INTRODUÇÃO
A obesidade é caracterizada pelo excesso de peso proveniente do acúmulo de gordura
corporal, caracterizada por um índice de massa corporal (IMC) igual ou acima de 30
kg/m2. No Brasil, na virada de 2002 para 2003, quatro em cada dez brasileiros apresentavam
excesso de peso. A última informação é que agora são seis em cada dez brasileiros.
Ou seja, cerca de 96 milhões de pessoas estão acima do peso no país — isto é, o resultado
de seu IMC indica que elas estão na faixa de sobrepeso ou de obesidade. Já se focarmos
o olhar exclusivamente para a porcentagem de adultos com obesidade, veremos que ela
mais do que dobrou nesse mesmo período, indo de 12,2% para 26,8%. Não resta dúvida:
torna-se urgente fazer algo1.
A prevalência de sobrepeso e obesidade continua a aumentar em todo o mundo, e com
isso os países desenvolvidos enfrentam um aumento progressivo no número de pessoas
que são severamente obesas (definido como um índice de massa corporal de 40kg/m2)2. O índice de massa corporal usado para definir sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida
é de 25,0 a 29,9, 30,0 a 39,9 e acima de 40 kg/m2, respectivamente3.
A prevalência da obesidade extrema ou grau 3 (IMC>40 kg/m2) aumentou três vezes nos EUA nas últimas quatro décadas, e 3% dos adultos são classificados
como extremamente obesos. Relatórios recentes também confirmam um aumento nas taxas
de prevalência nessa população. Uma consequência dessa mudança demográfica é que agora
é necessário avaliar a composição corporal de indivíduos extremamente obesos, tanto
na prática clínica quanto como parte da pesquisa, para avaliar a eficácia de diferentes
programas de tratamento4.
Composição corporal e bioimpedância
Alguns conceitos fisiológicos são necessários para entendimento geral: água corporal
total é a soma do líquido intra e extracelular. Massa celular total corresponde à
água intracelular e as proteínas viscerais. Massa livre de gordura corresponde a proteínas
viscerais, água corporal total e mineral ósseo. Portanto, o que sobra dessa equação
é a gordura corporal5.
A obesidade grave é caracterizada por grandes alterações nos compartimentos do corpo
em comparação com pessoas com sobrepeso ou não obesas. Além do aumento da massa de
tecido adiposo, um aumento geral na hidratação corporal total e, em particular, uma
expansão do volume de água extracelular (ECW) em relação ao volume de água intracelular
(ICW), geralmente acompanham esse estado fisiológico6. A análise por bioimpedância (BIA) é fácil, não invasiva, relativamente barata e
pode ser realizada em praticamente qualquer indivíduo, pois é portátil. Os dados sugerem
que a BIA funciona bem em indivíduos saudáveis e em pacientes com equilíbrio estável
de água e eletrólitos com uma equação validada que é apropriada em relação à idade,
sexo e raça7.
A análise por bioimpedância Tetrapolar Segmentar Inbody permite a determinação da massa livre de gordura (MLG), massa de gordura (MG) e da
água corporal total (ACT) em indivíduos sem alterações significativas de líquidos
e eletrólitos, ao usar equações apropriadas de população, idade ou patologia e procedimentos
estabelecidos. Segundo a Associação Médica Brasileira, o equipamento de bioimpedanciometria
multifrequencial segmentar que utiliza 8 eletrodos é o mais indicado para avaliação
da composição corporal, podendo ser considerado o mais preciso8.
Tratamento
Atualmente, a cirurgia bariátrica é considerada o método mais eficaz para o controle
da obesidade classe III (IMC>40kg/m2) associado ou não a comorbidades e para obesidade classe II (IMC>35kg/m2) associado a comorbidades. O monitoramento da composição corporal é muito importante
para indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica, pois a perda ideal de massa corporal
deve estar associada a uma diminuição da massa gorda corporal e à manutenção da massa
livre de gordura corporal a curto e longo prazo após a cirurgia3.
Idealmente, a perda de peso deve ocorrer principalmente devido à redução da massa
gorda (MG), minimizando a perda de massa livre de gordura (MLG). A avaliação da composição
corporal desempenha um papel importante na avaliação clínica e no monitoramento das
alterações da MG e da MLG durante regimes terapêuticos específicos em obesos, como
forma de determinar a eficácia das intervenções em relação à perda de peso9.
