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Artigo Original - Ano 2012 - Volume 27 - Número 2

RESUMO

INTRODUÇÃO: Queloide e cicatriz hipertrófica são cicatrizes patológicas com natureza fisiopatogênica comum, denominadas, em conjunto, cicatrizes fibroproliferativas. São mais frequentes em indivíduos de pele mais escura. Contudo, a atual miscigenação dificulta o enquadramento dos pacientes com variadas tonalidades de pele em classificações morfológicas e estáticas (branco ou caucasoide, mulato, pardo, hispânico ou latino, amarelo ou oriental ou mongoloide e negro ou negroide), e diferentes quanto à exposição solar. Sabe-se que pessoas oriundas de países de clima temperado ou frio quando residem em países tropicais aumentam a incidência dessas cicatrizes, principalmente nas áreas de maior exposição solar. Uma relação entre as cicatrizes fibroproliferativas e os fototipos de Fitzpatrick, classificação dinâmica baseada no relato do paciente quanto a sua resposta cutânea após a exposição solar, poderia contribuir para a compreensão da fisiopatologia dessas cicatrizes. Este estudo teve como objetivo investigar a distribuição das cicatrizes fibroproliferativas segundo os fototipos de Fitzpatrick.
MÉTODO: Foram avaliados 146 pacientes provenientes do Ambulatório da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp, São Paulo, SP, Brasil), portadores de qualquer tipo de cicatriz fibroproliferativa, em um ou mais locais do corpo. As cicatrizes fibroproliferativas dos pacientes foram classificadas de acordo com os critérios de Muir em cicatriz tipo queloide (Long-term Evolution, LTE), cicatriz tipo hipertrófica (Short-term Evolution, STE) e cicatriz tipo mista (Intermediate Group, IG), e os tipos de pele foram classificados segundo os fototipos de Fitzpatrick.
RESULTADOS: O fototipo Fitzpatrick III e a cicatriz mista foram mais frequentes entre os pacientes avaliados (P = 0,001). Houve associação (P = 0,025) entre as cicatrizes fibroproliferativas e os fototipos de Fitzpatrick, ou seja, quanto maior o fototipo maior a tendência de desenvolvimento de cicatrizes dos tipos queloide e mista.
CONCLUSÕES: Os fototipos de pele segundo Fitzpatrick mostraram-se válidos como critério a ser utilizado em estudos de queloide e cicatriz hipertrófica.

Palavras-chave: Queloide. Cicatriz hipertrófica. Pigmentação da pele. Melanócitos. Raio ultravioleta.

ABSTRACT

BACKGROUND: Keloid and hypertrophic scars have a common physiopathogenic origin and are defined as fibroproliferative scars. Fibroproliferative scars are frequent in individuals with darker skin. However, mixing of "races" renders it difficult to group patients with different skin tones according to morphological and static classifications (white for Caucasians; brown for individuals of Spanish descent (Hispanic/Latino); yellow for individuals of East Asian descent; and black for individuals of African descent) according to their response to sun exposure. It is known that when individuals whose ethnic origin is in colder countries move to tropical countries, they show a higher incidence of these types of scars, which mainly affect parts of the body that are more exposed to the sun. A correlation between fibroproliferative scars and Fitzpatrick phototype, a dynamic classification based on the skin's response to sun exposure, would contribute to an understanding of the pathophysiology of these scars. The aim of this study is to investigate the distribution of fibroproliferative scars according to Fitzpatrick phototypes.
METHODS: We classified patients' fibroproliferative scars according to the Muir classification as Long-Term Evolution (keloid scars), Short-Term Evolution (hypertrophic scars), and Intermediate Group (mixed scars), while their skin types were grouped according to the Fitzpatrick classification.
RESULTS: Fitzpatrick phototype III and mixed scars were predominant among the patients analyzed (p = 0.001). A correlation (p = 0.025) was observed between fibroproliferative scars and Fitzpatrick phototypes; the higher the phototype, the higher the tendency to develop keloid and mixed scar tissue.
CONCLUSIONS: Fitzpatrick skin phototypes proved to be an efficient method to study keloid and hypertrophic scars.

Keywords: Keloid. Cicatrix, hypertrophic. Skin pigmentation. Melanocytes. Ultraviolet rays.


INTRODUÇÃO

O queloide, cicatriz espessa e elevada que ocorre exclusivamente em humanos, se estende lateralmente em relação às margens iniciais da lesão1. É caracterizado, primariamente, pela hiperprodução de fibras colágenas e, secundariamente, pela hiperplasia de fibroblastos2,3. Apresenta coloração variável e crescimento contínuo ou intermitente. Não apresenta regressão espontânea e possui tendência a recidiva após sua ressecção. A cicatriz hipertrófica é frequentemente confundida com o queloide; contudo, a cicatriz hipertófica não ultrapassa a direção da ferida inicial, apresenta tendência a regressão e tem melhor prognóstico após a ressecção4.

