ABSTRACT
We presented our conduct for the treatment of 200 patients with gigantomasty, our techniques, tactical surgeries and results, for this mammary pathology.
Keywords: Breast/surgery. Mammaplasty. Plastic surgery.
ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Original Article - Year2010 - Volume25 - Issue 4
RESUMO
Apresentamos a conduta adotada para o tratamento de 200 pacientes portadoras de gigantomastia. As técnicas e táticas cirúrgicas utilizadas e os resultados obtidos são discutidos.
Palavras-chave: Mama/cirurgia. Mamoplastia. Cirurgia Plástica.
A gigantomastia é uma condição não rara, caracterizada por um aumento excessivo do volume das mamas, que pode provocar danos físicos e psicológicos para as pacientes. Os sintomas incluem mastalgia, ulceração, infecção submamária, problemas posturais, cervicalgia, dorsalgia e injúria por tração crônica dos 4º, 5º e 6º nervos intercostais, provocando perda da sensibilidade mamária. A gigantomastia está também associada com o déficit de crescimento fetal durante a gestação.
Até este momento, não há classificação ou definição universal aceita para gigantomastias. Muitos autores citam a gigantomastia como um aumento da mama que requer redução de mais de 1500 g por mama. Entretanto, há uma discordância na literatura com o peso do material ressecado. Poucos trabalhos procuraram classificar as mamas a partir das suas formas1-3. André1 propôs uma classificação das mamas em 7 tipos básicos, com subtipos A e B, exceto os tipos 2, 6 e 7, que apresentam características próprias, indicando procedimentos específicos para cada tipo de mama, sendo o tipo 6 classificada como gigantomastia.
A mamaplastia redutora é realizada para alívio dos sintomas físicos dolorosos da gigantomastia. Mulheres que sofrem de gigantomastia também referem ao cirurgião plástico grande insatisfação da imagem corporal e mudanças comportamentais em resposta ao tamanho das mamas4.
Indicações para cirurgia de redução das mamas incluem dor cervical, dor no ombro e rash cutâneo no sulco inframamário. Estudos prévios têm estabelecido que a cirurgia de redução de mamas bilateral é altamente efetiva em aliviar estes sintomas5.
O aumento das mamas durante a puberdade e no período gestacional é um processo fisiológico normal, mas um aumento exagerado e alargamento difuso durante a gestação é uma condição rara referida como gigantomastia, como sugerido por Strombeck6.
Alcançar um formato estético, estabilidade de resultados por longo tempo e menores cicatrizes é um desafio para todo o cirurgião plástico, como evidenciado pela multiplicidade de técnicas, táticas cirúrgicas e modificações que variam com atenção para a posição e tamanho das cicatrizes, escolha do pedículo de segurança e métodos de redução da mama. Técnicas comumente utilizadas previam cicatrizes no sulco mamário e periareolar7, peri-areolares, verticais e submamárias (T invertido)6-15, peri-areolares e verticais16-18, peri-areolares, verticais e submamárias laterais (L)19,20, e peri-areolares isoladas3,21.
MÉTODO
Foram incluídas neste estudo 200 pacientes submetidas à mamaplastia redutora, realizadas no período compreendido entre fevereiro de 1992 e setembro de 2010. Foram selecionadas para o estudo as pacientes consideradas portadoras de gigantomastia ou mama tipo 6, conforme classificação proposta pelo autor, tendo as seguintes características: mamas com grande alargamento da base e grande projeção ântero-posterior, acompanhada de acentuada ptose e/ou flacidez cutânea, com a distância entre os pontos "A" e "M" maior que 10 cm, sendo o ponto "A" aquele que se projeta do sulco mamário à posição ideal do complexo aréolo-mamilar (CAM) (Figura 1).
Figura 1 - Distância AM.
Procedimentos adotados
1. Mamaplastia em "L", conforme técnica descrita por Bozzola2, com modificações pessoais do autor: compensação da pele excedente para medial, resultando em uma cicatriz final em T (Figura 2);
Figura 2 - Marcação em L.
2. Mamaplastia em T, com enxertia do CAM, conforme técnica descrita por Marino15, com modificações pessoais do autor. As modificações por nós adotadas são: Compensações dos excessos cutâneos medial e lateral para o centro mamário, dessa forma limitando a extensão da cicatriz, entre a borda do xifóide e a linha axilar anterior; Ressecção do excedente de pele da cicatriz vertical, resultante da compensação cutânea; Montagem do cone mamário às custas de suturas com Mononylon 2-0 (Figura 3).