Seguimento pós-operatório e cirurgia plástica
A maior perda de massa de gordura acontece nos primeiros 2 anos de cirurgia bariátrica.
Os pacientes se beneficiam devido a perda de peso, melhora de comorbidades e autoestima
elevada. Porém, muitos pacientes apresentam a desvantagem de ficarem com extensa flacidez
de pele e isso impacta muito na qualidade de vida física e emocional. Para correção
desta afecção, existem diversos procedimentos os quais chamamos de cirurgia de contorno
corporal, tais como: dermolipectomia para correção de abdômen em avental, mamoplastia
para flacidez nas mamas; cruroplastia e braquioplastia para correção do excesso de
pele das coxas e braços, respectivamente10.
Na literatura, existem questionários que mensuram a eficácia funcional da cirurgia
plástica. O BODY-Q mostrou-se uma medida objetiva e segura para avaliar a qualidade
de vida dos pacientes após a cirurgia pós-bariátrica11. Outros estudos comprovaram a melhora na qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia
pós- bariátrica12.
Pacientes submetidos a cirurgia de contorno corporal após uma cirurgia de RYGB mantiveram
um peso médio significativamente mais baixo até 7 anos de acompanhamento do que aqueles
que não fizeram a cirurgia13. Pacientes submetidos a cirurgia do contorno corporal após banda gástrica ajustável
laparoscópica têm significativa melhora no controle do IMC em longo prazo10. Outro estudo mostrou que a cirurgia de contorno corporal pode ajudar esses pacientes
a manter a perda de peso, além dos comprovados benefícios em qualidade de vida e funcionalidade14, 15.
OBJETIVO
Analisar a composição corporal total antes e após a realização da cirurgia plástica
em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, além de comparar o percentual de gordura
corporal total antes e após a realização da cirurgia plástica em pacientes submetidos
à bariátrica.
Verificar a massa livre de gordura corporal e gordura visceral antes e depois da cirurgia
plástica pós-cirurgia bariátrica.
MÉTODO
O trabalho é um estudo de coorte prospectivo não controlado.
Coleta de dados realizada no Serviço de Cirurgia da Obesidade e Síndrome Metabólica
do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL/PUCRS),
sala 801.
Foram escolhidas somente mulheres, pois a maioria dos pacientes submetidos a cirurgia
bariátrica é do sexo feminino.
As pacientes tiveram sua composição corporal avaliada por Bioimpedância Tetrapolar
segmentar InBody 770 na Clínica de Cirurgia Bariátrica e Metabólica e Cirurgia Plástica
do Centro Clínico da PUCRS (COM-PUCRS) antes da cirurgia plástica e 90 dias após o
procedimento. Os exames serão custeados pelo serviço COM-PUCRS.
O procedimento realizado foi a dermolipectomia para correção de abdômen em avental.
Foram mensurados o volume do lipoaspirado (se for associado ao procedimento), o peso
absoluto em gramas do tecido retirado, que será transformado em volume para se somar
à gordura lipoaspirada, e sua porcentagem em relação ao peso da paciente.
Tamanho amostrai
O percentual de gordura corporal (PGC) de uma pessoa normal do sexo feminino é de
18 a 28%. A média dos pacientes pré-cirurgia plástica é de 34%, em um intervalo de
29 a 40, o que dá um desvio padrão de 3,5. Para um α=5% e um poder estatístico de
90%, são necessários 30 pacientes para avaliar a diferença mínima clinicamente relevante
de 2,2 pontos percentuais de PGC.
Critérios de inclusão
Como critérios de inclusão, foram definidos: Mulheres (18 aos 60 anos), dermolipectomia
abdominal como cirurgia realizada, pacientes pós-cirurgia bariátrica que se submeteram
ao tratamento com Sleeve ou bypass gástrico, participação permitida pelo médico assistente, ter lido e concordado em
participar voluntariamente e ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo pacientes com uso de medicamentos que alteram a fisiologia
corporal, doença psiquiátrica grave e descompensada, exames pré-operatórios alterados
(hemograma, TP/KTTP, glicemia jejum e creatinina).
