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Miotomia frontoglabelar: acesso por pequena incisão frontal
Frontal and glabellar myotomy: single short frontal scar approach

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Original Article - Year2011 - Volume26 - Issue 3

Rogério Schutzler Gomes

RESUMO

Introdução: A hiperatividade da musculatura frontoglabelar, com suas consequentes rugas, são queixas frequentes em consultórios de cirurgia plástica. O tratamento consiste de impedimento desses músculos, o que pode ser obtido com a aplicação de toxina botulínica ou cirurgicamente, por incisão coronal clássica, acesso endoscópico, acesso transblefaroplastia ou acessos limitados não-endoscópicos. Neste artigo é proposta uma alternativa de acesso limitado, por incisão pós-capilar central frontal (IPCF), para tratamento das musculaturas frontal e glabelar. Métodos: Entre março de 2009 e abril de 2010, 20 pacientes do sexo feminino foram submetidas a IPCF, seguida de dissecção das regiões frontal e glabelar. Os músculos e os nervos supratroclear e supraorbitário foram identificados, sendo, em seguida, realizada miotomia dos músculos frontoglabelares. Resultados: Todos os casos apresentaram bons resultados pelo impedimento da musculatura frontoglabelar no período avaliado, com melhora das rugas e da hiperatividade. As complicações observadas foram temporárias e incluíram parestesia e prurido na região frontal central e no escalpe, além de recorrência parcial da contração muscular. Conclusões: A IPCF parece ser uma boa alternativa para o tratamento das musculaturas frontal e glabelar, pela pequena incisão, pela cicatriz inaparente e por permitir visão direta das estruturas anatômicas das regiões frontal e glabelar, permitindo miotomia ou miectomia seletiva.

Palavras-chave: Ritidoplastia. Estética. Cirurgia plástica/métodos. Face/cirurgia.

ABSTRACT

Background: Frontal and glabellar muscle hyperactivity with consequent wrinkles are frequent complaints in plastic surgery. Treatment consists of impediment of related muscles; this can be achieved by application of botulinum toxin or surgery by means of classic coronal incision, endoscopic approach, transblepharoplasty access, or non-endoscopic limited approaches. This paper proposes an alternative of limited approach in which an incision is made on the central frontal scalp for treatment of the frontal and glabellar muscles. Methods: Between March 2009 and April 2010, 20 female patients were treated using a small incision on the frontal scalp, followed by dissection of frontal and glabellar regions. Muscles and supratrochlear and supraorbital nerve branches were identified; subsequently, frontal and glabellar muscle myotomy was performed. Results: All patients showed good results by frontal and glabellar muscle impediment during the evaluation period, with improvement in wrinkles and hyperactivity. Complications consisted of temporary paresthesia and pruritus in the central frontal region and scalp, in addition to recurrence of partial muscle contraction. Conclusions: The small incision approach on the central frontal scalp for treatment of frontal and glabellar muscles seems to be a good alternative to other surgical options due to its small size, inconspicuous scarring, and direct visualization of frontal and glabellar anatomic structures, allowing selective myotomy or myectomy.

Keywords: Rhytidoplasty. Esthetics. Plastic surgery/methods. Face/surgery.

INTRODUÇÃO

A hiperatividade das musculaturas frontal e glabelar e suas consequentes rugas são queixas frequentes em consultórios de cirurgia plástica1.

Os músculos relacionados a hiperatividade e rugas são o frontal, o corrugador do supercílio, com suas porções horizontal e oblíqua, o depressor do supercílio, o prócero, e a porção medial das fibras orbitais do músculo orbicular do olho2. O tratamento consiste no impedimento das estruturas musculares responsáveis pelas rugas ou hiperatividade. Esse efeito pode ser obtido quimicamente, por meio de injeção intramuscular de toxina botulínica3,4, com efeitos temporários (4-6 meses), ou cirurgicamente, por miotomia ou miectomia, por meio de incisão bicoronal clássica5,6, via endoscópica7-12, transblefaroplastia13,14 e acessos limitados não-endoscópicos15,16.

O objetivo deste artigo é descrever o uso de um acesso cirúrgico limitado aos músculos das regiões frontal e glabelar por meio de incisão pós-capilar central frontal (IPCF) e compará-la com as opções cirúrgicas citadas na literatura revisada.


