INTRODUÇÃO
As nádegas têm recebido muita atenção da mídia nos últimos anos, produzindo um aumento da procura pela cirurgia de gluteoplastia. Este fenômeno foi refletido na estatística da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica com um aumento de 533% nas cirurgias de gluteoplastias entre os anos de 2002 a 2003. Isto se deve ao fato da melhor avaliação do contorno posterior, e das modernas técnicas de gluteoplastias1.
A primeira descrição na literatura médica do uso de próteses na região glútea foi feita por Bartels et al.2, em 1969, que descreveram o uso de próteses mamárias na região glútea posicionadas no plano subcutâneo. Depois, Mario González-Ulloa3, em 1977, descreveu a utilização de implante glúteo subcutâneo com incisão no sulco subglúteo.
Em 1984, Robles et al.4 apresentaram nova técnica de aumento glúteo com o uso do plano submuscular com a incisão na linha mediana da região sacral. Em 1992, Raul Gonzalez5 fez modificações na técnica de Robles com a preservação do ligamento sacrocutâneo, posicionamento da prótese junto à crista ilíaca superior e descolamento restrito da loja.
Vergara e Marcos6, em 1996, publicaram a possibilidade de uso do espaço intramuscular para abrigar o implante glúteo. De La Peña et al.7, em 2004, descreveram a colocação de próteses em posição subaponeurótica superficial do músculo glúteo máximo.
Raul Gonzalez8, em 2004, descreveu a técnica XYZ de colocação de prótese glútea na posição intramuscular.
O objetivo do trabalho é mostrar a experiência dos autores com técnica XYZ, enfatizando a importância do conhecimento anatômico da região glútea.
MÉTODO
O estudo foi uma série retrospectiva e consecutiva de casos e compreendeu 11 pacientes que foram submetidas a cirurgia de gluteoplastia de aumento pela técnica XYZ, no período de junho de 2006 a fevereiro de 2008.
Anatomia da técnica intramuscular XYZ
O músculo glúteo máximo é uma massa carnosa, larga e espessa de forma quadrilátera que forma a proeminência das nádegas. O músculo é constituído de fascículos paralelos uns aos outros, reunidos em volumosos feixes separados por septos fibrosos. Origina-se na linha pectínea, crista ilíaca, face póstero-inferior do sacro, borda do cóccix, aponeurose e ligamento sacroespinhal. Tem inserção através de uma espessa lâmina tendínea que passa pelo trocânter maior do fêmur e se insere na faixa ílio-tibial da fáscia lata. Tem como ação estender e girar lateralmente à coxa. Sua inervação é feita pelo nervo glúteo inferior e sua irrigação principal é feita pelas artérias glútea superior e inferior10-12 (Figura 1).
Figura 1 - Músculo glúteo máximo dissecado e liberado de suas inserções mediais e superiores
A espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) é uma estrutura palpável, localizada logo abaixo da articulação sacro-ilíaca. A partir de 3 a 4 cm lateral à EIPS, marcamos um ponto. Traçamos uma linha deste ponto até a face póstero-lateral do trocânter, que indica o limite lateral e a metade do músculo glúteo máximo no plano ideal de descolamento (linha G)8,9.
O ponto X corresponde à incisão muscular próxima ao sacro-cóccix. O ponto Y corresponde ao ponto mais cranial da linha G. O ponto Z corresponde ao ponto mais caudal da linha G, tangencialmente à face póstero-lateral do trocânter. As Figuras 2 a 4 ilustram a dissecção de um cadáver fresco do plano de bipartição muscular da técnica XYZ8,9.
Figura 2 - Início do descolamento no ponto X (próximo ao sacrocóccix)
Figura 3 - Descolamento XYZ finalizado. Limite lateral do músculo glúteo máximo na linha G
Figura 4 - Liberação das inserções mediais e superiores do músculo glúteo máximo, demonstrando o plano ideal de bipartição muscular da técnica XYZ e suas referências anatômicas
Descrição da técnica XYZ
A única marcação necessária é feita com a paciente de pé (linha A), que corresponde ao ponto mais alto do sulco interglúteo (Figura 5). Toda a operação é baseada na palpação de três pontos de referência: crista ilíaca, EIPS e trocânter8,9.
Figura 5 - Linha A correspondente ao ponto mais alto do sulco interglúteo
A partir da linha A em direção caudal, sobre o sulco interglúteo, desenha-se uma figura fusiforme com 7 cm de comprimento por 0,5cm de largura, este desenho ajuda a preservar o ligamento sacrocutâneo, que é responsável pela formação do sulco interglúteo. Faz-se, em seguida, um desenho de coração invertido, que terá como centro a incisão fusiforme previamente desenhada. A extremidade lateral do coração invertido dista 7 cm do sulco interglúteo8,9 (Figura 6).
