Anatomia topográfica do nervo massetérico aplicada à transferência massetérico-facial
Topographic anatomy of the masseteric nerve applied to masseteric-facial transfer

INTRODUÇÃO

A paralisia facial é uma afecção produzida pelo comprometimento do nervo facial em qualquer ponto do seu trajeto. A restauração da mímica facial pode ser realizada mediante várias técnicas. O nervo massetérico é utilizado como transferência nervosa na cirurgia de reanimação facial no tratamento da paralisia facial, com bons resultados funcionais e estéticos¹, especialmente quando a transferência é realizada com o fim de reinervar os músculos bucais.

Consequentemente, a continência oral e a expressão facial são permitidas, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes. A transferência do nervo massetérico pode ser total ou parcial, esta última como procedimento “baby sitting”, tendo o propósito de manter a viabilidade muscular durante o processo de regeneração axonal de enxertos transfaciais do nervo facial². O nervo facial contralateral utilizado como enxerto transfacial exige um período de 9 a 12 meses para que os axônios migrem através do enxerto, levando os músculos faciais paralisados durante esse tempo à atrofia. Empregar o nervo massetérico como transferência nervosa parcial mantém a viabilidade do enxerto transfacial.

A inervação do músculo masseter depende do ramo mandibular do quinto nervo craniano (nervo trigêmeo). O nervo mandibular sai da fossa craniana média através do forame oval para a região infratemporal, onde se divide em um tronco anterior e um tronco posterior. Do tronco anterior origina-se do nervo temporomassetérico, do qual surge o nervo massetérico. O nervo massetérico emerge em direção à região massetérica, passando pela incisura mandibular, abaixo da arcada zigomática, atingindo a face profunda do músculo masseter^3,4.

A utilização do nervo massetérico como transferência nervosa produz um déficit motor mastigatório mínimo no músculo masseter, já que este músculo apresenta ramos proximais do ramo descendente do nervo massetérico. Estes permitem que o músculo masseter mantenha sua função mastigatória quando o ramo dominante é utilizado como transferência nervosa, da mesma forma que o sinergismo entre o músculo masseter e o músculo temporal durante a mastigação⁴.

Portanto, a identificação do nervo massetérico é essencial para a realização desta técnica, para a qual foi realizado um estudo anatomotopográfico da abordagem deste nervo, aplicado à cirurgia de reinervação facial.

OBJETIVO

Estudar a anatomia topográfica da abordagem do nervo massetérico, especificando as variações em suas relações com estruturas vizinhas, assim como no seu trajeto e terminação, para obter uma rápida abordagem e dissecção do nervo massetérico.

MÉTODO

Foram dissecadas 15 regiões massetéricas de cadáveres adultos fixados em formaldeído. Material de dissecção foi utilizado para abordagem das peças anatômicas, bem como equipamento fotográfico, paquímetro digital para tirar as medidas e uso do software Microsoft Windows Excel para coleta e processamento de dados (Figura 1).

Figura 1 - Abordagem pré-auricular semelhante a abordagem de facelift em plano sob sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS).

Figura 1 - Abordagem pré-auricular semelhante a abordagem de facelift em plano sob sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS).

Foi realizada uma abordagem pré-auricular semelhante à abordagem de facelift em plano sob sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) (Figura 2). A incisão foi feita em pele sobre o triângulo subzigomático entre o arco zigomático, o côndilo mandibular e a borda posterior do fascículo superficial do músculo masseter (Figura 3). O pedículo massetérico foi dissecado desde a borda inferior do arco zigomático até sua entrada entre os fascículos meio e profundo do músculo masseter (Figura 4). Foram identificados o nervo massetérico e os vasos massetéricos. Além disso, mediu-se o comprimento do arco zigomático e identificou-se o ponto de emergência do nervo masseter em relação a ele, dividindo-o em três terços (anterior, médio e posterior) (Quadro 1).