É crescente o consenso de considerar queloide e cicatriz hipertrófica expressões fenotípicas, de diferentes intensidades, de um mesmo distúrbio fibropatogênico. Por isso, são denominadas em conjunto de cicatrizes fibroproliferativas5-7. Assim, em virtude da dificuldade de classificar as cicatrizes fibroproliferativas pelo seu aspecto morfológico em alguns casos, Muir6 classificou-as conforme o prognóstico. São 3 categorias: cicatriz tipo hipertrófica (Short-term Evolution, STE), que tem correspondência clínica com a cicatriz hipertrófica, sendo mais plana e com melhor prognóstico; cicatriz tipo queloide (Long-term Evolution, LTE), que corresponde ao queloide, é nodular e apresenta pior prognóstico; e cicatriz tipo mista (Intermediate Group, IG), representada pelo queloide da região deltoide e escapular, que é plano, mas com pior prognóstico, e pelo queloide de orelha, que é nodular, mas com melhor prognóstico (Figura 1).


Figura 1 - Tipos de cicatrizes fibroproliferativas. Em A, cicatriz tipo hipertrófica (Short-term Evolution, STE). Em B, cicatriz tipo queloide (Long-term Evolution, LTE). Em C e D, cicatriz tipo mista (Intermediate Group, IG).



Existe relação entre exposição solar e desenvolvimento das cicatrizes fibroproliferativas. Constata-se que, nos países tropicais, é maior a prevalência dessas cicatrizes patológicas3. Pessoas oriundas de países de clima temperado ou frio, ao residirem em países tropicais, aumentam a incidência dessas cicatrizes, principalmente nas áreas do corpo mais expostas ao sol8.

O queloide e as cicatrizes hipertróficas são mais frequentes em indivíduos de pele mais escura3. Contudo, a atual miscigenação dificulta o enquadramento dos pacientes de variadas tonalidades em classificações morfológicas e estáticas. Dessa forma, embora não haja consenso quanto à classificação, existem várias denominações às diversas tonalidades de pele, como branco/caucasoide, mulato, pardo, hispânico/ latino, amarelo/oriental/mongoloide e negro/negroide, além de outras de caráter regional. Todavia, a classificação de pele em fototipos de Fitzpatrick9 leva em consideração tanto características fenotípicas como dados relatados pelo próprio paciente referentes aos efeitos causados pela exposição solar em sua pele, possuindo caráter funcional e dinâmico. Assim sendo, uma relação entre as cicatrizes fibroproliferativas e os fototipos de Fitzpatrick seria mais fidedigna para estudos de frequência dessas cicatrizes, e poderia contribuir para o maior entendimento da fisiopatologia das cicatrizes fibroproliferativas.

Dentro desse contexto, este estudo teve como objetivo investigar a distribuição do queloide e da cicatriz hipertrófica segundo os fototipos de Fitzpatrick.


MÉTODO

No período de janeiro de 2008 a janeiro de 2009, foram avaliados 146 pacientes provenientes do Ambulatório da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp, São Paulo, SP, Brasil), portadores de qualquer tipo de cicatriz fibroproliferativa, em um ou mais locais do corpo.

A idade dos pacientes participantes variou de 15 anos a 60 anos (média de 29 anos), sendo 61% do gênero feminino e 39% do gênero masculino. A média do tempo de evolução das cicatrizes foi de 4,5 anos, variando de 6 meses a 45 anos.

Não foram incluídos no estudo pacientes portadores de lesões submetidas a qualquer tipo de tratamento prévio, cicatrizes por queimadura e cicatrizes em cujo trajeto houvesse mais de um tipo de cicatriz.

A classificação das cicatrizes fibroproliferativas foi baseada nos critérios de Muir6 em STE ou cicatriz tipo hipertrófica, LTE ou cicatriz tipo queloide, e IG ou cicatriz tipo mista. O fototipo de pele foi determinado pela aplicação do questionário da classificação de Fitzpatrick9, descrito em 6 categorias (I a VI).

Para análise estatística dos dados foi utilizado o teste de qui-quadrado, sendo adotado o nível de significância de P < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.


RESULTADOS

O fototipo III de Fitzpatrick foi o mais frequente entre os pacientes com cicatrizes fibroproliferativas (P = 0,001) (Figura 2). A cicatriz tipo mista foi a mais frequente nesses pacientes (P = 0,001) (Figura 3).


Figura 2 - Frequência dos fototipos de Fitzpatrick9 nos portadores de cicatrizes fibroproliferativas. n = número de pacientes.


Figura 3 - Frequência dos tipos de cicatrizes fibroproliferativas segundo os critérios de Muir6. IG = Intermediate Group (cicatrizes tipo mistas); LTE = Long-term Evolution (cicatriz tipo queloide); n = número de pacientes; STE = Short-term Evolution (cicatriz tipo hipertrófica).



Houve associação (P = 0,025) entre os tipos de cicatrizes fibroproliferativas e os fototipos de Fitzpatrick (Tabela 1), isto é, quanto maior o fototipo de Fitzpatrick maior a tendência de desenvolvimento de cicatriz dos tipos queloide e mista.