Figura 6 - Marcação do coração invertido
Toda área do coração invertido é infiltrada com solução contendo vasoconstrictor. Incisa-se a pele e preserva-se o ligamento sacrocutâneo (Figura 7). Essa incisão progride lateralmente na projeção do desenho do coração invertido, expondo e preservando a fáscia gluteosacra (Figura 8). No meio desse descolamento e no sentido das fibras musculares, realiza-se uma incisão de 6 cm de comprimento. Com a ponta do dedo indicador, faz-se então uma divulsão muscular de aproximadamente 2,5 a 3 cm de profundidade, que corresponde ao ponto X (Figura 9). Introduz-se um descolador no ponto X e segue em direção à EIPS, ao chegar nessa estrutura anatômica (Figura 10), fazemos uma ligeira rotação inferior e seguimos em direção ao ponto Y (Figura 11). Usando as fibras musculares como suporte junto ao sacro, fazemos um movimento de rotação com a ponta do descolador, desde o ponto Y até ponto mais caudal da linha G (ponto Z), tangencialmente à face póstero-lateral do trocânter, tendo-se o cuidado de nunca tocar o trocânter8,9 (Figura 12).
Figura 7 - Ligamento sacrocutâneo preservado
Figura 8 - Fáscia gluteosacra preservada. Marcação da incisão de 6 cm na fáscia glúteosacra no sentido das fibras musculares
Figura 9 - Fissura de 2,5 cm sendo criada com o dedo indicador (ponto X)
Figura 10 - Descolador partiu do ponto X junto ao sacro e está tocando neste ponto a EIPS
Figura 11 - Descolador atingindo o ponto mais cranial da linha G (ponto Y)
Figura 12 - Rotação do descolador em direção ao ponto mais caudal da linha G (ponto Z)
Antes de retirar o descolador, introduz-se afastadores. Podemos usar nesse momento iluminação de fibra óptica para complementar o descolamento com o dedo indicador e, em seguida, usamos o divulsor muscular (bico de pato) com visão direta da loja muscular. O descolamento deve ser exatamente do tamanho da prótese8,9 (Figura 13).
Figura 13 - Descolamento complementar com o uso do divulsor bico de pato
Após o descolamento ser completado, colocamos um dreno de sucção e depois introduzimos e acomodamos a prótese (Figuras 14 e 15). O músculo é fechado com fio nylon de 2.0 (Figura 16). Na área do coração invertido, são passados pontos de adesão com fio vycril 3.0 e pontos na base do ligamento sacrocutâneo com fio nylon 2.0. Desepidermizamos o fuso de pele e damos pontos de fio nylon 4.0 na derme profunda e pontos epidérmicos separados com fio nylon 6.0 na pele (Figura 17).
Figura 14 - Afastadores posicionados e início da introdução da prótese glútea
Figura 15 - Prótese no interior da loja intramuscular
Figura 16 - Fechamento completo da fáscia gluteosacra com fio nylon 2.0
Figura 17 - Cirurgia finalizada. Nesta paciente foi realizado o lift glúteo inferior dermotuberal15
Orientações pré-operatórias
A anestesia de escolha é a peridural. A paciente é orientada a usar sabonete líquido anti-séptico durante 7 dias antes da cirurgia. O preparo da região é rigoroso. Realizamos cateterismo vesical de rotina. Isolamos por completo a borda anal com compressa embebida com solução de iodopovidona tópica, que é suturada à pele da paciente. Introduzida antibioticoprofilaxia com cefalosporina de segunda geração.
Orientações pós-operatórias
É realizada prescrição de analgésicos potentes e relaxantes musculares nos primeiros 7 dias. O decúbito ventral é mantido por 7 dias, sendo que a paciente pode deambular e sentar com auxílio de travesseiros no dia seguinte à cirurgia. Manutenção de fita microporosa de 5 cm unindo uma nádega à outra durante 15 dias.
RESULTADOS
Onze pacientes foram submetidas a cirurgia de gluteoplastia de aumento pela técnica XYZ. Todas as pacientes eram do sexo feminino. A idade média foi de 36,25 anos (variação de 25 a 52 anos). O tempo médio de internação hospitalar foi de 24 horas. O tempo médio de permanência do dreno foi de 48 horas. Os procedimentos realizados estão ilustrados na Tabela 1. As próteses utilizadas estão expressas na Tabela 2. As complicações estão ilustradas na Tabela 3 e nas Figuras 18 e 19. As Figuras 20 a 22 exemplificam o resultado estético obtido em algumas pacientes.