MÉTODO

Entre março de 2009 e abril de 2010, 20 pacientes do sexo feminino foram operadas por queixa de hiperatividade muscular tanto frontal como glabelar ou por rugas frontoglabelares moderadas e bem definidas, classificadas como graus 3, 4 e 5 pela classificação de Lemperle et al.17, durante ritidoplastia (18 casos) ou como procedimento isolado (2 casos).

As pacientes foram preparadas com marcação das rugas frontais e glabelares feitas sob expressão forçada.

As pacientes foram submetidas a anestesia local (30 ml de solução de lidocaína 0,3% e epinefrina 1:290.000) associada a sedação. O procedimento teve início pelo menos 15 minutos após infiltração local, para permitir a ação vasoconstritora.

A incisão horizontal de 3 cm foi feita 1 cm a 1,5 cm atrás da linha de implantação capilar, paralela à inclinação do folículo piloso (Figura 1). O plano de dissecção foi o subgaleal, realizado com tesoura e dissector específico, indo até o rebordo orbitário superior e a região glabelar, orientado pela marcação pré-operatória (Figura 2).


Figura 1 - Incisão paralela à orientação dos folículos pilosos.


Figura 2 - Em A, dissecção subgaleal: limites lateral e inferior. Em B, dissecção subgaleal: limites medial e inferior na região glabelar.



O nervo supraorbitário foi identificado e preservado, com auxílio de luz fria e sob visão direta (Figura 3).


Figura 3 - Vasos e nervos supraorbitários identificados e preservados.



A ponteira do eletrocautério foi preparada, angulando-a para acompanhar o contorno do osso frontal, e sua extremidade foi orientada superiormente (Figura 4).


Figura 4 - Em A, calibragem da ponta do cautério com porta-agulhas, em conformidade com a curvatura frontal, e extremidade preparada para miotomia. Em B, calibragem da ponta do cautério: angulação final.



Miotomia foi realizada, orientada pelas marcações pré-operatórias, preservando a inervação supraorbitária e supratroclear, sendo preferencialmente realizada com tesoura (divulsão e secção) e complementação com eletrocautério (secção e coagulação).

Em casos selecionados, as fibras laterais do músculo frontal foram deliberadamente preservadas, para elevar a extremidade dos supercílios.

Os músculos corrugadores do supercílio foram dissecados e isolados com tesoura, e miotomizados medial e lateralmente ao nervo supraorbitário com eletrocautério (Figura 5). Medialmente aos dois nervos supratrocleares foi realizada miotomia horizontal, por divulsão com tesoura e complementação com cautério, para os músculos prócero e depressor do supercílio.


Figura 5 - Miotomia frontal realizada, com preservação dos nervos.



A hemostasia foi revisada e uma elipse de pele total foi excisada, posteriormente à incisão (1 cm largura maior), para evitar ptose glabelar secundária a miotomia glabelar (Figura 6). A sutura de pele foi feita em duas camadas com náilon 4.0 (gálea e subcutânea) e poliglecaprone 5.0 (intradérmica) (Figura 7).


Figura 6 - Elipse de pele a ser ressecada para evitar ptose glabelar


Figura 7 - Fechamento em dois planos: aspecto ao final da cirurgia.



Os curativos foram feitos com espumas retangulares do tamanho da região frontal e com ataduras elásticas (Figura 8), as quais foram removidas após 24-48 horas.


Figura 8 - Em A, curativos com espuma retangular com revestimento em tecido de algodão para compressão suave da região frontal. Em B, curativos: fixação da espuma com bandagens elásticas.



As revisões foram realizadas em 1-2 dias, 1 semana, e 1, 3 e 6 meses.


RESULTADOS

Todos os casos apresentaram bons resultados (Figuras 9 a 11), com impedimento muscular frontal (Figuras 10, 12 e 13) e glabelar (Figuras 14 e 15) durante o período avaliado, e melhora parcial ou total das rugas, bem como da hiperatividade muscular.


Figura 9 - Caso 1. Em A, pré-operatório: vista frontal estática. Em B, pós-operatório de seis meses: vista frontal estática.


