ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Reconstrução nasal com emprego de retalho médio-frontal
Use of the forehead flap in the nasal reconstruction
Case Reports -
Year2010 -
Volume25 -
Issue
1
Rodrigo Anache AnbarI, Alcides Martins ArrudaII, Gilberto de Carvalho ReisIII, Lucilene dos SantosIV, Rafael Anache AnbarI
RESUMO
Introdução: O nariz representa um dos centros mais importantes de atenção visual na face, e é particularmente muito vulnerável aos traumas. A anatomia única do nariz, associada a sua importância estética e funcional, faz com que a sua reconstrução seja um desafio gratificante ao cirurgião plástico. A reconstrução nasal é também um procedimento estético, no qual o bom resultado não depende só da restauração da anatomia, mas da sua correta forma. Com boa vascularização e próxima do nariz, a região frontal é sabidamente a melhor área doadora para reconstrução nasal. Sua coloração e textura semelhantes à região nasal e a deformidade mínima na área doadora permitem resultados esteticamente satisfatórios. Relato do caso: Os autores relatam um caso de reconstrução nasal pós-trauma por serra elétrica, com enxertia óssea da crista ilíaca no primeiro tempo, rotação de retalho médio frontal no segundo tempo, seguido de enxertia da área doadora em terceiro tempo. Relatam o procedimento e a qualidade estética alcançada.
Palavras-chave:
Nariz/cirurgia. Retalhos cirúrgicos. Rinoplastia. Traumatismos faciais.
ABSTRACT
Introduction: The nose renders one of the centers more essentials of attention visual on face, and is particularly a good deal vulnerable on the traumas. The singular anatomy of the nose associate at its importance aesthetic and functional make with your rebuilding may be a challenge gratify to the plastic surgeon. The reconstruction nasal is also an aesthetic procedure, on which the good result no depends only from restoration from anatomy, but from proper forms. With good vascularization and next of the nose, the region dense is known very best area donor to rebuilding nasal. Your coloration and texture similar of the region nasal and the deformity minimum on area donor allows results aesthetically satisfactory. Case report: The authors report a case of nasal reconstruction, after trauma with saw electric, with grafted bony from cockscomb iliac at the first time, rotation of the forehead flap at the second time, followed by grafted from area donor at third time. They relate the procedure and the quality aesthetic reached.
Keywords:
Nose/surgery. Surgical flaps. Rhinoplasty. Facial injuries.
INTRODUÇÃO
Os traumas apresentam grande importância na sociedade contemporânea. Dentre os diversos tipos, o trauma de face destaca-se pela sua importância, uma vez que apresenta repercussões emocionais, funcionais e possibilidade de deformidades permanentes. Além disso, representa 7,4%-8,7% dos atendimentos efetuados na emergência1.
A grande quantidade de lesões na face deve-se à enorme exposição e à pouca proteção desta região, o que acarreta frequentemente lesões graves2.
É fato observado na maioria dos trabalhos sobre o assunto que existe significativa predominância do sexo masculino sobre o feminino, dentre os pacientes portadores de lesões faciais. Alguns autores relatam que a maior parte dos traumas é causada por acidentes de trânsito, agressões físicas de diversas origens e queda3.
Com relação ao tipo de fratura mais acometida, a mandíbula lidera o número de fraturas na face, segundo Hill et al.3, enquanto Schultz4 relata ser o nariz.
Trata-se de um trauma de abrangência multidisciplinar, envolvendo principalmente as especialidades de cirurgia geral, oftalmologia, cirurgia plástica, bucomaxilo e neurocirurgia.
A reconstrução nasal é a mais antiga das operações plásticas. Trinta séculos antes da era Cristã já era praticada por sacerdotes, como aparece no papiro de Edwin Smith. Em 600 a.C., Sushruta descreve no livro sagrado dos Hindus a reconstrução do nariz com retalho frontal e geniano5.
O retalho frontal foi primeiramente usado no mundo ocidental por Joseph Carpue, na Inglaterra, quando em 1816 publicou relato de dois casos. No século XX, Gillies6, Converse e Millard7 foram pioneiros nesta modalidade de cirurgia.
RELATO DO CASO
Paciente A.S.O., sexo masculino, 47 anos, procurou o ambulatório da Santa Casa de Campo Grande-MS com queixa de ter sofrido trauma em nariz, por serra elétrica, há quatro anos, apresentando deformidade nasal. Ao exame físico, apresentava alteração em cobertura nasal, com tecido fibroso, afundamento de septo, destruição de ponta nasal e destruição óssea.
Foi realizada em primeira instância, sob anestesia geral, enxertia óssea em nariz, tendo como área doadora a crista ilíaca direita, para corrigir o defeito de estrutura óssea. Após o procedimento, o paciente permaneceu internado por dois dias, recebendo alta no terceiro. Permaneceu em acompanhamento ambulatorial por trinta dias, quando então não retornou mais às consultas.
Após dezessete meses, retornou ao ambulatório de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Campo Grande-MS, queixando-se de alteração da forma nasal. Apresentava, ao exame físico, um nariz com tecido fibroso cicatricial, e o enxerto ósseo revelava uma boa pega (Figura 1).
Figura 1 - Pós-enxertia óssea nasal.
Optou-se, então, pelo emprego de um retalho médio-frontal para a reconstrução da cobertura nasal. Sob anestesia geral, o retalho foi descolado, baseado na artéria supratroclear direita; a área receptora foi preparada com desbridamento do tecido fibroso, o retalho foi rodado e fixado com fio Mononylon 6.0.
