Introdução

Feridas complexas são definidas como perda de substância cutânea associada à grande extensão, infecção, e inviabilidade de tecidos superficiais ou associadas a doenças sistêmicas. Essas feridas não seguem a sequência esperada, ordenada e oportuna de reparo e não restauram a integridade anatômica e funcional após três meses de tratamento adequado. Elas são mais comuns em traumas, pacientes diabéticos, em úlceras de pressão e venosas crônicas, associadas com necrose ou autoimunidade.^1,2 Possuem risco elevado de complicações, como amputações e até mortalidade.²

Nesse sentido, buscar um resultado seguro, funcional, estético e favorável ao sistema para a abordagem desses casos, torna a criatividade uma aliada na decisão técnica entre as opções de tratamento, principalmente pensando em redução de custos.¹

Para além de retalhos e enxertos, cita-se como alternativa de fechamento a expansão tecidual. A cirurgia reconstrutiva encontrou nesse modelo uma maneira de manter forma e função do sítio afetado, permitindo com que suturas elásticas (SEs) e fios de tração, como os de Kirschner (FKs) e de aço, tivessem êxito no fechamento de feridas complexas.³

A SE é a colocação de fios elásticos por entre nós de sutura dados na borda da ferida, em que se faz um cruzamento como “nó de sapato”, criando tração contínua na ferida. Após 2 a 3 dias da colocação, a tensão elástica é aumentada pelo cirurgião, esticando e amarrando o fio elástico. Isso permite um fechamento da ferida de forma gradual, com menor morbidade, podendo ser uma alternativa aos enxertos ou microcirurgia. Contudo, mesmo com sua aplicabilidade em fasciotomias e laparotomias, seu uso em feridas maiores continua incerto, principalmente por número reduzido de estudos.⁴

A dermotração com fios de aço é feita com a colocação de fios de aço, como os de Kirschner, paralelos aos bordos da ferida, subdérmicos. Então, é colocado bandas de tensões por volta dos dois fios interpostos de aço, e a tração é feita para aproximar os bordos da lesão, sendo distribuída igualmente. A nova tração pode ser feita a cada 24-48 h, sendo em muitos casos ocorrendo nas primeiras 24 horas. A remoção é feita uma vez que é possível a aproximação dos bordos sem tensão.⁵ Essa técnica já foi descrita em lesões por infecção, por fratura óssea, fasciotomias, úlcera de decúbito, fechamento de retalho, podendo evitar o uso de enxerto ou retalho, e um caso de mastectomia bilateral através de tração intraoperatória.⁶ Contudo, ainda faltam diretrizes e indicações estabelecidas para o uso dessa técnica.

Objetivos

Descrever o desfecho de pacientes portadores de feridas complexas submetidos a dermotração com fios de aço e SE, o custo-benefício do emprego nesses pacientes, bem como o tempo de internação pós-operatória. Além disso, o presente trabalho também visa descrever a técnica cirúrgica utilizada em um hospital de referência em trauma e analisar a evolução e o desfecho de pacientes que fizeram uso de fios de aço para o fechamento gradual de feridas complexas, em comparação com os que usaram outros materiais.

Materiais e Métodos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEPSH-SESA/HT, sob o número CAAE 64890722.0.0000.5225.

No período de 2012 a 2022, foram atendidos no Departamento de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalr do Trabalhador 64 pacientes. Para o estudo, foram incluídos os pacientes que passaram por tratamento de feridas complexas, com dermotração de fios de aço ou SE; que tinham idade igual ou superior a 18 anos e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), e foram excluídos os pacientes menores de idade que não fizeram a abordagem de dermotração com FK ou SE.

A partir da amostra selecionada, realizou-se um estudo transversal descritivo, realizado de forma retrospectiva, por meio de coleta e revisão de dados de prontuários eletrônicos de pacientes que foram admitidos no Complexo Hospitalar do Trabalhador, os quais foram submetidos à utilização de fios de aço e dermotração como terapia no âmbito das feridas complexas, entendidas como: fasciotomias; úlceras de decúbito; úlceras diabéticas; úlceras venosas; úlceras de insuficiência venosa; infectadas; ou lesões que tenham período de fechamento maior que 3 semanas.

A partir dos dados de prontuários, foram coletados: número do prontuário; idade; sexo; etiologia da ferida; classificação da ferida; tamanho da lesão; localização da lesão; tempo de exposição pré-intervenção da cirurgia plástica; tipo de cirurgia; material utilizado na cirurgia (tipo de fio); anestesia aplicada; número de abordagens cirúrgicas; número de ciclos para aumentar a tensão; tempo até fechamento; tempo de internamento; se houve sucesso no fechamento; complicações associadas; comorbidades (diabetes, hipertensão arterial sistêmica [HAS], insuficiência venosa, HIV, doença autoimune, insuficiência cardíaca, coagulopatia); preço dos materiais; desfecho do caso.

A análise dos dados será realizada por meio de estatística descritiva e exploratória, incluindo cálculos de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (média, mediana) e dispersão (desvio padrão). Essa análise será conduzida com o auxílio do software estatístico IBM SPSS Statistics for Windows (IBM Corp.), versão 25.0.