Figura 3 - Marcação em T.
3. Mamaplastia em T, com retalho de pedículo inferior areolado com marcação descrita por Jurado e modificada pelo autor. As modificações são as mesmas adotadas para a Técnica de Marino15 (Figura 4).
Figura 4 - Marcação T, retalho inferior areolado.
Preparo pré-operatório
O preparo pré-operatório é o mesmo realizado para as demais cirurgias plásticas:
1. Avaliação clínica - diagnóstico da forma e do grau de ptose das mamas (escolha da técnica); Investigação sobre doenças pregressas das mamas, uso de drogas e medicamentos, tabagismo, gravidez.
2. Avaliação laboratorial (hemograma completo, coagulograma, TAP, glicemia, ecocardiograma, ultrassonografia de mamas e/ou mamografia).
3. Avaliação anestesiológica.
4. Orientação para cessar o tabagismo por pelo menos 4 semanas antes da cirurgia e a complicações relacionadas ao procedimento operatório.
Cuidados pós-operatórios
1. Drenagem, com drenos Penrose nas primeiras 24 horas. Eventualmente, uso de dreno tipo Suctor, nos casos de volume mamário muito grande ou acentuado sangramento intra-operatório;
2. Antibioticoterapia profilática (cefazolina 2g, via endovenosa, na indução anestésica e 1g, via endovenosa, de 6 em 6 horas, por 24/48 horas). Cefalexina 500 mg, de 6 em 6 horas, por 5 dias após a alta hospitalar;
3. Curativos com pomada antibiótica e fita microporosa, trocados no 1º, 7º e 14º dia de pós-operatório e mantida por 60 dias com trocas a cada três dias;
4. Curativo de Brown nos casos de enxerto de CAM, retirado aos 5 dias de pós-operatório;
5. Uso de sutiã anatômico sem costuras por 60 dias;
6. Solicitação de exame anatomopatológico;
7. Repouso: restrição a movimentos bruscos ou intensos nos primeiros 30 dias. Liberação gradual após esse período;
8. Alta hospitalar após 24/48 horas de pós-operatório.
RESULTADOS
No período entre fevereiro de 1992 e setembro de 2010, realizamos 200 procedimentos de mamaplastia redutora para correção de gigantomastias. A idade das pacientes variou entre 16 e 73 anos.
As diferentes técnicas empregadas foram: 153 mamaplastias em "L" com modificação para o formato da cicatriz final em "T"; 40 com enxertia do CAM, e 7 mamaplastias com retalho de pedículo inferior areolado (Figuras 5 a 12).
Figura 5 - A: Mamaplastia LT pré-AP. B: Mamaplastia LT pós AP. C: Mamaplastia LT pré OBD. D: Mamaplastia LT pós OBD. E: Mamaplastia LT pré OBE. F: Mamaplastia LT pós OBE.
Figura 6 - A: Mamaplastia LT pré AP. B: Mamaplastia LT pós AP. C: Mamaplastia LT pré OBD. D: Mamaplastia LT pós OBD. E: Mamaplastia LT pré OBE. F: Mamaplastia LT pós OBE.
Figura 7 - A: Mamaplastia LT pré AP. B: Mamaplastia LT pós AP. C: Mamaplastia LT pré OBD. D: Mamaplastia LT pós OBD. E: Mamaplastia LT pré OBE. F: Mamaplastia LT pós OBE.
Figura 8 - A: Mamaplastia T com retalho de pedículo inferior areolado pré AP. B: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pós AP. C: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pré OBD. D: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pós OBD. E: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pré OBE. F: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pós OBE.
Figura 9 - A: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pré AP. B: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pós AP. C: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pré OBD. D: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pós OBD. E: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pré OBE. F: Mamaplastia com retalho de pedículo inferior areolado pós OBE.
Figura 10 - A: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pré AP. B: Mamaplastia em com enxertia do CAM pós AP. C: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pré OBD. D: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pós OBD. E: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pré OBE. F: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pós OBE.
Figura 11 - A: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pré AP. B: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pós AP. C: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pré OBD. D: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pós OBD. E: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pré OBE. F: Mamaplastia em T com enxertia do CAM pós OBE.
Figura 12 - Maior volume mamário ressecado.
