Percepção tátil e visual no aumento de radix com cartilagem fragmentada livre na rinoplastia
Tactile and visual perception in radix augmentation with free fragmented cartilage in rhinoplasty

INTRODUÇÃO

A correção da relação radix dorso nasal é realizada há vários anos utilizando as mais variadas técnicas como enxerto de cartilagem auricular, septal ou costal, preenchimento com ácido hialurônico, uso de fáscia e enxertos e uso de cartilagem picada em cubo, silicone e ácido hialurônico^1-4.

A utilização de cartilagem picada na região dorsal teve início logo após a Segunda Guerra Mundial com os trabalhos de Gordon & Warren¹ e Peer². Logo depois deste período, a dificuldade em se estabelecer critérios seguros diminuindo complicações locais resultou na pouca utilização deste recurso e somente na década de 1990 a técnica foi retomada pelos trabalhos de Erol^3-5, com o “Turkish delight”, e a reprodução por Guerrerosantos et al.⁶ e Daniel & Calvert⁷.

Com a possibilidade da reprodutibilidade da técnica descrita em vários estudos^8-14, há a descrição da cartilagem picada com colocação em planos na superfície nasal, através do uso ou não de fáscia muscular.

O enxerto de cartilagem é comumente utilizado no aumento de dorso nasal, seja como cartilagem íntegra, seja com a cartilagem picada. A região do radix é uma das principais beneficiadas com o uso de cartilagem nesta região, o que permite um dorso com maior harmonia e beleza visual. Segundo McKinney & Sweis¹⁵, a altura ideal do radix é de três quartos do comprimento nasal ou da projeção nasal. Segundo Taş¹³, a utilização de enxerto de cartilagem picada na região dorsal é uma maneira de estabelecer um dorso belo e suave.

OBJETIVO

Neste estudo analisamos a utilização do enxerto de cartilagem picada no aumento da altura do radix nasal. O uso de cartilagem fragmentada é descrito na literatura e tem ganhado adeptos desta técnica nos últimos anos. O objetivo é descrever nossa experiência com a utilização do enxerto de cartilagem fragmentado no aumento do dorso comparando a percepção visual e tátil com a satisfação do paciente.

MÉTODO

O estudo foi realizado em pacientes submetidos a rinoplastia no período de janeiro 2018 a junho de 2022, no Hospital Centro Estadual de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo, em Goiânia, GO, em cirurgias nas quais ocorreu o aumento de radix com o uso de enxerto de cartilagem picada, sendo os pacientes avaliados com 6 meses de pós-operatório.

Como critérios de exclusão foram estabelecidos pacientes menores de 18 anos, com comorbidades reumatológicas, doenças que destroem a cartilagem como leishmaniose, hanseníase e granulomatose de Wegener.

O estudo foi aprovado por comissão de ética interna do hospital e plataforma Brasil CAEE 30798120.6.0000.5082 e os dados foram tabulados em Excel 23 (Microsoft^®), sendo coletadas as seguintes informações: idade, sexo, classificação de Fitzpatrick, espessura da pele, origem do enxerto, complicações, percepção tátil ao enxerto e percepção visual do enxerto e satisfação com o resultado.

RESULTADOS

Foram estudados 47 pacientes submetidos a aumento de radix com cartilagem picada. Destes, 35 (74,4%) eram do sexo feminino e 12 (25,6%) do sexo masculino, com média de idade de 34,6 anos (18-44).

Quanto ao tipo de pele Fitzpatrick, tipo 2 (n=4, 8,5%), tipo 3 (n=28, 59,5%), tipo 4 (n=14, 29,8%) e tipo 5 (n=1, 2,2%), sendo pele fina (n=7, 14,9%), pele média (n=23, 48,9%) e pele grossa (n=17, 36,2%) (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Classificação de Fitzpatrick.

Figura 1 - Classificação de Fitzpatrick.

Figura 2 - Origem dos enxertos.

Figura 2 - Origem dos enxertos.

A origem da maioria dos enxertos foi de cartilagem septal (n=39, 83%), cartilagem costal (n=6,12,8%) e auricular (n=2, 4,2%) (Figura 3).

Figura 3 - Espessura da pele.

Figura 3 - Espessura da pele.

Complicações presentes foram infecção (1 caso), migração de cartilagem picada (3 casos) e reabsorção parcial (1 caso).

Na avaliação da percepção tátil 42 pacientes (89,3%) percebiam à palpação as proeminências cartilaginosas, porém isto não os incomodava (Figura 4).

Figura 4 - Percepção visual.

Figura 4 - Percepção visual.