O paciente evolui bem no pós-operatório, sem sofrimento do retalho. Após uma semana, realizou-se enxertia de pele total em área doadora do retalho (região frontal), tendo a pele sido retirada das regiões retroauriculares direita e esquerda. Recebeu alta após dois dias, sendo indicado acompanhamento ambulatorial (Figura 2).
Figura 2 - Pós-operatório de 12 meses.
DISCUSSÃO
Este paciente apresentava um defeito em região nasal, sem integridade das estruturas de suporte e pele, sendo necessária a reconstrução e cobertura cutânea. Considerando-se que o paciente era adulto, com fronte ampla e alta, optou-se por realizar a reconstrução a partir de um retalho médio-frontal, após enxertia óssea.
A reconstrução nasal usando enxerto ósseo autógeno foi reportada pela primeira vez em 1864, quando Ollier transferiu um segmento de osso frontal e periósteo na forma de retalho composto. Tessier, em 1982, descreveu o enxerto autógeno de calota craniana para a reconstrução das grandes deformidades nasais. Em 1983, Jackson descreveu a técnica de reconstrução nasal com osso oriundo da calota craniana e sua fixação interna rígida através de incisão coronal8.
Outros autores descreveram a técnica de obtenção e uso de enxertos ósseos oriundos da crista ilíaca. Farina et al.9 observaram zonas de rarefação óssea inicial e irregularidades na superfície do enxerto ósseo nos primeiros três meses, mas que estas não comprometiam o resultado final.
Garantindo a boa vascularização do retalho médio-frontal por meio da conservação do pedículo vascular, parte de gálea e periósteo, permitiu-se um grande descolamento axial e maleabilidade do seu terço distal, o que facilitou neste caso a reconstrução nasal sem sofrimento vascular.
O retalho foi elevado no plano subcutâneo, na sua porção mais distal, e passado a um plano mais profundo, imediatamente supraperiostal nas proximidades de seu pedículo, de modo a aumentar a segurança de sua dissecção, segundo descreve McCarthy et al.10. A dissecção prosseguiu satisfatoriamente, tendo como base a artéria supratroclear direita. A rotação do retalho foi executada sem tensão, adaptando-se muito bem em seu novo leito.
Embora novos retoques cirúrgicos possam ser necessários para dar emagrecimento e suporte ao nariz, o retalho médio-frontal permitiu a reconstrução do defeito, melhorando a estética e função nasal, não tendo sido necessária nesse caso a liberação do retalho.
Embora descrito que a área doadora pudesse cicatrizar por segunda intenção, sem grandes prejuízos estéticos, optou-se em um terceiro tempo cirúrgico pela realização de enxertia da área frontal, com emprego de pele total proveniente da região retroauricular, com bom resultado estético final.
CONCLUSÃO
O retalho médio-frontal é muito útil para a reconstrução nasal, e tem sido aplicado como primeira escolha nesses casos, além disso, demonstrou segurança e maleabilidade no seu terço distal, permitindo a reconstrução total sem alterações isquêmicas. O enxerto ósseo autógeno pode ser utilizado para reparo do suporte nasal com sucesso.
REFERÊNCIAS
1. Ong TK, Dudley M. Craniofacial trauma presenting at an adult accident and emergency department with an emphasis on soft tissue injuries. Injury. 1999;30(5):357-63.
2. Mackenzie EJ. Epidemiology of injuries: current trends and future challenges. Epidemiol Rev. 2000;22(1):112-9.
3. Hill CM, Crosher RF, Carroll MJ, Mason DA. Facial fractures: the results of a prospective four-year study. J Maxillofac Surg. 1984;12(6):267-70.
4. Schultz RC. Facial injuries from automobile accidents: a study of 400 consecutive cases. Plast Reconstr Surg. 1967;40(5):415-25.
5. González-Ulloa M. The creation of aesthetic plastic surgery. New York: Springer-Verlag;1985.
6. Gillies HD. Plastic surgery of the face. London: Oxford Medical; 1920.
7. Millard DR Jr. Reconstructive rhinoplasty for the lower two-thirds of the nose. Plast Reconstr Surg. 1976;57(6):722-8.
8. Jackson IT. Long-term follow-up of cranial bone graft and dorsal nasal augmentation. Plast Reconstr Surg. 1999;104(3):882.
9. Farina R, Cury E, Ackel IA. Saddle and boxer's nose. Aesthetic Plast Surg. 1983;7(3):171-5.
10. McCarthy JG, Lorenc ZP, Cutting C, Rachesky M. The median forehead flap revisited: the blood supply. Plast Reconstr Surg. 1985;76(6):866-9.
1. Cirurgião Geral pelo Hospital Universitário da UFMS; Residente de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Campo Grande-MS (R2).
2. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica no Hospital Universitário da UFMS; Regente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Campo Grande-MS.
3. Cirurgião Geral pelo Hospital de Emergências de Goiânia; Residente de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Campo Grande-MS (R3).
4. Cirurgiã Geral pela Santa Casa de Campo Grande-MS; Residente de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Campo Grande-MS (R3).
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Campo Grande, Campo Grande, MS, Brasil.
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Alcides Martins Arruda
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Campo Grande, MS - CEP 79020-230
E-mail: drarruda@terra.com.br
Artigo recebido: 10/2/2009
Artigo aceito: 7/6/2009
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