A anestesia geral foi tipo anestésico mais utilizado, balanceada ou endovenosa total (150 pacientes), peridural (46 pacientes) e peridural + endovenosa total (4 pacientes - falha técnica).
O volume mamário ressecado variou entre 650 g e 3555 g por mama (Figura 13).
O tempo de internação foi de até 2 dias de pós-operatório para todas as pacientes.
Observamos um caso de hematoma, um caso de seroma e nenhuma infecção da ferida operatória. Relatamos 9 casos de perda total do enxerto areolar (unilateral), 10 casos de perda parcial do enxerto do CAM (unilateral) e 15 casos com deiscências parciais de sutura, na junção das cicatrizes vertical e horizontal.
Observamos que 188 pacientes apresentaram cicatrizes eutróficas no pós-operatório, sendo as 200 pacientes avaliadas por pelo menos 180 dias após a cirurgia. Observamos, também, 3 pacientes com cicatriz hipertrófica, 7 com cicatrização por segunda intenção e 2 pacientes com cicatrizes quelóides.
As formas das mamas apresentaram-se todas relativamente regulares após a cirurgia, mas notamos a irregularidade das aréolas em 15 pacientes. Todas as pacientes referiram melhora dos sintomas que indicavam a cirurgia: cervicalgia, dorsalgia, dor no ombro, dermatite inframamária, insônia, etc.
Na análise anatomopatológica, encontramos uma amostra com papiloma intraductal e, nas demais, os achados eram normais ou alterações benignas, como hiperplasia acinar e ductal, congestão venosa, alterações fibrocísticas da mama, ectasia ductal, fibrose com hialinização, metaplasia apócrina, adenose esclerosante.
DISCUSSÃO
Inúmeras técnicas e táticas cirúrgicas foram descritas ao longo de 8 décadas, com uma grande variedade de abordagens. Os resultados obtidos nem sempre são semelhantes.
Adotamos 3 procedimentos: a mamaplastia em T , com enxertia do CAM, baseada na técnica descrita por Marino15, com modificações pessoais. Mamaplastia com marcação em L (Bozzola2) que transformamos em uma cicatriz final em T.
Mamaplastia em T, com técnica modificada de Marino15, como descrito anteriormente e utilizando retalho de pedículo inferior areolado (Jurado).
Adotamos uma rotina de classificação e indicação da técnica, com o objetivo de obter maior previsão dos resultados cirúrgicos. Outras técnicas podem ser utilizadas, mas com essas descritas é que obtivemos nossos melhores resultados.
Pacientes que se submetem à redução de mama apresentam melhora importante da relação saúde-qualidade de vida. A melhora é notada entre o 1º dia antes da cirurgia e 1 mês após, depois disso estabiliza por até 1 ano. A redução de mama melhora significativamente qualidade de vida, a sociabilidade e a estabilidade emocional.
Em casos de gigantomastia importante, o enxerto do CAM tem sido a alternativa tradicional à transposição de pedículo. Um estudo com 142 pacientes demonstrou que não houve diferença estatística quanto à sobrevivência da aréola ou outras complicações em pacientes submetidas a grandes reduções (>1500 g por mama) comparado a pequenas reduções (< 1500 g por mama).
CONCLUSÃO
Após análise dos dados coletados, concluímos que o objetivo principal da realização da mamaplastia redutora foi alcançado em todas as pacientes. Tínhamos como objetivo principal para a realização da cirurgia de redução de mama a alívio dos sintomas relacionados ao aumento excessivo da mama, como dores crônicas dorsal, cervical, no ombro, dermatite inframamária, insônia, além da melhora na qualidade de vida. A escolha da técnica/tática cirúrgica ideal para cada caso foi fundamental para obtermos os resultados obtidos.
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1. Membro Titular da SBCP; Cirurgião Plástico do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil; Membro Titular da FILACPS; Coordenador de Cirurgia Plástica do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Cirurgião Plástico da OBESIMOR - Referência no tratamento da Obesidade Mórbida em Santa Catarina; Preceptor da Residência de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt.
2. Médica Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil.
Correspondência para:
Fernando Sanfelice André
Rua Osvaldo Cruz, 128 - Bairro Boa Vista
Joinville, SC, Brasil - CEP 89205-240
E-mail: sanfi@brturbo.com.br
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 9/10/2010
Artigo aceito: 8/11/2010
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil.
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