Figura 18 - Deiscência da ferida operatória em fase de resolução
Figura 19 - Sinal da dupla bolha (double-bubble)
Figura 20 - A. Pré-operatório de paciente de 49 anos com bacia medindo 89 cm. B. Pós-operatório de 3,5 meses de prótese de glúteo redonda de 270 ml e lipoaspiração dos flancos. C. Pré-operatório. D. Pós-operatório
Figura 21 - A. Pré-operatório de paciente de 28 anos com bacia medindo 118 cm. B. Pós-operatório de 2,5 meses de prótese de glúteo redonda de 360 ml e lipoaspiração de flancos e abdome. C. Pré-operatório. D. Pós-operatório
Figura 22 - A. Pré-operatório de paciente de 47 anos com bacia medindo 92 cm. B. Pós-operatório de 11 meses de prótese de glúteo redonda de 270 ml associada à lipoaspiração de flancos e lift glúteo inferior dermotuberal15. C. Pré-operatório. D. Pós-operatório
DISCUSSÃO
O conceito de beleza feminina tem mudado ao longo dos anos, porém a forma e o tamanho das nádegas e mamas permanecem como símbolos de máxima feminilidade7. Ao longo dos últimos 40 anos, vários cirurgiões plásticos desenvolveram técnicas, cujo objetivo foi proporcionar às pacientes uma forma mais sensual da região glútea2-7,13,14.
Os implantes glúteos inicialmente foram colocados no plano subcutâneo com elevados índices de complicações, como contratura capsular, assimetria, fibroses, extrusões, migração inferior dos implantes e próteses bastante aparentes2,3.
O plano retromuscular melhorou a qualidade da cirurgia, reduzindo os índices de complicações, porém o descolamento é limitado pela borda superior do músculo piramidal para evitar a lesão do nervo ciático, resultando em uma posição esteticamente alta da prótese3-6,8,9.
O plano intramuscular foi descrito por Vergara e Marcos6 com o propósito de se colocar o implante em uma posição mais baixa, porém não foram descritas referências anatômicas para o descolamento intramuscular com segurança.
A técnica XYZ idealizada por Gonzalez8 contribuiu no sentido de estabelecer parâmetros anatômicos seguros para guiar o plano ideal de descolamento no interior do músculo glúteo máximo, possibilitando a colocação das próteses em posição mais baixa, uma vez que o descolamento não é limitado pela borda superior do músculo piramidal, além de preservar o sistema de fixação aponeurótico entre a pele e os tecidos profundos8,9.
O plano subfascial descrito por De La Peña et al.7 tem sua maior indicação nos casos de hipotrofia e intensa fibrose do músculo glúteo máximo, situações nas quais está contra-indicada a técnica XYZ9.
O entendimento dos pontos XYZ e da linha G é muito importante para executar a técnica de forma correta e segura. Na eventualidade de uma superficialização do descolamento, é preciso fazer um novo descolamento para evitar que o implante se torne superficial e palpável com o tempo. A loja deve ser exatamente do tamanho do implante e ter cobertura muscular completa e uniforme. O fechamento da loja muscular deve estar livre de tensão8,9.
Nesta casuística, não ocorreram complicações que afetassem o resultado estético da cirurgia. Uma paciente apresentou seroma na área do coração invertido e conseqüente deiscência da ferida operatória e foi tratada com curativos locais e terapia antibiótica (ciprofloxacina) e ressutura da ferida após 15 dias, que foi facilitada pela preservação do ligamento sacrocutâneo5,15. Uma paciente não gostou da projeção glútea, onde foi usado um implante oval. Nesta paciente trocamos o implante oval por um implante redondo e realizamos capsulorrafia na extremidade lateral da loja muscular.
Uma paciente evoluiu com double-bubble (dupla bolha) no terço inferior das nádegas, que foi resolvido com lipoenxertia na região inferior da nádega.
A realização de lipoaspiração nas regiões satélites das nádegas valoriza o resultado estético da prótese glútea e, em casos selecionados, propicia a obtenção de gordura para enxertia em regiões específicas9. A lipoenxertia em filetes em pacientes que possuem hipotrofia glútea acentuada não proporciona a projeção e durabilidade que podemos alcançar com a prótese glútea8,9.
O objetivo mais importante da cirurgia plástica é satisfazer as expectativas dos pacientes. Algumas vezes, essas expectativas não são alcançadas, mesmo com uma cirurgia muito bem executada, gerando conflitos entre as partes. Para evitar estes problemas, o cirurgião deve sempre informar de forma clara e honesta as limitações de todo procedimento cirúrgico.
CONCLUSÃO
A cirurgia de gluteoplastia de aumento com prótese de silicone no plano intramuscular com a utilização da técnica XYZ proporciona boa cobertura muscular do implante e proteção contra infecção, evita migração inferior do implante e fornece resultados naturais e consistentes, não apenas aumentando as nádegas, mas remodelando, arredondando e firmando as mesmas. O método XYZ tem baixo índice de complicações, desde que se tenha um bom conhecimento da anatomia e atenção aos princípios da técnica cirúrgica.
REFERÊNCIAS
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1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Membro da Federação Ibero-Latinoamericana de Cirurgia Plástica; Serviço de Cirurgia Plástica Soma Clínica.
Trabalho realizado na Soma Clínica, Brasília, DF.
Correspondência para:
Genês Lopes de Almeida Júnior
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Artigo recebido: 18/02/2008
Artigo aceito: 29/05/2008