Resultados

A ►Tabela 1 mostra as características clínicas, demográficas e desfechos dos pacientes submetidos à dermotração conforme a técnica utilizada.

Tabela 1 - Características clínicas, demográficas e desfechos dos pacientes submetidos à dermotração conforme a técnica utilizada

Ao todo, foram incluídos 58 pacientes no estudo, sendo que destes, 50 utilizaram FK para dermotração, 6 usaram SE e 2 usaram ambas as técnicas. Ainda, 12 eram mulheres e 46 homens, e a média de idade foi 37,88 ± 13,27 (19-75), sendo os com FK entre 37,88 ± 12,91 anos (19-75), SE 35,6 ± 17,67 (19-58) e com técnica mista 43,5 anos (35-48). Em relação às comorbidades apresentadas pelos pacientes, daqueles que tinham realizado SE, dois tinham HAS e um tinha diabetes mellitus (DM) tipo 2. Já os que tiveram dermotração com os FK, dois tinham HAS, um tinha DM tipo 2 e um tinha DM tipo 1; um paciente tinha doença de Crohn, outro era descrito com obesidade grau II, outro com acidente vascular encefálico prévio e outro com doença arterial crônica e infarto agudo do miocárdio com revascularização prévia.

Quanto à origem das lesões, foram observados 28 traumas com lesão de partes moles, 19 fasciotomias, 5 infecções de ferida operatória, 3 infecções de partes moles não relacionadas à cirurgia, 1 queimadura, 1 mordedura canina, 1 acesso cirúrgico e 1 complicação da área doadora de retalho. Sendo assim, aproximadamente 80% das lesões tiveram origem traumática.

Quanto à localização das feridas dos pacientes com FK, 36% eram no membro inferior esquerdo, 28% no membro inferior direito, 6% no pé direito, 6% no tórax, 4% no abdomen, 4% na cabeça, 4% no membro superior esquerdo, 2% no membro superior direito, 2% em ambos os membros inferiores, 2% no pé esquerdo e 2% no sacro.

Quanto à localização das feridas dos pacientes com SE, 50% eram no membro inferior esquerdo, 33,3% no membro inferior direito e 16,67% no pé esquerdo. Na abordagem mista, 1 foi no membro inferior esquerdo e outro no direito. Com relação ao tamanho documentado das feridas, a média de comprimento foi de 17,7 ± 5,68 cm para as lesões que receberam FK como dermotração. Para a SE, a média de comprimento foi de 15,33 ± 8,08 cm. Já para a dermotração mista, a média foi de 22 cm. Quanto ao tempo pré-operatório até a cirurgia plástica de dermotração, a média, em dias, para os pacientes que usaram FK foi de 22,76; para os que usaram SE foi de 34 dias; e para os que usaram dermotração mista foi de 41,3 dias.

Já os dados relacionados ao tempo de internação, observou-se que, para os pacientes que usaram FK, a média em dias foi de 82,54; para os que usaram SE foi de 26,8 dias; e para os que usaram tração mista, 20 dias. No entanto, 50% dos que usaram dermotração mista ficaram internados em unidade de terapia intensiva (UTI), comparado a 16,6% da SE e 28% do FK. Observou-se também que 42% das feridas abordadas com tração de FK estavam infectadas previamente, comparado a 50% dos pacientes com SE e 100% da abordagem mista.

Além disso, quanto ao número de abordagens cirúrgicas, pacientes que fizeram tração com FK obtiveram a média de 3 intervenções cirúrgicas e 1 intervenção ambulatorial. Na SE, com média de 3 intervenções cirúrgicas, no entanto, na SE não foram encontrados registros de intervenções ambulatoriais. Foram necessárias 2 trações na abordagem mista, já o FK e a SE obtiveram a média de 1 tração dos fios durante o tratamento. Quanto às complicações, na dermotração com FK observou-se perda de tração em 6%, 2% com deiscência de sutura e 2% com caso de TVP femoropodal. Não foram descritas complicações nas abordagens mistas e por SE. Em relação ao fechamento das lesões, todas obtiveram fechamento total e as técnicas estão descritas no gráfico. (►Fig. 1)

Fig. 1 - Porcentagem de terapias complementares associadas às técnicas de dermotração com fios de Kirshner, sutura elástica e dermotração mista - com sutura elástica e fios de Kirshner.

Fig. 1 - Porcentagem de terapias complementares associadas às técnicas de dermotração com fios de Kirshner, sutura elástica e dermotração mista - com sutura elástica e fios de Kirshner.

