Perfil microbiológico em pacientes hospitalizados por queimaduras
Microbiological profile in patients hospitalized for burns

INTRODUÇÃO

As lesões causadas por queimaduras são um problema de saúde global que atinge todas as faixas etárias, não só pela frequência com que ocorrem, mas pela gravidade, podendo ser incapacitantes e ter alta mortalidade e, ao mesmo tempo, gerar um cenário econômico desfavorável para o país¹. É uma lesão grave e responsável por consequências indeléveis e morte. As queimaduras graves produzem sofrimento físico, exigindo tratamentos que duram meses ou anos².

De acordo com estatísticas mundiais de saúde de 2014, a taxa de anos de vida perdidos por queimaduras é até 29 vezes maior na região da África, e a menor é encontrada na América Latina e Caribe³. Em todo o mundo, as queimaduras são responsáveis por aproximadamente 265.000 mortes por ano⁴,⁵, principalmente em países de baixa e média renda⁶; e estavam entre as principais causas de deficiência⁷.

O risco de infecção é particularmente alto em algumas partes do mundo. Muitos projetos em países desenvolvidos e em desenvolvimento mostraram que a aplicação de intervenções e estratégias disponíveis pode reduzir significativamente a carga de doenças de infecções relacionadas a cuidados de saúde⁸.

De um modo geral, as infecções produzidas em pacientes hospitalizados têm sido preocupantes e se manifestam por mais de 1,4 milhão de pessoas no mundo. Entre 5% e 10% dos pacientes internados em hospitais modernos no mundo desenvolvido vão contrair uma ou mais infecções. Em países em desenvolvimento, o risco de infecção relacionada a cuidados de saúde é 2 a 20 vezes maior do que em países desenvolvidos⁸.

Nos Estados Unidos, um em cada 136 pacientes do hospital fica gravemente doente devido a uma infecção adquirida no hospital; isso equivale a 2 milhões de casos e aproximadamente 80.000 mortes por ano. Na Inglaterra, mais de 100.000 casos de infecção relacionada a cuidados de saúde causam a cada ano mais de 5.000 mortes diretamente relacionadas à infecção. No México, estimase 450.000 casos de infecção relacionada a cuidados de saúde, com 32 mortes por 100.000 habitantes por ano⁸.

No caso de pacientes queimados, a infecção pode ser agravada pelas características desse tipo de lesão. Independentemente da etiologia, classificação clínica, manejo terapêutico e resposta individual; a sepse complica a evolução do paciente e constitui uma importante causa de mortalidade, portanto, seu controle passa a ser um dos objetivos mais importantes do tratamento. No paciente queimado, a infecção da pele e dos tecidos moles constitui o ponto de partida para a bacteremia, que agrava o curso clínico⁹,¹⁰.

O crescente interesse pelo tratamento adequado, principalmente no controle de infecções, e com acompanhamento adequado e oportuno, foi o que motivou o estudo.

OBJETIVO

Descrever o perfil microbiológico de pacientes internados por queimaduras no Hospital Provincial Clínico Cirúrgico “Celia Sánchez Manduley”, Manzanillo, Cuba.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo descritivo, longitudinal e prospectivo no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital Provincial Clínico Cirúrgico “Celia Sánchez Manduley” de julho de 2017 a junho de 2020. Foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, com número 218.

Foram determinadas as seguintes variáveis: tipos de amostras de cultura realizadas de acordo com sua positividade, microrganismo isolado e sensibilidade antimicrobiana.

Para a coleta de dados, foi elaborado um formulário após revisão dos prontuários de todos os pacientes internados por queimaduras. O formulário foi elaborado para ser processado em computador por meio de estatística descritiva no programa Microsoft Office Excel 2007, obtendo-se números absolutos e percentuais que foram expressos em tabelas elaboradas para esse fim.

O estudo foi realizado levando em consideração as disposições da declaração de Helsinki. Foram respeitados os padrões éticos de discrição, confiabilidade das informações e honestidade.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra os diferentes tipos de amostras para cultura e sua positividade, destacando que a maioria correspondeu a lesões cutâneas por queimaduras, com 130 amostras, e destas 76 (58,46%) foram positivas, seguidas da ponta do cateter, com 33 amostras; apenas seis (18,18%) foram positivas e, menos frequentemente, hemoculturas, com 25 amostras, e positividade em apenas cinco (20%).

Tabela 1 - Distribuição das amostras de cultura de acordo com a positividade.

Em uma análise geral, constatamos que de um total de 188 amostras (lesões cutâneas por queimaduras, ponta de cateter e hemoculturas) predominou em 101 (53,72%) o resultado negativo, ou seja, o não crescimento de bactérias.