Figura 10 - Caso 2. Em A, pré-operatório: vista frontal estática. Em B, pós-operatório de quatro meses: vista frontal estática. Em C, pré-operatório: vista frontal em contração do músculo frontal. Em D, pós-operatório de quatro meses: vista frontal em contração do músculo frontal.


Figura 11 - Caso 3. Em A, pré-operatório: vista frontal estática. Em B, pós-operatório de três meses: vista frontal estática.


Figura 12 - Caso 4. Em A, pré-operatório: vista frontal em contração dos músculos frontais. Em B, pós-operatório de nove meses: vista frontal em contração dos músculos frontais.


Figura 13 - Caso 5. Em A, pré-operatório: vista frontal em contração dos músculos frontais. Em B, pós-operatório de dois meses: vista frontal em contração dos músculos frontais.


Figura 14 - Caso 6. Em A, pré-operatório: vista frontal em contração dos músculos glabelares. Em B, pós-operatório de um mês: vista frontal em contração dos músculos glabelares.


Figura 15 - Caso 7. Em A, pré-operatório: vista frontal em contração dos músculos glabelares. Em B, pós-operatório de sete meses: vista frontal em contração dos músculos glabelares.



As complicações observadas foram disestesia temporária, com parestesia e prurido em 8 pacientes, sendo 3 casos na região frontal central (nervo supratroclear) e outros 5, na região frontal lateral (nervo supraorbitário).

Recorrência da contração muscular ocorreu na região glabelar e na região frontal lateral em 2 pacientes, e na região frontal lateral isoladamente em 1 paciente. As 3 pacientes foram reoperadas, utilizando-se o mesmo acesso, em até seis meses após a primeira cirurgia, com resolução total dos problemas.

Houve um caso de seroma, não sendo observados hematoma, assimetria e infecção nessa série de pacientes.

A qualidade da cicatriz foi considerada boa pelas pacientes (Figura 16), sem deiscências ou alopecia.


Figura 16 - Em A, aspecto da cicatriz atrás da linha de implantação capilar, após um ano. Em B, aspecto da cicatriz em detalhe, após um ano.



DISCUSSÃO

A toxina botulínica é aplicada em muitos pacientes para correção de rugas e de hiperatividade muscular das regiões frontal e glabelar, com bons resultados. Após algumas aplicações, ao longo de vários anos, muitos desses pacientes manifestam o desejo de um resultado mais duradouro. As miotomias e miectomias cirúrgicas oferecem paralisia definitiva, e as técnicas cirúrgicas têm se aprimorado, especialmente no que tange a cicatrizes reduzidas e menos aparentes.

Originalmente, o acesso cirúrgico para tratamento das musculaturas frontal e glabelar era feito exclusivamente por incisão coronal5,6,11. Mais recentemente, o acesso reduzido com auxílio de equipamento endoscópico7-12, o acesso pela incisão da blefaroplastia13,14 e outros acessos menores não-endoscópicos emergem como alternativas menos invasivas15,16.

As vantagens do acesso coronal incluem visão direta das regiões frontal e glabelar, o que permite tratamento completo dos músculos de ambas as regiões. As desvantagens incluem complicações relacionadas com a longa incisão, como alopecia cicatricial, hematomas, seromas, disestesias e anestesia do couro cabeludo. A IPCF evita essa longa incisão e suas complicações pela preservação dos nervos sensitivos e de seu trajeto, permitindo melhor qualidade da cicatriz, sendo também realizada sob visão direta.

O tratamento com auxílio de técnica videoendoscópica se propõe a evitar as principais complicações do acesso coronal, sendo realizado por visão indireta. Alguns artigos citam complicações, como assimetria, separação dos supercílios, depressão, e pouca ou excessiva elevação12,18,19, complicações essas que podem ocorrer com outras técnicas, dependendo do caso e do planejamento cirúrgico (por exemplo, miectomia com depressão). A preparação do equipamento videoendoscópico e de seus instrumentos toma um tempo cirúrgico extra, com aumento do risco de contaminação. A IPCF trata os músculos frontal e glabelar em aproximadamente 30 minutos, da incisão à sutura, encurtando o tempo cirúrgico, sendo realizada sob visão direta, com instrumentos cirúrgicos convencionais e cicatriz única discretamente posicionada.

