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Results in surgical rehabilitation for facial palsy
Resultados da reabilitação cirúrgica da face paralisada
Original Article -
Year2008 -
Volume23 -
Issue
3
Kátia Tôrres BatistaI, Alexandre Faleiros CauhiII
ABSTRACT
Objectives: To describe results in surgical rehabilitation in a series of cases with facial nerve injury, evaluated over a five year period at Hospital de Reabilitação SARAH. Methods: Retrospective study of a series of cases admitted during the years 2001 at 2006 period, with assessment of the surgical rehabilitation using the House Brackmann scale in 29 (10%), 16 (55%) and 13 (45%) female, were submitted to surgical rehabilitation. The following surgical procedures adopted are direct nerve suturing in 2 (7%), end-to-end neurorraphy, facial-hypoglossal in 4 (14%), temporal muscle transposition in 7 (24%), canthoplasty in 12 (41%) and complementary procedures in 4 (14%) cases. The follow up was three years in average. Results: The improvement in all case was at least one degree in HB score. Conclusion: All patients evolved with a functional improvement with a surgical rehabilitation and can be considered a highly relevant for the paralyzed face rehabilitation.
Keywords:
Facial paralysis. Facial nerve/surgery. Treatment outcome.
RESUMO
Objetivo: Descrever os resultados da reabilitação cirúrgica de uma série de casos com lesão de nervo facial, avaliados durante um período de cinco anos no Hospital de Reabilitação SARAH-Brasília. Método: Estudo retrospectivo de série de casos admitidos no período de 2001 a 2006, avaliando-se os resultados da reabilitação cirúrgica conforme a escala de House Brackmann (HB), em 29 (10%) pacientes, sendo 16 (55%) homens e 13 (45%) mulheres. Os procedimentos realizados foram microneurorrafia término-terminal em 2 (7%) pacientes, hipoglossofacial em 4 (14%), transposição do músculo temporal em 7 (24%), cantoplastia em 12 (41%) e procedimentos complementares em 4 (14%). O tempo de seguimento pós-operatório foi, em média, de 3 anos. Resultados: Todos os casos evoluíram com a recuperação em no mínimo um grau na escala de HB. Conclusão: Todos os pacientes apresentaram melhora funcional com a reabilitação cirúrgica e esta pode ser considerada um importante componente na reabilitação da face paralisada.
Palavras-chave:
Paralisia facial. Nervo facial/cirurgia. Resultado de tratamento.
INTRODUÇÃO
A paralisia facial é consequência de diferentes tipos de lesões do VII par de nervo craniano. A causa mais comum é a paralisia de Bell, onde 80% dos pacientes se recuperam sem seqüelas. Quando a lesão do nervo é definitiva resulta em prejuízos funcionais, estéticos e graves transtornos psicossociais. O tratamento cirúrgico pode ser indicado e ainda hoje a reanimação da face paralisada continua sendo um grande desafio para o cirurgião plástico1. Oito meses após a lesão do nervo ocorre atrofia dos músculos da mímica facial, cuja manifestação clínica se dá pela assimetria bucal, colapso nasal inspiratório, incompetência oral, assimetria do lábio inferior, ectrópio da pálpebra inferior, lagoftalmo e ceratite. Estas alterações variam conforme a etiologia, o nível da lesão, duração da paralisia e as características biológicas individuais2,3.
Basicamente a reabilitação cirúrgica visa à restauração da proteção ocular, continência oral, simetria, mímica e expressão facial4. A indicação do reparo cirúrgico dependerá da causa e do tempo da lesão. Se ocorrer há menos de 18 meses, indica-se o reparo primário, enxerto ou transferência de nervo. Quando a disfunção exceder 18 meses, realiza-se procedimentos estáticos ou dinâmicos pela transposição ou transferência muscular1-5.
O objetivo deste estudo é apresentar os resultados obtidos da reabilitação cirúrgica da face paralisada, em um período de cinco anos, numa série de casos atendidos no Hospital de Reabilitação Sarah-Brasília.
MÉTODO
Realizou-se estudo de 29 pacientes portadores de paralisia facial, 16 (55%) homens e 13 (45%) mulheres, 14 (48%) na faixa etária entre 21 - 40 anos, operados por cirurgiões plásticos entre janeiro de 2001 a 2006, no Hospital Sarah em Brasília. As causas de paralisia estão descritas na Tabela 1. Obtiveram-se informações quanto a idade, sexo, causa, tempo de evolução da paralisia facial, resultado cirúrgico e termo de consentimento dos pacientes. Realizou-se 2 (7%) microneurorrafias término-terminal, 4 (14%) hipoglossofaciais, 7 (24%) transposições do músculo temporal, 12 (41%) cantoplastia e 4 (14%) procedimentos complementares (Tabela 1, Figura 1). O tempo de seguimento pós-operatório foi, em média, de três anos.
Figura 1 - Reabilitação cirúrgica da face paralisada: cirurgias realizadas no período de 2001 a 2006 no Hospital Sarah Brasília.