Os microrganismos mais isolados nas diferentes amostras (lesões cutâneas por queimadura, ponta de cateter e hemocultura) estão identificados na Tabela 2 e foram Staphylococcus aureus, em 45 amostras (51,73%), e destes predominaram nas amostras de pele queimada, em 39 (44,83%).

Tabela 2 - Distribuição das amostras de cultura de acordo com os microrganismos isolados.

Enterobacter aerogenes continua em frequência, em 22 amostras (25,28%), das quais 18 (20,68%) foram encontradas em amostras de pele queimada; Pseudomonas aeruginosa aparece em terceiro lugar, com 12 (13,79%), e destas 11 (12,64%) corresponderam a amostras de pele queimada.

As amostras feitas em pele queimada tiveram mais microrganismos patogênicos isolados, com 76 (87,35%).

A Tabela 3 mostra os diferentes microrganismos patogênicos isolados e sua sensibilidade antimicrobiana, enfatizando a sensibilidade maior que 50%.

Tabela 3 - Distribuição de microrganismos isolados em amostras de cultura de acordo com a sensibilidade antimicrobiana.

No caso do Staphylococcus aureus, apenas dois antimicrobianos apresentaram sensibilidade acima de 50%, amicacina em 25 amostras (55,56%) e vancomicina com 23 (51,11%).

Enterobacter aerogenes só apresentou sensibilidade superior a 50% com a fosfomicina, representada nas 16 amostras em que foi encontrada (72,73%) das 22 positivas.

A Pseudomonas aeruginosa encontrada em 12 amostras teve sensibilidade com fosfomicina em 10 amostras (83,33%), amicacina em nove amostras (75%) e piperacilina em seis amostras (50%).

O Proteus mirabilis ou vulgaris foram encontrados em apenas cinco amostras, e tiveram uma sensibilidade com ceftazidima nas cinco amostras (100%), ceftriaxona, fosfomicina e aztreonam cada, com quatro amostras (80%), e amicacina e sulfametoxazol + trimetoprima em três amostras (60%).

A Escherichia coli se apresentou em apenas duas amostras; sua importante sensibilidade antimicrobiana foi representada por Trifamox, piperacilina e doxiciclina, cada uma delas nas duas amostras (100%).

A Providência, que foi isolada em apenas uma amostra, apresentou sensibilidade com amicacina, ceftriaxona e piperacilina; cada uma delas apresentou sensibilidade efetiva.

De maneira geral, amicacina, piperacilina e fosfomicina foram os antimicrobianos mais eficazes contra a maioria dos microrganismos patogênicos isolados nas diferentes amostras colhidas para cultura e antibiograma. Outros antimicrobianos tiveram sensibilidade abaixo de 50%.

DISCUSSÃO

As infecções em pacientes internados por queimaduras são atualmente um dos principais desafios relacionados a um índice significativo de complicações que podem levar ao óbito nesses pacientes. São múltiplos os fatores de risco que predispõem o paciente queimado a desenvolver algum tipo de infecção durante sua internação nas unidades de assistência ao paciente queimado.

É importante conhecer as condições de chegada do paciente queimado ao hospital, incluindo alguns fatores de risco antes da queimadura, mas, uma vez internado, é necessário avaliar algumas características clínicas epidemiológicas que podem contribuir para complicações e uma evolução desfavorável.

As diferentes amostras e culturas realizadas em pacientes queimados estiveram representadas em mais de 2/3 de todos os casos nas amostras de pele queimada e a positividade nestas foi maior do que nas negativas. Este não foi o caso nas amostras de ponta de cateter e nas hemoculturas, em que predominaram amostras negativas. Se for realizada uma análise global, observaremos que os resultados negativos predominaram.

Ao tentar comparar com estudos realizados em pacientes queimados em outros locais, não foi possível encontrá-los na bibliografia revisada. Porém, existem alguns realizados em outras condições de pele e/ou nos quais foram utilizados cateterismos venosos profundos e hemoculturas. Por exemplo, em estudo realizado por Rosanova et al. na Argentina em pacientes com outras patologias, foram encontradas baixas incidências de positividade em hemoculturas e pontas de cateteres, mostrando uma incidência de 3,1 por 1000 exames realizados¹¹.

Outro estudo, conduzido por Zayas Martínez et al.¹² em Camagüey, Cuba, mostrou taxas significativas de resultados negativos em culturas de ponta de cateter, portanto, a positividade é baixa.

Os achados desta pesquisa respondem ao fato de que a primeira e principal área afetada foi ao nível da pele. Logicamente, é necessário e de acordo com as características clínicas locais e gerais dos pacientes priorizar a realização de estudos microbiológicos para o diagnóstico de possíveis infecções locais.

No caso das amostras em pontas de cateteres e hemoculturas, geralmente eram em menor proporção por diversos motivos, dentre eles, a maioria dos pacientes internados por queimaduras não necessitava de cateterismo venoso profundo por serem classificados como pequenas queimaduras e com evolução favorável do ponto de vista clínico e local.

