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Deiscência do complexo areolomamilar pós-mamoplastia redutora - quando e como abordar essa complicação
RESUMO
INTRODUÇÃO: Necrose do complexo areolomamilar (CAM) tem sido relatada em 2% dos casos das mamoplastias redutoras e em 1% dos casos de mastopexia. Relato de um caso de reconstrução de CAM pós-deiscência de mamoplastia redutora e, com isso, revisar a literatura e discutir as causas dessa complicação e maneiras de solucioná-la.
RESULTADOS: paciente foi submetida e evoluiu com deiscência importante em mama esquerda e necrose do CAM. Optou-se por reconstrução com enxerto de pele total proveniente da virilha para reconstrução da aréola e enxerto de mamilo contralateral.
DISCUSSÃO: O leito receptor sadio, com uma boa circulação arterial e drenagem venosa, é essencial para o sucesso da reconstrução do CAM.
CONCLUSÃO: A prevenção da necrose do CAM deve ser parte da rotina cirurgia, estando atento para sinais de isquemia ou congestão venosa o mais precoce possível, a fim de tomar as medidas necessárias para evitar essa complicação indesejada.
Palavras-chave:
Complicações pós-operatórias; Mamilos; Mamoplastia; Necrose.
INTRODUÇÃO
Necrose do complexo areolomamilar (CAM) tem sido relatada em 2% dos casos das mamoplastias redutoras e em 1% dos casos de mastopexia. Casos de epidermólise do CAM decorrentes do edema intradérmico ou subdérmico ocorrem em 5 a 11% dos casos. A isquemia e necrose do CAM ocorre mais frequentemente em casos envolvendo grandes reduções - ressecções acima de 1000g, em que um pedículo longo é criado para perfundir o CAM e, com isso, seus pilares, durante o fechamento, acabam comprimindo a circulação1,2.
O princípio que deve nos guiar é evitar terapias cirúrgicas agressivas, a fim de possibilitar aos tecidos lesados a melhor maneira de cicatrização espontânea.3
OBJETIVO
Relatar um caso de reconstrução de CAM pós-deiscência de mamoplastia redutora e, com isso, revisar a literatura e discutir as causas dessa complicação e maneiras de solucioná-la.
MÉTODOS
Revisão da literatura no PubMed, Scielo e Bireme, utilizando as palavras-chave necrose, complexo areolomamilar e mamoplastia redutora.
RESULTADOS
M.R.D.B., 51 anos, depressão em uso prévio de fluoxetina, ex-tabagista há 25 anos, procurou o serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa com queixa de dorsalgia importante decorrente de hipertrofia e ptose mamária, especialmente à esquerda (Figura 1). Após preparo pré-operatório e discussão do caso na equipe, a paciente foi submetida a mamoplastia redutora em 14/11/17. Porém, no pós-operatório, a mesma evoluiu com deiscência importante em mama esquerda e necrose do CAM, tratada com antibióticos e curativos. Optou-se por observar evolução cicatricial por dois meses, com melhora dos sinais flogísticos, porém constatada perda do CAM (Figura 2).
Figura 1. Pré-operatório.
Figura 2. Deiscência de complexo areolomamilar (CAM). Foto após 2 meses da mastopexia.
Em 29/01/18, a paciente foi então submetida a debridamento de tecido desvitalizado, quando constatada ausência de conteúdo infeccioso ou sinais flogísticos. Optou-se por reconstrução com enxerto de pele total proveniente da virilha para reconstrução da aréola e enxerto de mamilo contralateral (Figuras 3 e 4). Paciente hoje no 21° PO, evoluiu com boa cicatrização, apenas o enxerto de mamilo apresentou sofrimento parcial (Figura 5). Após discussão clínica da equipe, optou-se por observar evolução, mantido manejo conservador até o momento.
Figura 3. Transoperatório - retirada enxerto mamilo contralateral.
Figura 4. Pos-operatório imediato reconstrução de complexo areolomamilar (CAM).
Figura 5. Aspecto final reconstrução do complexo areolomamilar (CAM) - 21º dia pós-operatório.
DISCUSSÃO
O leito receptor sadio, com uma boa circulação arterial e drenagem venosa é essencial para o sucesso da reconstrução do CAM. A literatura recomenda um período de três a seis meses usualmente adequado para permitir a resolução da inflamação, melhora na circulação local e maturação cicatricial3.