Análise dos dados
Foram digitados os dados no programa Excel e posteriormente exportados para o programa IBM SPSS statistics versão 20.0 para análise estatística. A normalidade das variáveis foi verificada com o teste
de Shapiro Wilk. As variáveis quantitativas foram descritas pela média e o desvio
padrão e comparadas pelo teste t de Student para amostras pareadas. A diferença média
e o seu intervalo de 95% de confiança foram apresentados. Para avaliar a correlação
entre as medidas, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson, e a regressão
linear simples foi utilizada para avaliar a variação de gordura visceral segundo variações
de gordura periférica e porcentagem de gordura corporal total. Foi considerado um
nível de significância de 5% para as comparações estabelecidas.
Limitações do estudo
Dificuldade em haver dados comparativos em estudos prévios.
Aprovações científicas e éticas
Este projeto será enviado à Comissão de Pesquisa (CPC) do HSL, à Comissão Científica
da Escola de Medicina da PUCRS (ESMED). Em seguida foi submetido e aprovado na Plataforma
Brasil pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS. Salienta-se que o estudo está de
acordo com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que dispõe sobre
a Ética na Pesquisa com Seres Humanos e Termo de Compromisso na Utilização de Dados
(TCUD).
Salienta-se que o TCUD prevê a possibilidade de compartilhamento de dados no futuro
para a construção de um banco de dados interinstitucional que permita novas análises
que aumentem a robustez das pesquisas pela ampliação do tamanho amostral. Além disso,
inclui o uso dos dados pelas pesquisadoras principais para a análise com Inteligência
Artificial para detecções relevantes sobre o tema e desenvolvimento de novas tecnologias.
RESULTADOS
Foram incluídos 30 pacientes, dos quais 6 não realizaram a bioimpedância pós- operatória,
portanto, não foi possível a sua comparação com o pré-operatório. Foram coletados
os dados de 24 participantes de sexo feminino, com idade média de 43,5 anos (desvio
padrão de 10,2 anos). O peso médio da peça foi de 1696 gramas (desvio padrão de 929
gramas).
Quando comparadas as médias de percentual de gordura corporal total, gordura total,
visceral e periférica, não houve diferença estatisticamente significativa. Já o peso
teve uma queda significativa (p=0,024) e, como esperado, também houve diminuição estatisticamente significativa do
índice de massa corporal (p=0,017) (Tabela 1).
Tabela 1 - Medidas dos pacientes nos diferentes tempos de avaliação.
| Medidas |
Pré |
Pós |
Diferença (IC95%) |
p* |
| % de gordura corporal total |
31,54±7,81 |
30,95±7,86 |
−0,59 (−1,83 a 0,66) |
0,339 |
| Gordura total |
22,38±6,15 |
21,57±6,00 |
−0,80 (−1,94 a 0,33) |
0,156 |
| Gordura visceral |
10,42±3,49 |
9,96±3,38 |
−0,46 (−1,03 a 0,11) |
0,110 |
| Gordura periférica |
21,14±5,93 |
20,40±5,89 |
−0,74 (−1,86 a 0,38) |
0,183 |
| Peso |
70,91±7,19 |
69,36±7,17 |
−1,55 (−2,88 a 0,22) |
0,024 |
| Índice de massa corporal |
27,00±2,39 |
26,40±2,60 |
−0,60 (−1,09 a 0,12) |
0,017 |
Tabela 1 - Medidas dos pacientes nos diferentes tempos de avaliação.
Interpretação: por exemplo, a média de percentual de gordura corporal total foi de
31,54%, antes da cirurgia e diminuiu para 30,95%. Caiu em média 0,59, e com 95% de
confiança a média da diferença é um número que vai de -1,83 (o sinal negativo mostra
que diminuiu) até um aumento de 0,66 (porque o limite superior do intervalo tem sinal
positivo). Então, a média da variação pode ser que seja uma diminuição e poderia chegar
até um pequeno aumento. Não houve diferença significativa (porque o p é maior que 0,05).
De 13 pacientes com gordura visceral maior ou igual a 10, 3 (23,1%) ficaram abaixo
de 10 de gordura visceral.
Nos gráficos de média e barra de erro a seguir, em que o círculo representa a média
e a barra um desvio padrão, são apresentados os resultados da comparação das medidas
antes e depois da cirurgia (Figuras 1 e 2).
Figura 1 - % de gordura corporal total.
Figura 1 - % de gordura corporal total.
Figura 2 - Gordura visceral.
Figura 2 - Gordura visceral.