Quadro 1 - Comprimento do arco zigomático identificando-se o ponto de emergência do nervo masseter em relação a ele, dividindo-o em três terços (anterior médio e posterior).

Figura 2 - Triângulo subzigomático entre o arco zigomático, o côndilo mandibular e a borda posterior do fascículo superficial do músculo masseter.

Figura 2 - Triângulo subzigomático entre o arco zigomático, o côndilo mandibular e a borda posterior do fascículo superficial do músculo masseter.

Figura 3 - Pedículo massetérico dissecado desde a borda inferior do arco zigomático até sua entrada entre os fascículos meio e profundo do músculo masseter.

Figura 3 - Pedículo massetérico dissecado desde a borda inferior do arco zigomático até sua entrada entre os fascículos meio e profundo do músculo masseter.

Figura 4 - Emergência do nervo masseter em relação a ele, dividindo-o em três terços (anterior médio e posterior).

Figura 4 - Emergência do nervo masseter em relação a ele, dividindo-o em três terços (anterior médio e posterior).

Também foi verificada a relação do nervo massetérico com os vasos massetéricos. Mediu-se a distância do curso do nervo massetérico, desde sua emergência debaixo da arcada zigomática até sua terminação. Logo, foi mensurada a distância entre o côndilo mandibular e o ponto de emergência do nervo massetérico debaixo da arcada zigomática. Por último, foi medida a distância entre a origem do nervo massetérico e a borda inferior da arcada zigomática (Figura 4).

RESULTADOS

O comprimento da arcada zigomática apresentou uma variação entre 53,3mm e 25,8mm, com um comprimento médio de 40,4mm e uma mediana de 42,0mm.

A emergência do nervo massetérico foi abaixo do terço posterior da arcada zigomática em 80% dos casos, abaixo do terço médio em 13% e abaixo do terço anterior em 7%.

A distância entre a borda inferior da arcada zigomática e a emergência do nervo massetérico debaixo dela variou de 16,9mm a 1,9mm, com média de 8,9mm e uma mediana de 9,0mm. A distância entre o côndilo mandibular e o ponto de emergência do nervo massetérico abaixo da arcada zigomática variou de 35,4mm a 4,6mm, com média de 14,7mm e uma mediana de 14,2mm.

Em 53% dos casos o nervo massetérico foi encontrado superficialmente aos vasos massetéricos, enquanto em 47% foi encontrado profundamente aos vasos massetéricos.

O comprimento do trajeto do nervo massetérico desde sua origem sob a arcada zigomática até sua terminação apresentou uma variação 33,2mm a 8,5mm, com média de 18,2mm e uma mediana de 18,6mm.

A largura do nervo ao nível da sua terminação apresentou uma variação de 3,4mm a 0,6mm, com média de 1,5mm e uma mediana de 1,5mm.

DISCUSSÃO

Para topografar o nervo massetérico, foram utilizadas duas referências anatômicas palpáveis na superfície, o côndilo mandibular e a borda inferior da arcada zigomática. Estes apresentam pouca variabilidade e sua anatomia não é distorcida durante o ato cirúrgico. Collar et al.¹ propõem o triângulo subzigomático para topografia do nervo massetérico. Tal triângulo é delimitado pela arcada zigomática, uma linha vertical que passa pelo côndilo mandibular e pelo ramo frontal do nervo facial, sendo uma região questionável para a dissecação do nervo massetérico devido à presença de uma estrutura de anatomia variável como o ramo frontal do nervo facial.

Utilizando o côndilo mandibular, a borda inferior da arcada zigomática e a borda posterior do músculo masseter, um triângulo com limites mais precisos pode ser determinado para topografar o nervo massetérico, reforçando uma ferramenta mais precisa para a cirurgia de reanimação facial com transferência nervosa do referido nervo.

CONCLUSÃO

Relações anatômicas confiáveis foram determinadas para a identificação do nervo massetérico durante a cirurgia de transferência massetérico-facial. Pode ser identificado em uma área entre a arcada zigomática, músculo masseter e côndilo mandibular.