DISCUSSÃO

O queloide, por ser mais frequente em negros, orientais e hispânicos, tem sido associado à presença de melanócitos, melanina ou hormônio alfa-estimulante dos melanócitos (alpha-melanocyte-stimulating hormone, alfa-MSH)3.

Os melanócitos produzem e liberam os neuropeptídeos melanogênicos alfa-MSH e corticotropina (adrenocorticotropic hormone, ACTH), conhecidos como "hormônios de estresse", além de secretarem e ter receptores para catecolaminas, L-diidroxifenilalanina (L-dihydroxyphenylalanine, L-DOPA) e serotonina10,11. Por conseguinte, para estímulos estressores endógenos (como doenças inflamatórias) e ambientais (como raios ultravioleta), os melanócitos atuam como "sensores de estresse" na epiderme12. Em conjunto com as fibras nervosas dermoepidérmicas, os melanócitos constituem o denominado "sistema nervoso cutâneo"13-15. Esse sistema possui atividades primárias sobre a pele na inflamação, na imunidade, na regulação funcional dos anexos cutâneos, na termorregulação, na modulação na homeostase e na cicatrização11,16. Desse modo, a agressão dos melanócitos pela radiação solar, repercutida nessa rede nervosa, pode causar disfunções patológicas cutâneas, inclusive na cicatrização15,17. Essa constatação reforça uma possível relação entre queloide e sistema nervoso cutâneo, já que as fibras nervosas e os melanócitos possuem a mesma origem neuroectodérmica1.

As cicatrizes tipo hipertrófica têm maior densidade de fibras nervosas que cicatrizes normotróficas14,18. Da mesma maneira, também foi demonstrado que o queloide tem maior densidade de fibras nervosas na derme que a pele, e que estão localizadas mais profundamente17.

Além disso, a pigmentação cutânea influencia a termorregulação cutânea. Em indivíduos negros, aproximadamente 85% do espectro de luz visível é transformado em calor, enquanto em brancos esse índice é de 55%11,15. Portanto, variações naturais da pigmentação constitutiva ou facultativa (adquirida) podem acarretar oscilações da fisiologia da pele e, assim, no processo cicatricial15,16. Contudo, esses dados não são aplicáveis às tonalidades intermediárias entre indivíduos de cor branca e negra, justificando a necessidade de novo critério para estudar o efeito da exposição solar na pele nesse amplo espectro intermediário. Essa necessidade foi o que norteou a realização do presente estudo, adotando como critério os fototipos de Fitzpatrick.

Na literatura, ainda são escassas e inconclusivas as pesquisas relacionando possíveis fatores neuromelanogênicos na formação do queloide. Os resultados obtidos no presente estudo demonstram que há associação entre as cicatrizes fibroproliferativas e os fototipos cutâneos. Na casuística estudada, observa-se que a cicatriz tipo hipertrófica é menos frequente. Essa informação não é sustentada na prática clínica, em que as cicatrizes hipertróficas são mais frequentes que o queloide. Contudo, esse resultado pode ser explicado pela menor importância e pelo menor estigma tanto social como psicológico representados pela cicatriz hipertrófica. Por ser um tipo de cicatriz patológica com fenótipo mais brando e melhor prognóstico19, por ter tendência a ser autolimitada e por, frequentemente, involuir espontaneamente, a maioria dos pacientes portadores dessa cicatriz não procura serviços de saúde especializados, como ambulatórios e consultórios20.

Por outro lado, as cicatrizes mistas foram as mais frequentes no presente estudo. Esse dado reforça a relação entre as cicatrizes fibroproliferativas e a exposição aos raios ultravioleta, principalmente em países tropicais. Mais estudos são necessários para o advento de formas de prevenção de cicatriz fibroproliferativa, relacionando a tríade radiação ultravioleta, melanogênese e cicatrização.


CONCLUSÕES

Os fototipos de pele segundo Fitzpatrick mostraram-se válidos como critério que deva ser incluído nos estudos de queloide e cicatriz hipertrófica.


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1. Doutor, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), professor afiliado da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil.
2. Aluno de graduação do curso de Medicina da Unifesp-EPM, São Paulo, SP, Brasil.
3. Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Unifesp-EPM, fisioterapeuta, São Paulo, SP, Brasil.
4. Doutora pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Unifesp-EPM, professora colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Unifesp-EPM, São Paulo, SP, Brasil.
5. Professora titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Unifesp-EPM, membro titular da SBCP, coordenadora da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) para Medicina III, pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) 1B, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência para:
Bernardo Hochman
Disciplina de Cirurgia Plástica - Universidade Federal de São Paulo
Rua Napoleão de Barros, 715 - 4º andar
São Paulo, SP, Brasil - CEP 04024-002
E-mail: bernardohochman@uol.com.br

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 22/1/2012
Artigo aceito: 15/5/2012

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil.

 

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