Tactic to avoid complications in augmentation mastoplasty via submammary groove
Tática para evitar complicações em mastoplastia de aumento via sulco submamário

INTRODUÇÃO

Considerada uma das cirurgias estéticas mais procuradas e realizadas atualmente, a mamoplastia de aumento sofreu aprimoramentos e adaptações permitindo cada vez mais melhorias para cada técnica^1,2.

Em 1962, Cronin e Gerow retrataram a implantação de próteses de silicone em posição subglandular. Como resultado imediato, a mama permanecia com um formato satisfatório; porém, em longo prazo, iniciava com rippling e maior incidência de contratura capsular, além da ptose mamária mais acentuada, devido à falta de sustentação do polo inferior^3-5.

Com o objetivo de diminuir a incidência de resultados insatisfatórios, Dempsey e Latham, em 1968, expuseram a técnica submuscular, porém se defrontaram com complicações dinâmicas e deformação dos implantes devido à contração do músculo peitoral^6,7.

Posteriormente, em 1998, Graf apresentou mais uma opção aos cirurgiões com a técnica subfascial, oferecendo um controle mais preciso da forma da mama e posição no sulco inframamário. Com menor morbidade, a recuperação pós-operatória é mais rápida e a movimentação do implante menor, evitando distorções quando acionado o músculo peitoral, se comparado com a técnica submuscular^1-3,7.

Por fim, em 2000, Tebbets retratou a técnica dual-plane, a qual ofereceu menores taxas de visibilidade e migração do implante, se comparadas ao plano submuscular total, porém em alguns casos ainda apresentava algum grau de animação a contração muscular e de achatamento no polo superior^3,6.

A fáscia do músculo peitoral, do ponto de vista anatômico, é um plano bem identificável durante o intraoperatório. Apesar de variações de espessura a depender de cada paciente, ela se apresenta como unidade anatômica bem definida em toda estrutura da mama desde seu polo superior até sua inserção no sulco submamário. Essa característica fornece um suporte forte no polo superior, fornecendo ao implante uma melhor cobertura e diminuindo a sua vizualização^1,2.

O descolamento subfascial na cirurgia de aumento mamário requer uma elevação precisa da fáscia do músculo peitoral nos terços médio e superior, assim como a fáscia do músculo serrátil e do reto abdominal inferiormente para confecção da loja.

OBJETIVO

O nosso objetivo é expor uma técnica de retalho da fáscia do músculo peitoral na porção inferior da mama a fim de evitar a exposição da prótese caso haja deiscência de ferida operatória, e manter a posição do implante evitando a ptose mamária no pós-operatório tardio, melhorando assim os resultados em longo prazo.

MÉTODO

Foi descrito neste artigo o passo a passo da realização da técnica cirúrgica.

RESULTADOS

Técnica cirúrgica

Com bisturi frio, lâmina 15, inicia-se a incisão cirúrgica em região já demarcada previamente em sulco submamário (Figura 1). Posteriormente, com eletrocautério, utilizando uma potência de 20-25 Watts – coagulação, de forma meticulosa e delicada, disseca-se, no sentido cranial, cerca de 4 cm, o tecido celular subcutâneo até a visualização da fáscia do músculo peitoral (Figura 2). Nesse momento, realiza-se a dissecção e isolamento da fáscia para cima e para baixo, acompanhando a loja já definida previamente, que então servirá como retalho inferiormente para fechamento após a colocação do implante (Figura 3).

Figura 1 - A e B: Incisão cirúrgica em marcação prévia em sulco submamário e dissecção por planos. dissecção porp planos.

Figura 1 - A e B: Incisão cirúrgica em marcação prévia em sulco submamário e dissecção por planos. dissecção porp planos.

Figura 2 - A: Dissecção com eletrocautério de tecido subcutâneo; B: Dissecção até fáscia do músculo peitoral maior.

Figura 2 - A: Dissecção com eletrocautério de tecido subcutâneo; B: Dissecção até fáscia do músculo peitoral maior.

Figura 3 - A e B: Retalho fascial do músculo peitoral maior.

Figura 3 - A e B: Retalho fascial do músculo peitoral maior.