Pacientes que perderam seu CAM por complicações isquêmicas são mais suscetíveis a apresentar tecido cicatricial e vascularização pobre no local da reconstrução proposta. No momento do planejamento da reconstrução do mamilo, é importante considerar a qualidade do tecido local para planejar o pedículo e garantir a melhor chance de sobrevivência do retalho.
Enxertos compostos do mamilo contralateral podem proporcionar um excelente resultado estético quando há mamilo no lado intacto para servir como doador. Mais comumente, a papila é reconstruída com retalhos locais. Esses procedimentos tipicamente consistem em alguns tipos de retalho randomizados, que são elevados e rodados para criar uma estrutura projetada com tamanho e forma conforme desejado3.
Entre os procedimentos cirúrgicos descritos, estão os retalhos estrelados4,5, o retalho de dupla oposição6, e o retalho de dupla oposição periareolar7. A maioria dessas técnicas são derivadas do retalho de skate flap8, que tem comprovado ser uma técnica segura para reconstrução de mamilo9. Outros sítios que têm sido usados na reconstrução areolar incluem enxertos de pele total do lábio menor ou parte superior da coxa interna. Embora os resultados precoces desses enxertos sejam frequentemente muito adequados, há uma tendência da pele enxertada a perder a pigmentação com o tempo 3.
A isquemia do CAM nem sempre tem um desfecho favorável e as sequelas devem ser tratadas com adequada orientação e consentimento do paciente. Despigmentação pode ser tratada com tatuagem, mas os resultados variam e podem ser pobres. Perda total do CAM pode requerer reconstrução com enxertos de pele e ou retalhos locais, tatuagens ou materiais sintéticos10.
CONCLUSÃO
A prevenção da necrose do CAM deve ser parte da rotina cirurgia, estando atento para sinais de isquemia ou congestão venosa o mais precoce possível para tomar as medidas necessárias para evitar essa complicação indesejada. Porém, quando ela ocorre, o cirurgião plástico precisa estar armado com ferramentas técnico-cientificas para abordar esses casos da maneira mais resolutiva e satisfatória possível. Com tempo adequado e procedimentos de reconstrução bem executados, é possível, na maioria dos casos, restaurar uma aparência bastante natural do CAM.
REFERÊNCIAS
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2. Craig RD, Sykes PA. Nipple sensitivity following reduction mammoplasty. Br J Plast Surg. 1970;23(2):165-72. PMID: 5464107 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(70)80034-0
3. Handel N, Yegiyants S. Managing Necrosis of the Nipple Areolar Complex Following Reduction Mammaplasty and Mastopexy. Clin Plast Surg. 2016;43(2):415-23. PMID: 27012800 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cps.2015.12.012
4. Sierakowski A, Niranjan N. Star flap with a dermal platform for nipple reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(2):e55-6. PMID: 20829136 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2010.08.024
5. Eskenazi L. A one-stage nipple reconstruction with the "modified star" flap and immediate tattoo: a review of 100 cases. Plast Reconstr Surg. 1993;92(4):671-80. PMID: 8356129 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-199309001-00017
6. Kroll SS, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL, Baldwin BJ, et al. Comparison of nipple projection with the modified double-opposing tab and star flaps. Plast Reconstr Surg. 1997;99(6):1602-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-199705010-00020
7. Shestak KC, Nguyen TD. The double opposing periareola flap: a novel concept for nipple-areola reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007;119(2):473-80. PMID: 17230078 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.prs.0000246382.40806.26
8. Little JW. Nipple-areolar reconstruction. In: Cohen M, Goldwyn RM, eds. Mastery of plastic and reconstructive surgery. Boston: Little Brown; 1994.
9. Hammond DC, Khuthaila D, Kim J. The skate flap purse-string technique for nipple-areola complex reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007;120(2):399-406. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.prs.0000267337.08565.b3
10. Rancati A, Irirgo M, Angrigiani C. Management of the Ischemic Nipple-Areola Complex After Breast Reduction. Clin Plast Surg. 2016;43(2):403-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cps.2015.12.011
1. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
2. Santa Casa da Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
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