Quando avaliada a correlação entre a mudança de gordura periférica e visceral, esta
correlação foi estatisticamente significativa, direta e forte (r=0,89; p<0,001). Para uma variação de 1 unidade de gordura periférica, a gordura visceral
varia em 0,46 unidades. Quando avaliada a correlação entre a mudança do percentual
de gordura total e visceral, esta correlação foi estatisticamente significativa, direta
e forte (r=0,84; p<0,001). Para uma variação de 1 unidade percentual de gordura corporal total varia
em 0,38 unidades a gordura visceral (Figura 3).
Figura 3 - Diferença pré e pós-gordura visceral x percentual de gordura corporal total.
Figura 3 - Diferença pré e pós-gordura visceral x percentual de gordura corporal total.
DISCUSSÃO
A obesidade atualmente é uma doença mundialmente prevalente e seus tratamentos estão
cada vez mais apurados e otimizados. A cirurgia bariátrica é um dos procedimentos
que mais cresce na atualidade, e mesmo sem haver grandes estudos, a cirurgia plástica
pós-bariátrica traz excelentes benefícios estéticos e reparadores para a saúde destes
pacientes.
Alguns estudos mostram que cirurgia plástica pós-cirurgia da obesidade ajuda na manutenção
da perda de peso a longo prazo. Não se sabe os motivos para isto, mas acreditamos
que a cirurgia plástica traga motivos para a pacientes continuar se cuidando ou que
o perfil do paciente que realiza a cirurgia reparadora é mais propenso aos cuidados
pós-operatórios15. Em relação à qualidade de vida, diversos estudos evidenciam a importância que a
cirurgia reparadora tem para a melhora tanto da autoestima quanto da saúde deste grupo
de pacientes11.
No presente estudo, pudemos observar que os pacientes que realizaram a dermolipectomia
perderam mais peso e, consequentemente, baixaram os seus índices de massa muscular,
o que é compatível com a retirada de tecido dermoadiposo durante o procedimento. Isso
corrobora com a hipótese inicial e sabemos que apenas o procedimento cirúrgico consegue
realizar esta correção de tecido excedente.
Em relação ao percentual de gordura corporal, gordura periférica, gordura visceral
e gordura total, apesar de não estar estatisticamente significativa, houve uma redução
nos números absolutos. A razão para a não alternância maior dos valores pode estar
relacionada com o reganho de peso que ocorre principalmente após 2 anos da realização
da cirurgia bariátrica15. Outra questão pode ser a parada da realização de atividades físicas devido ao período
pós-operatório. Esta questão pode ser melhor elucidada com seguimento maior de pós-operatório
ou outros estudos que avaliem melhor estes parâmetros. Por fim, conseguimos observar
que existe uma correlação direta, forte e estatisticamente significativa entre o percentual
de gordura corporal e a gordura visceral, além do mesmo acontecer com a gordura periférica
e gordura visceral. Isto mostra que o paciente que mais perde gordura periférica perde
mais gordura visceral, que é a gordura relacionada a diversas doenças e problemas
de saúde. Essa correlação abre a possibilidade de novos estudos a fim de avaliar mais
um benefício da cirurgia plástica reparadora, que é o impacto clínico dela sobre os
pacientes bariátricos.
CONCLUSÃO
No presente estudo, podemos concluir que a porcentagem de gordura corporal não mudou
significativamente antes e depois da cirurgia plástica. Porém, existe uma diminuição
dessa porcentagem de gordura, e mesmo não sendo estatisticamente significativa, ela
é diretamente proporcional à diminuição de gordura visceral, que é a gordura que mais
impacta a nossa saúde. Com isso, podemos dizer que a cirurgia plástica pós-bariátrica,
dentre tantos benefícios, traz impacto positivo para a composição corporal dos pacientes.
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Alegre, RS, Brasil
2. Hospital São Lucas da PUCRS, Division of Plastic Surgery, Porto Alegre, RS, Brasil
3. Hospital Geral, Division of Surgery, Caxias do Sul, RS, Brasil
Autor correspondente: Matheus Piccoli Martini Av. Ipiranga, 6690 - Partenon, Porto Alegre, RS, Brasil. CEP: 90610-001. E-mail: martini_matheus@hotmail.com
Artigo submetido: 27/11/2023.
Artigo aceito: 30/04/2024.
Conflitos de interesse: não há.
