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Body and Chest - Year2010 - Volume25 - (3 Suppl.1)
Em 1957, Julian et al. popularizaram a esternotomia por incisão mediana como método de fácil acesso ao mediastino e aos grandes vasos. Desde então, estudos têm relatado uma incidência de infecção na ferida operatória, incluindo mediastinite, condrite crônica e osteomielite, que se situa na faixa de 0,4 a 5%. Várias são as técnicas disponíveis para o tratamento da infecção do esterno, dependendo da sua localização, profundidade e da perda de substância local. Dentre elas, destaca-se a cobertura local com retalhos musculares de músculo peitoral maior e retoabdominal, introduzida por Jukiewicz, fato este que contribuiu sobremaneira para a redução da mortalidade. O tecido muscular é conhecidamente terapêutico, por aumentar o fluxo sanguíneo local e facilitar o aporte de antibióticos, além de ocluir o espaço morto e melhorar o resultado estético.
OBJETIVO
Mostrar a experiência do Serviço no reparo de defeitos após deiscência e osteomielite de esterno com retalho de músculo peitoral maior.
MATERIAL E MÉTODOS
De uma casuística de 38 pacientes com complicações da esternotomia tratados em nosso serviço, escolhemos 3 para ilustrar a abordagem proposta. O primeiro, J.O.L, sexo masculino, 68 anos, evoluiu com deiscência esternal e mediastinite após revascularização cardíaca com enxerto de mamária interna esquerda e pontes de safena. Foi realizado o desbridamento do esterno comprometido e a confecção de retalho muscular do peitoral maior direito, baseado no pedículo das perfurantes da artéria mamária ipsilateral. O músculo foi liberado da sua inserção umeral por meio de uma incisão infraclavicular, alcançando a sua origem e girado em cambalhota para dentro da cavidade do esterno, preenchendo-a. Apresentou boa evolução pós-operatória, com alta em 9 dias. O segundo caso, L.A.R, sexo masculino, 69 anos, evoluiu com deiscência e osteomielite de esterno após implante de prótese para estenose aórtica. Foi também realizado o desbridamento de tecidos desvitalizados e a confecção de retalhos musculares do peitoral bilateralmente, com pedículo medial à direita e tóracoacromial à esquerda. Para aumentarmos a superfície de contato dos músculos com a área a ser coberta, o retalho da direita foi bipartido e o da esquerda, suturado no meio da bifurcação do primeiro e ambos rodados para a cavidade esternal. Obteve melhora do estado geral com alta em 12 dias. O terceiro paciente, F.R, sexo masculino, 52 anos, apresentou mediastinite no pós-operatório recente. Após o desbridamento e a espera por melhores condições locais da ferida, foi utilizado um retalho em avanço de pedículo lateral para o preenchimento da cavidade bilateralmente, associado à direita com retalho de reto abdominal.
Figura 1 - Retalho mantido no pedículo tóraco-acromial.
Figura 2 - Retalho no pedículo da artéria mamária sendo deslocado em avanço sobre o defeito.
Figura 3 - Retalho no pedículo da artéria mamária, sendo deslocado em avanço sobre o defeito.
Figura 4 - Indicação do tipo de retalho segundo a localização do defeito.
RESULTADOS
Nos casos relatados, o resultado foi satisfatório com os retalhos viáveis e boa oclusão do defeito mediastinal. A sequela da área doadora foi pequena em relação ao benefício promovido.
CONCLUSÃO
O tratamento da osteomielite de esterno com uso de retalhos musculares, principalmente o de músculo peitoral maior, consiste em uma alternativa segura e reprodutível, oferecendo ao mesmo tempo a cobertura do defeito esternal e o aporte sanguíneo adequado para o controle da infecção. O desbridamento amplo, antibioticoterapia direcionada e a cobertura com tecidos vascularizados completam a abordagem deste tipo de infecção do sítio cirúrgico.
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