Procedimentos cirúrgicos e avaliação funcional
Nas lesões com menos de 18 meses, realizou-se a microneurorrafia término-terminal com fio de prolene 9-0. Quando havia apenas o coto distal, foi feita a anastomose hipoglossofacial, conforme a técnica de Lexer4. Nas paralisias completas e tardias, realizou-se a transposição do músculo temporal, conforme a técnica de Gillies e Millard modificada1,4. Dividiu-se o músculo temporal com a sua fáscia em quatro fitas, duas para o 1/3 superior e duas para o 1/3 inferior da face.
Nas contra-indicações clínicas e psicológicas, paralisia parcial, déficit cognitivo ou quando o paciente não desejou realizar o procedimento, optou-se pela cantoplastia lateral para a proteção ocular, pela técnica de Kazanjian1. Em alguns casos, indicaram-se procedimentos complementares de blefaroplastia, elevação do supercílio e enxerto de fáscia lata para a comissura bucal. Avaliaram-se os resultados conforme a escala de House Brackmann6, no pré e no 12º mês de pós-operatório.
RESULTADOS
De acordo com a classificação de House Brackmann (HB)6, comparando-se o pré-operatório e o resultado pós-operatório, todos os casos operados apresentaram melhora dos sintomas e sinais (Figuras 2 e 3). Observou-se que 8 (30%) casos recuperaram para os graus I e II, 18 (64%) para III e IV e 3 (10,3%) para o grau V ou VI (Figura 4 e Tabela 2). No pré-operatório, 21 (72,3%) pacientes apresentavam paralisia de grau V e, no pós-operatório, somente 3 (10,3%) mantiveram esta classificação (aqueles com idade superior a 60 anos, ectrópio senil, paralisia devido à ressecção de neurinoma do acústico e à seqüela de acidente vascular cerebral). Realizou-se a transposição do músculo temporal para o terço superior e inferior em um caso e a cantoplastia em dois casos.
Figura 2 - Paralisia facial periférica, tipo VI, à esquerda. Em (A e C) vista no pré-operatório e (B e D) no 2º ano, tipo II, após a transposição do músculo temporal.
Figura 3 - Paralisia facial periférica, tipo VI, à esquerda. Em (A e C) vista no pré-operatório e (B e D) no 5º ano, tipo II, após a transposição do músculo temporal, apresentando sincinesia no pós-operatório.
Figura 4 - Distribuição dos resultados da reabilitação cirúrgica da face paralisada, conforme House Brackmann (HB).
DISCUSSÃO
Para a escolha da técnica cirúrgica avaliou-se a causa da paralisia, o tempo da lesão e aplicou-se os princípios para o reparo neural direto, a substituição do nervo e a transferência muscular2-5. Nos casos de lesões completas e tardias, optou-se pela transferência muscular, preferindo-se o uso clássico do músculo temporal ou alongado com enxerto de fáscia lata, e nos casos com menos de 18 meses, realizou-se neurorrafia primária ou anastomose hipoglossofacial e procedimentos complementares.
Conforme descrito por outros autores5, os melhores resultados são obtidos com a neurorrafia primária. A anastomose hipoglossofacial propicia a recuperação do tônus muscular, mas, às vezes, é necessário procedimento complementar para o fechamento ocular7 ou reconstrução estática com enxertos de fáscia8. Ainda hoje a preferência para os casos tardios é o uso do músculo temporal, apresentando bons resultados sobretudo para o fechamento palpebral5.
Semelhante ao que se descreve na literatura4, como complicações encontraram-se dois casos de hematoma, um caso de reconstrução incompleta, e sincinesia em um caso de mioplastia do temporal.
Segundo Labbé et al.9 e outros autores2,5, restaurar a plenitude da expressão facial simétrica é quase impossível. Mesmo utilizando um protocolo cirúrgico único, a idade, as condições clínicas, a etiologia, o grau de lesão, a vascularização dos tecidos e, principalmente, o nível da lesão e a duração da paralisia podem influenciar nos resultados. Uma opção seria os retalhos microcirúrgicos, considerados por muitos autores como a última escolha devido a fatores técnicos e de aceitação do defeito na área doadora10,11.
CONCLUSÃO
Com as técnicas descritas se obteve a recuperação funcional da oclusão palpebral, bucal e, parcialmente, a estética facial9,12. Nenhum dos procedimentos pode restaurar completamente a face paralisada para a sua função normal, principalmente em decorrência da maior gravidade dos casos, porém foi possível se obter resultados funcionais e estéticos satisfatórios.
REFERÊNCIAS
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I - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).
Correspondência para:
Kátia Tôrres Batista
SQN 115 bloco I apto 205 - Asa Norte
Brasília - DF - CEP: 70772-090
E-mail:katiatb@terra.com.br
Trabalho desenvolvido na Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação em Brasília, DF.
Artigo recebido: 02/10/2007 Artigo aceito: 07/08/2008
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