Discussão

Indicações para abordagem com fios de aço e/ou SE

Feridas complexas, dentro da cirurgia plástica, podem ser definidas como aquelas lesões que necessitam um tempo maior para sua cicatrização (geralmente aquelas que não apresentam fechamento espontâneo dentro de 3 meses após o trauma), podendo também apresentar infecção, tecidos superficiais com comprometimento em sua viabilidade, associação com doenças sistêmicas capazes de impactar na correta cicatrização da ferida-DM, doenças venosas etc.-ou perda importante e extensa do tegumento.⁷

O primeiro passo para a resolução de uma ferida desse porte é a limpeza e desbridamento da lesão, com posterior confecção de retalhos ou enxerto de pele. Entretanto, a necessidade de uma área doadora para a remoção do tecido a ser utilizado implica, muitas vezes, em complicações locais como cicatrizes hipertróficas, retração de pele, infecção local ou deformidades estéticas em uma área previamente hígida.⁸ Nesse sentido, a grande capacidade de elasticidade da pele pode ser uma aliada na adoção de outros métodos terapêuticos no auxílio da cicatrização de grandes feridas, tais como o uso da SE, uma vez que o fechamento primário da lesão deve apresentar-secomoprimeiraescolha, sempre que possível.⁹

A técnica da SE consiste na fixação de um elástico, através de pontos, nas bordas da ferida, permitindo a tração da pele por conta da elasticidade e complacência cutânea, com posterior resolução da lesão abordada. Essa técnica consiste em uma abordagem de baixo custo e com execução relativamente simples, sendo uma boa alternativa para feridas complexas.⁹ A ancoragem do fio de SE nos bordos da ferida permite uma melhor redistribuição de forças durante a tração cutânea realizada, de modo a minimizar a isquemia tecidual dos bordos da ferida e, consequentemente, necrose local. Além disso, a tensão aplicada sobre a pele estimula o aumento do metabolismo local, com consequente indução de neovascularização e proliferação de fibras colágenas, implicando em uma maior capacidade de expansão da pele. Nesse sentido, a técnica de SE é amplamente indicada para feridas complexas de média e grande extensão, especialmente para as localizadas em sítios de difícil cicatrização - a exemplo de locais mais pobremente vascularizados, tais como o terço distal da perna ou o pé - sendo uma boa alternativa para a resolução da lesão local sem a necessidade de comprometimento de outro sítio doador para a cobertura da ferida.¹⁰

Outra técnica amplamente utilizada e bem preconizada capaz de realizar o fechamento de grandes lesões complexas é a tração intermitente da pele com FKs. Essa opção apresenta-se como uma técnica de baixo custo, baixa morbidade e fácil aplicabilidade, apresentando bons resultados quanto ao surgimento de novas cicatrizes disfuncionais quando comparada à realização de retalhos, os quais são mais prováveis de resultarem de isquemia e consequente necrose tecidual, bem como em cicatrizes disfuncionais por conta de retração tecidual.⁹ Assim, a tração com fios é uma boa técnica a ser adotada para o fechamento, especialmente de feridas em membros inferiores e superiores, além de também ser amplamente utilizada para o fechamento de fasciotomias. O mecanismo de ação da tração por fios é explicado pelas forças de arrasto aplicadas sobre as fibras de colágeno da pele, as quais de alongam e, quando associadas ao deslocamento da substância fundamental cutânea, permitem aumento da área de superfície para cobertura local.⁵ (►Fig. 2)

Fig. 2 - Paciente masculino, com dermotração por fios de Kirschner na perna esquerda devido à fasciotomia. (A) Defeito por fasciotomia. (B) Pósoperatório da aplicação de dermotração por Fios de Kirshner. (C) Fechamento completo após dermotração.

Fig. 2 - Paciente masculino, com dermotração por fios de Kirschner na perna esquerda devido à fasciotomia. (A) Defeito por fasciotomia. (B) Pósoperatório da aplicação de dermotração por Fios de Kirshner. (C) Fechamento completo após dermotração.

Um dos principais pontos comparados ao avaliar a aplicabilidade da tração por fios de aço com o uso da técnica de SEs parece ser a capacidade de realizar a tração com os fios de aço de maneira controlada. Com isso, a tração na pele pode ser adaptada conforme a necessidade e a capacidade que o tecido a ser expandido tem de suportar tal deformidade e, assim, reduzir chances de que a incapacidade da neovascularização de acompanhar a expansão tecidual atue como fator limitante na tração tecidual, tendo sido esse, portanto, o principal motivo que levou a maioria dos pacientes incluídos no presente estudo a serem candidatos a tração com fios ao invés da técnica de SE.¹¹

Conclusão

A experiência com o uso da dermotração em feridas complexas demonstrou que tanto os FKs quanto a SE são alternativas eficazes e viáveis para o fechamento dessas lesões. Ambas as técnicas apresentaram bons resultados funcionais e estéticos, com baixo índice de complicações e sem a necessidade de retalhos ou enxertos em grande parte dos casos.

Foi observado que a escolha entre as técnicas esteve relacionada ao tamanho e à complexidade da ferida, sendo os fios de aço preferidos em lesões maiores ou que exigiam maior controle da tração, enquanto a SE foi bem aplicada em feridas menores, com tempo de internação reduzido e boa evolução. Dessa forma, os resultados reforçam o custo-benefício da dermotração como abordagem inicial em feridas complexas, ressaltando sua segurança, simplicidade e acessibilidade no contexto do SUS. Novos estudos comparativos e prospectivos são recomendados para padronizar indicações, técnicas e protocolos de seguimento, a fim de otimizar ainda mais os desfechos cirúrgicos e a alocação de recursos.

Ensaios Clínicos

Nenhum.