Na avaliação visual apenas 2 pacientes percebiam a irregularidade, em que foi realizada raspagem local com resolução (Figura 5).

Figura 5 - Percepção tátil.

Figura 5 - Percepção tátil.

Dos pacientes estudados, 45 referiram satisfação com o resultado (muito satisfeito e satisfeito) (Figura 6).

Figura 6 - Satisfação do paciente.

Figura 6 - Satisfação do paciente.

Nas Figuras de 7 a 13, demonstração dos procedimento no preparo da cartilagem, sua introdução no rádix e a visualização do resultado.

Figura 7 - Cartilagem.

Figura 7 - Cartilagem.

Figura 8 - Aplicação da cartilagem fragmentada no radix.

Figura 8 - Aplicação da cartilagem fragmentada no radix.

Figura 9 - Aferições no pré-operatório imediato.

Figura 9 - Aferições no pré-operatório imediato.

Figura 10 - Pós-operatório imediato.

Figura 10 - Pós-operatório imediato.

Figura 11 - Pré-operatório com rinomanômetro.

Figura 11 - Pré-operatório com rinomanômetro.

Figura 12 - Pós-operatório imediato à introdução de cartilagem no radix.

Figura 12 - Pós-operatório imediato à introdução de cartilagem no radix.

Figura 13 - Pós-operatório tardio: 1 ano.

Figura 13 - Pós-operatório tardio: 1 ano.

DISCUSSÃO

As primeiras experiências descritas por Gordon & Warren¹ serviram para validação da técnica, mostrando que a cartilagem sobrevivia ocupando o espaço em que a mesma foi inserida. A partir disto vários usos foram iniciados em hernioplastia¹⁶, reconstrução de parede costal¹⁷, nariz e face^18,19 e quadril²⁰. A dificuldade em reproduzir a técnica com domínio acabou deixando-a esquecida, sendo somente resgatada por Erol décadas depois.

Os trabalhos iniciais descritos por Erol utilizavam Surgicel ou fáscia para alojar os enxertos de cartilagem picada, no conhecido Turkish delight³. A versatilidade de tamanhos e espessura, bem como sua utilização em cirurgias primárias e secundárias permitiram a difusão desta técnica²¹.

Os enxertos na região nasal fazem parte da rinoplastia moderna, sendo parte de reorganização da estruturação e da melhora da forma. A facilidade de inclusão da cartilagem picada sem a necessidade de uma fixação mais rígida como o fio de Kirschner ou parafuso facilita sua utilização e a possibilidade de moldar o dorso pela maleabilidade do enxerto é uma vantagem superior ao uso do enxerto tipo onlay.

Vidal et al.¹² descrevem a importância do uso de enxerto de cartilagem picada na relação ponto, dorso e radix, ressaltando a importância de uso de técnica adequada pelo descolamento de área restrito apenas ao volume a ser enxertado, a introdução de enxerto através de seringa 1ml com a ponta retirada e a microporagem imediata à introdução do enxerto para moldagem adequada. Em nossa experiência concordamos com estas afirmações e que podemos utilizar a seringa desenvolvida por Erol ao invés da seringa de 1ml sem prejuízo, além da possibilidade de túnel acima do periósteo ou pericôndrio para inserção das cartilagens picadas.

A percepção da irregularidade cartilagem ao tato é descrita em outros trabalhos^21,22, porém este estudo verificou que a mesma não é perceptível visualmente e apresenta resultados interessantes. Ma et al.²³ descrevem que a fragmentação com pedaços de cartilagem inferiores a 0,5mm permite diminuir a visibilidade de irregularidades, corroborando com os resultados deste estudo.

A utilização de cartilagem onlay sobre a região do radix pode apresentar encurvamentos que distorcem a simetria da região ou mesmo na palpação serem percebidos em assimetria e mobilização. O uso de cartilagem picada apresenta percepção tátil, mas em geral sem alteração visual. Atualmente, o uso de cartilagem picada pode ser associado ao uso de plasma rico em plaquetas que cria uma estrutura contínua e unificada o que pode ser solução tanto para percepção tátil quanto para evitar a migração.

O estudo apresenta limitações como o seguimento ser apenas de 6 meses, o que pode invariavelmente no longo prazo apresentar maior índice de reabsorção local. A região estudada é limitada ao radix. Sendo estudo observacional, apresenta os vieses relacionados a sua elaboração como de seleção ou informação, bem como possível presença de fatores de confusão.

CONCLUSÃO

O estudo demonstrou que a cartilagem picada livre pode ser utilizada na região do radix com resultados satisfatórios, apresentando baixo índice de percepção visual quando comparado à percepção tátil, sem influenciar negativamente na satisfação do resultado.