O monitoramento rigoroso dos elementos clínicos e locais ao nível da queimadura e o pronto tratamento podem ser responsáveis pela baixa positividade no caso dos resultados das amostras de cultura realizadas na ponta dos cateteres e hemoculturas.

A presença de Staphylococcus aureus como o mais representativo nas diferentes amostras retiradas dos pacientes de nossa investigação coincide com estudos realizados na Colômbia¹³ e outras regiões de Cuba¹⁰, nos quais se encontram da mesma forma que é o mais isolado nas amostras, principalmente na pele queimada. Em uma segunda ordem estão Enterobacter aerogenes e Pseudomonas aeruginosa.

A Pseudomonas aeruginosa, em outras investigações como a de Morales et al.¹⁴ no Hospital Universitário San Vicente de Paul em Medellín, Colômbia, foi a mais frequente, embora a diferença com Staphylococcus aureus não fosse relevante.

Em estudo realizados por Dávalos et al.¹⁵, no Equador, também foi encontrado Pseudomonas aeruginosa como a principal fonte de infecção e em segundo lugar Staphylococcus aureus.

É possível que a maior frequência de isolamento de Staphylococcus aureus nesta investigação em pacientes queimados, e principalmente em pele queimada, seja explicada pela presença frequente desse microrganismo na pele sã, que uma vez lesada favorece o aparecimento de infecções locais. Outra possível causa seria a presença que normalmente tem no nariz e que, pela própria manipulação do paciente, infecta a pele queimada.

Por outro lado, a presença em menor número de pacientes com germes gram-negativos, que, apesar de geralmente encontrados no hospital, não predominam devido ao cumprimento das medidas higiênico-sanitárias por parte do pessoal que atende os pacientes com ferida por queimadura, reduzindo o risco de infecção por esses germes.

Da mesma forma, a diminuição do número de casos que são admitidos em nossa Unidade de Queimaduras contribui para evitar infecções cruzadas entre os pacientes, uma vez que não fica lotada em nenhum momento, e claro, separados em quartos individuais, principalmente os com grandes queimaduras.

A suscetibilidade aos antimicrobianos comportouse em consideração aos diferentes microrganismos isolados nas amostras de culturas de pele queimada, ponta de cateter e hemoculturas.

Alguns estudos, como o realizado por Rodríguez et al.¹⁰, em Villa Clara, Cuba, relatam alta sensibilidade do Staphylococcus aureus à meticilina, ciprofloxacina, cloranfenicol, gentamicina e sulfametoxazol + trimetoprima, não coincidindo com este estudo, visto que a maioria deles apresentou baixa suscetibilidade, sendo a amicacina e a vancomicina as de maior suscetibilidade. No entanto, coincidem com a investigação realizada por Zayas Martínez et al.¹², em Camagüey, Cuba.

No caso do Enterobacter aerogenes, esta pesquisa mostra alta sensibilidade apenas à Fosfomicina, não coincidindo com estudos como os realizados por Troche et al.¹⁶ em um Centro Nacional de Queimados no Paraguai e que mostram alta sensibilidade a ceftazidima, vancomicina, amicacina e ciprofloxacina.

A Pseudomonas aeruginosa apresentou sensibilidade antimicrobiana acima de 50% somente para fosfomicina, amicacina e piperacilina, o que coincide com o estudo de Morales et al.¹⁴, no Hospital Universitário San Vicente de Paúl, em Medellín, Colômbia, que mostra amicacina e piperacilina com alta sensibilidade antimicrobiana.

O restante dos germes isolados nas amostras analisadas não são representativos devido ao pouco aparecimento nos diferentes resultados.

O resultado desta investigação mostra uma alta sensibilidade antimicrobiana a poucos agentes antimicrobianos. É o critério que poderia estar relacionado ao uso frequente em nível institucional aos demais antimicrobianos, mesmo que a utilização de alguns deles seja mais recente. Por esse motivo, a avaliação clínica do paciente é importante e o mapa microbiológico da instituição e da Unidade de Queimados deve ser lembrado para se obter o controle efetivo da infecção no paciente queimado.

CONCLUSÕES

O predomínio da positividade foi demonstrado em amostras de cultura de pele queimada com maior frequência no isolamento de Staphylococcus aureus, Enterobacter aerogenes e Pseudomona aeruginosa, respectivamente, e uma alta sensibilidade antimicrobiana a poucos antimicrobianos. Deve-se avaliar periodicamente o mapa microbiológico e a sensibilidade antimicrobiana da Unidade de Queimados para continuar reduzindo possíveis complicações de origem infecciosa e manter uma política oportuna, eficaz e atualizada para o uso de antimicrobianos.