A seguir, após descolamento de toda a loja, colocação do implante e confirmada a disposição da prótese, inicia-se o fechamento por planos. Com Monocryl 4-0, confecciona-se com pontos simples a sutura da fáscia, tendo o cuidado de fixar o retalho fascial inferior à fáscia ou ao tecido glandular superiormente, iniciando pelos extremos da incisão, o que já isola o implante mamário e garante a oclusão da loja subfascial (Figura 4). Prosseguindo a técnica, pontos simples com mesmo fio cirúrgico são dados entre o tecido glandular adjacente e o tecido celular subcutâneo inferior; e, por fim, pontos subdérmicos e intradérmicos, garantindo três camadas de síntese e maior proteção ao implante (Figura 5).

Figura 4 - A: Implante mamário em loja subfascial e retalho fascial; B: Fechamento de retalho fascial inferior e superior, fechando loja de prótese mamária.

Figura 4 - A: Implante mamário em loja subfascial e retalho fascial; B: Fechamento de retalho fascial inferior e superior, fechando loja de prótese mamária.

Figura 5 - A: Oclusão completa de loja subfascial de implante mamário; B: Aspecto final de incisão cirúrgica.

Figura 5 - A: Oclusão completa de loja subfascial de implante mamário; B: Aspecto final de incisão cirúrgica.

DISCUSSÃO

Para a completa compreensão das vantagens do plano subfascial e do retalho inferior relatado, uma discussão sobre anatomia da mama é imperativa. Alguns autores reputam a ideia da técnica por acreditarem que a fáscia é um tecido fino e fraco, mas sabe-se que ela cobre todo o músculo peitoral maior – está firmemente aderida a ele e ligada ao esterno, clavícula, e é contínua com a fáscia do ombro, axila e serrátil inferolateralmente. No intraoperatório, embora variações possam ocorrer, é observado que a fáscia tende a ser uniforme e confere ao cirurgião a estrutura anatômica ideal para cobrir o implante e melhorar os resultados em longo prazo.

Um dos princípios mais importantes da técnica, por meio da incisão submamária, envolve evitar a continuidade da pele com o parênquima, o que é obtido iniciando a incisão na pele e continuando superiormente, como citado acima na técnica cirúrgica.

Após a inserção do implante, o fechamento dos planos fascial, subcutâneo e cutâneo garantem um isolamento mais seguro com as suturas em alturas diferentes e menor risco de exposição e infecção da prótese⁹.

Já pela incisão transaxilar, o descolamento é subcutâneo, sem entrar nas estruturas axilares e a fáscia é incisada no rebordo lateral do musculo peitoral e o descolamento subfascial é realizado até o futuro sulco inframamário, não havendo a necessidade de fechamento da fáscia nessa abordagem. Pela técnica areolar inferior, que é realizada em zigue-zague na pele, a fáscia é incisada na mesma altura da incisão e após o seu descolamento subfascial ela é suturada ao final da cirurgia.

Segundo outros autores, o tempo cirúrgico é em média de 1 h e 15 min; 30 minutos a mais em comparação ao plano subglandular para a colocação de implantes por incisões pelo sulco submamário³.

Mesmo com uma etapa um pouco maior para dissecção, comparada com as demais técnicas, acreditamos que esse tempo a mais dispensado não compromete a segurança da cirurgia, e acrescenta diversos benefícios já comprovados por demais autores, como maior proteção do implante se houver a ocorrência de uma temível deiscência de sutura e maior sustentação da mama no polo inferior, caracterizando-a com uma forma mais natural e auxiliando na prevenção da ptose.

CONCLUSÃO

Por ser uma técnica versátil, pode ser utilizada em um procedimento de mamoplastia secundária, visto que, nos demais métodos, a tendência é que a fáscia seja preservada, o que acrescenta mais uma vantagem à subfascial, que pode ser realizada em um segundo momento sem perder seus resultados positivos^8,16,20. Pacientes magras ou que solicitam implantes maiores são exemplos que também se beneficiam dessa estratégia⁹.

Em pacientes que necessitam de remoção de implantes submusculares, por exemplo, a capsulectomia adicionada à fixação do músculo peitoral no tórax, com a subsequente dissecção do plano subfascial, é rotineiramente realizada para evitar a criação de um espaço e acúmulo de líquidos com potencial de infecção e complicações⁹.

Como adição à técnica de mamoplastia de aumento subfascial, o retalho de fáscia na porção inferior, próximo ao sulco inframamário, demonstrou proporcionar uma forma natural de proteção ao implante e auxiliar na prevenção da ptose mamária. Por essas razões, sua implantação tornou-se rotina na realização de cirurgia para o aumento da mama no nosso serviço.