Incisão temporal limitada é uma alternativa não-endoscópica para o músculo frontal, mas não permite o tratamento da região glabelar sem o auxílio de outro acesso15. Pitanguy e Gontijo de Amorim16 descreveram uma incisão limitada, bicoronal, justapilosa, utilizando o plano subperiostal para lifting, que também pode ser utilizada para miotomia ou miectomia. Esse acesso tem como desvantagem o bloqueio dos nervos sensitivos do couro cabeludo e cicatriz em posição mais visível. A IPCF parece ser uma boa alternativa em casos selecionados, por evitar a secção dos ramos do nervo supraorbitário, com preservação anatômica da sensibilidade do couro cabeludo.

Apesar da preferência pelo plano subgaleal de dissecção, a IPCF permite ao cirurgião o acesso ao plano subperiostal. O plano subgaleal permite a identificação e a preservação dos ramos principais dos nervos supraorbitário e supratroclear. Os casos descritos com alteração temporária da sensibilidade melhoraram completamente ou tiveram grande melhora dos sintomas durante o período avaliado. Essas alterações de sensibilidade foram atribuídas a edema perineural, dissecção, e secção de pequenos ramos de forma não-intencional. São similares às observadas em dissecções de outras regiões faciais submetidas a rejuvenescimento facial (terços médio e inferior), com alterações temporárias e recuperação completa após alguns meses. Assim, é grande a possibilidade de, com acompanhamento tardio, se confirmar a completa recuperação das alterações sensitivas.

No tratamento da musculatura, dá-se preferência à miotomia, pelos bons resultados obtidos nos últimos dez anos com outras abordagens, sem depressões ou irregularidades, e dispensando o uso de enxertos. O músculo frontal sofre divulsão para identificação do nervo supraorbitário e seus principais ramos. Os músculos frontais formam um entrecruzamento, tendo como parâmetro o músculo corrugador do supercílio, que serve de referência durante o procedimento, sendo isolado por dissecção romba com tesoura e seccionado com eletrocautério em dois pontos, medial e lateral à emergência do nervo supraorbitário, preservando o nervo supratroclear.

Recorrência da contração muscular ocorreu em 2 pacientes, sendo parcial e localizada nas regiões mais inferiores. Essas pacientes foram reoperadas dentro do período avaliado, utilizando o mesmo acesso para miotomia complementar. A recorrência foi atribuída à curva de aprendizado com a nova abordagem, e deve ser especialmente observada em pacientes com região frontal longa.

A IPCF é finalizada com a retirada de uma elipse de pele, posterior à incisão (1 cm de largura maior), para evitar a ptose glabelar secundária, que pode ocorrer por miotomia incompleta, especialmente dos músculos prócero e depressor do supercílio.

O curativo, importante para evitar seromas e hematomas, deve ser mantido por 24 a 48 horas. Somente uma paciente retirou a bandagem antes desse período e, como consequência, apresentou seroma.

Não são encontrados acessos similares à IPCF para frontoplastia na literatura revisada nas bases de dados MEDLINE e LILACS.


CONCLUSÕES

No tratamento cirúrgico de rugas e hiperatividade muscular tanto frontal como glabelar, a IPCF parece ser uma boa alternativa às outras opções cirúrgicas, em decorrência de sua pequena e discreta cicatriz, além da visão direta das estruturas anatômicas das regiões frontal e glabelar. Entretanto, maior tempo de acompanhamento é necessário para consolidar os bons resultados iniciais.


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Cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, e diretor da Clínica Beiramar Cirurgia Plástica, Florianópolis, SC, Brasil.

Correspondência para:
Rogério Schutzler Gomes
Av. Osvaldo Rodrigues Cabral, 1570 - sala 302 - Centro
Florianópolis, SC, Brasil - CEP 88015-710
E-mail: rogerio@rogeriogomes.com.br

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 22/1/2011
Artigo aceito: 9/8/2011

Trabalho realizado na Clínica Beiramar Cirurgia Plástica, Florianópolis, SC, Brasil.

 

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