko Hiraki
    Rua Oscar Freire, 1.702 - ap. 71 - Cerqueira César
    São Paulo, SP, Brasil - CEP 05409-011
    E-mail: patyuko@hotmail.com

    Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
    Artigo recebido: 2/3/2012
    Artigo aceito: 24/5/2012

    Trabalho realizado no Hospital Estadual de Sapopemba, São Paulo, SP, Brasil.

     

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