Reconstrução de defeitos no couro cabeludo
Reconstrução de defeitos no couro cabeludo

INTRODUÇÃO

A localização exposta do couro cabeludo e da fronte os torna suscetíveis a uma grande variedade de lesões traumáticas e ambientais. A histologia complexa da região possibilita a ocorrência de múltiplas condições neoplásicas e inflamatórias¹.

Uma das funções mais importantes no desempenho da cirurgia plástica é a área reparadora, na qual a reconstrução dos grandes defeitos do couro cabeludo depois de uma dissecção oncológica pode se tornar um grande desafio ao cirurgião plástico^2,3. Fatores como grandes ressecções cirúrgicas em combinação com as comorbidades do paciente, infecções, vazamento do fluido cerebral e a falta de vascularização do osso depois da craniotomia levam à criação destes defeitos, causando a necessidade da reconstrução do tecido afetado^3,4.

Apesar da existência de muitas técnicas e o avanço da cirurgia microvascular^3,5 para o reparo dos grandes defeitos do couro cabeludo^6,7, a reconstrução ideal depende da avaliação criteriosa de cada caso clínico e tem por finalidade alcançar o melhor resultado, tanto funcional como estético⁸, com mínima morbidade na área doadora².

Os retalhos locais, enxertos de pele parcial, enxertos livres, podem ser usados na cobertura das grandes lesões do couro cabeludo¹, evitando a sequela de feridas crônicas, diminuindo tanto o tempo de internação como a exposição a infeções e riscos para o paciente, sem deixar de lado a importância que tem para o paciente uma qualidade de vida a aparência estética tão relevante no mundo de hoje.

OBJETIVO

Trata-se de uma revisão dos processos patológicos peculiares à fronte e ao couro cabeludo e relato de casos ocorridos no primeiro semestre do 2018; finalmente, será delineada uma grande variedade de opções de reconstrução disponíveis ao cirurgião¹ dentro das técnicas atuais.

MÉTODO

Em defeitos moderados (de 2 cm² a 25 cm², ou 10 cm² a 50 cm²), normalmente é necessário um retalho local⁹. Em decorrência da pouca elasticidade do couro cabeludo, um retalho grande deve ser confeccionado para cobrir um defeito pequeno.

Defeitos maiores devem ser reconstruídos com combinação de retalhos axiais, retalhos livres ou enxertia de pele⁹. No caso 1, paciente do gênero feminino, de 57 anos de idade, com exérese de meningioma que afetou o osso do crânio na região frontotempoparietal direita, apresentando complicação de infecção na área cirúrgica devido à falta de cobertura do defeito (Figura 1). Foi feito retalho de transposição (Figura 2) para a cobertura do defeito, passando o retalho por baixo da região parietal direita para cobrir o defeito¹⁰.

Figura 1 - Paciente com meningioma na região parietotemporal direita comprometendo o periósteo da calota craniana.

Figura 1 - Paciente com meningioma na região parietotemporal direita comprometendo o periósteo da calota craniana.

Figura 2 - Técnica de reconstrução com retalho de interpolação, para cobrir defeito da exérese do tumor; nas áreas cruentas foi realizado enxerto de pele parcial, tomando como área doadora a coxa esquerda.

Figura 2 - Técnica de reconstrução com retalho de interpolação, para cobrir defeito da exérese do tumor; nas áreas cruentas foi realizado enxerto de pele parcial, tomando como área doadora a coxa esquerda.

O segundo caso trata de uma paciente de 83 anos com tumor na região parietal, angiosarcoma ficando um defeito de 6 cm ao realizar a exérese do tumor. Retalhos romboides Limberg (Figura 3), além de ser muito úteis em diferentes partes do corpo, podem ajudar na cobertura de defeitos no couro cabeludo, quando o diâmetro ultrapassar os 5-6 cm. Porém, o emprego de retalhos romboides pode ser uma solução adequada (Figura 4), sem necessidade de enxerto, o qual apresenta a desvantagem de alopecia pela falta de folículos pilosos.

Figura 3 - Esquematização da técnica do retalho triplo de Limberg usado para cobrir o defeito na região parietal paciente com angiosarcoma. Imagem original modificada. https://goo.gl/images/Qkx61c.

Figura 3 - Esquematização da técnica do retalho triplo de Limberg usado para cobrir o defeito na região parietal paciente com angiosarcoma. Imagem original modificada. https://goo.gl/images/Qkx61c.

Figura 4 - Resultado pós-operatório inicial. Retalho triplo Limberg, paciente com tumor na região parietal.

Figura 4 - Resultado pós-operatório inicial. Retalho triplo Limberg, paciente com tumor na região parietal.

O terceiro caso representado por paciente de 62 anos de idade, diagnosticado com carcinoma de células escamosas (CEC) na região parietal, com defeito de 10 cm de diâmetro, sendo realizado retalho de gálea (Figuras. 5 e 6), ideal na difícil obtenção de materiais caros como expansores¹¹.

Figura 5 - Confecção do retalho de gálea - período intraoperatório após a exérese do tumor na região parietal.

Figura 5 - Confecção do retalho de gálea - período intraoperatório após a exérese do tumor na região parietal.

Figura 6 - Intraoperatório - técnica de retalho de gálea para cobertura de grande defeito na região parietal, fase final.

Figura 6 - Intraoperatório - técnica de retalho de gálea para cobertura de grande defeito na região parietal, fase final.

O retalho galeal baseia-se comumente num vaso designado do couro cabeludo ou em uma combinação de vasos. O comprimento do retalho pode ultrapassar a linha média, além de ter a vantagem de um excelente suprimento sanguíneo, com um mínimo de mortalidade ao local. A natureza fina e maleável dos retalhos possibilita que eles se ajustem a defeitos tridimensionais complexos^1,11.

RESULTADOS

Em cada caso foram utilizadas diferentes técnicas para cobertura do defeito, dependendo do tamanho da área a ser coberta. Não houve evidência de complicações infecciosas no período pós-operatório inicial ou tardio, dando solução ao risco de osteomielite, grande risco que tinha nossa primeira paciente. No caso 2 houve uma pequena complicação de hematoma, semelhante ao do nosso paciente do tumor na região frontal.

DISCUSSÃO

Defeitos de espessura completa no couro cabeludo com exposição do crânio podem apresentar diversas etiologias, entre elas ressecção de tumor, queimaduras, traumas elétricos ou mecânicos, e necrose por radioterapia⁹. Em cada caso foram utilizadas diferentes técnicas para cobertura do defeito, dependendo do tamanho da área a ser coberta.

CONCLUSÃO

Em defeitos de tamanho pequeno a médio do couro cabeludo, o rearranjo tecidual local proporciona o grosso do arsenal reconstrutivo.

Esses rearranjos incluem retalhos de transposição, de avanço e de rotação, além de enxertos de pele parcial, os quais têm como desvantagem a alopecia na área do defeito.

Os pacientes apresentados no trabalho foram submetidos à reconstrução imediata após resseção oncológica no couro cabeludo, com um enfoque especial na estratégia para cada caso. Um conjunto de recursos empregados para alcançar um resultado significativo à ação planejada foi favorável para obtenção do sucesso ao longo de todo processo de intervenção, constituindo assim a tática pessoal, melhorando a qualidade de vida e diminuindo as chances de infecções e outras complicações secundárias a uma ferida crônica.