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Rinoplastia em nariz fissurado
Rhinoplasty in the cleft nose

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Original Article - Year2010 - Volume25 - Issue 1

Velibor Bora KosticI, João Francisco do Valle PereiraI, Rafaela de Assis SalvatoII

RESUMO

Introdução: As fendas labiopalatinas são as anomalias congênitas mais comuns e prejudicam frequentemente a harmonia do nariz, sendo facilmente percebidas nos indivíduos acometidos. Para se conseguir um resultado harmonioso e simétrico em um nariz bastante deformado, é preciso usar estruturas adicionais que vão garantir um bom resultado ao longo prazo. Objetivo: Analisar a enxertia cartilaginosa como um procedimento cirúrgico na técnica de rinoplastia estética e demonstrar sua aplicação para a sustentação e definição da ponta nasal nas sequelas de fissuras labiopalatinas. Método: Foi realizado um estudo retrospectivo, transversal, analisando pacientes em tratamento em um hospital infantil público e em uma clínica particular, que se submeteram ao tratamento cirúrgico para correção de sequela de fenda labiopalatina, no período de outubro de 2005 a abril de 2009. Resultados: Foram submetidos 24 pacientes ao tratamento cirúrgico, 14 eram do sexo masculino e 10 do feminino. A idade média foi de 13,75 anos, sendo que a maioria dos pacientes apresentava idade entre 11 e 15 anos. Dois pacientes foram submetidos à cirurgia do lábio e nariz no mesmo tempo cirúrgico, quatro haviam sido submetidos a rinoplastia prévia. Conclusão: De acordo com os resultados obtidos e com a análise dos procedimentos cirúrgicos, pode-se concluir que as técnicas usadas na rinoplastia estética podem ser aproveitadas na cirurgia de nariz fissurado, apresentando resultados duradouros, tanto para sustentação como para a definição da ponta nasal.

Palavras-chave: Rinoplastia. Fenda labial. Fissura palatina. Nariz/cirurgia.

ABSTRACT

Background: The cleft lip nose is the most common congenital anomaly in the face and frequently compromises the entire structure of the nose, being easily noticeable by the patients. To be able to get a harmonious and symmetric outcome in a very deformed nose, it is necessary to use additional structures that will guarantee a good long-term result. Objective: To analyze the cartilaginous graft as a surgical procedure in the aesthetic rhinoplasty technique and to demonstrate its application to sustain and to define the nasal tip in the sequels of the cleft nose. Methods: This research is a retrospective and transversal study that analyzed patients in a public children's hospital and a private clinic that received surgical treatment to correct cleft nose sequels in the period of October 2005 and April 2009. Results: The study observed the results of 24 patients, 10 females and 14 males. The average age was 13.75 years, and most of the patients were between 11 and 15 years old. Two patients operated nose and lip at the same surgical procedure, and four patients had previous rhinoplasties. Conclusions: The cartilaginous graft techniques used in the classic rhinoplasty can be used in the cleft nose, leaving functional and aesthetical results that are very satisfactory, but most of all, with long-term results.

Keywords: Rhinoplasty. Cleft lip. Cleft palate. Nose/surgery.

INTRODUÇÃO

A rinoplastia é, indubitavelmente, uma das operações mais desafiadoras da cirurgia plástica, pois além do nariz representar uma figura central da face, prontamente evidenciando imperfeições ou cicatrizes, sua correção cirúrgica é de alta complexidade. O conhecimento amplo da anatomia associado à capacidade de um planejamento técnico tridimensional envolvendo ossos, cartilagens e partes moles são fundamentais para se obter uma precisa conformidade, onde a margem de erro é medida em milímetros.

As fendas labiopalatinas são as anomalias congênitas mais comuns e prejudicam frequentemente a harmonia do nariz, sendo facilmente percebidas nos indivíduos acometidos. A classificação do problema é muito importante para o correto planejamento cirúrgico e acompanhamento pela equipe multidisciplinar.

Vários autores já tentaram estabelecer classificações para os diferentes tipos de fendas labiopalatinas, dentre as mais utilizadas está a de Spina, desenvolvida em 1974, e de grande utilização até hoje. Spina adaptou e simplificou as classificações preexistentes, dividindo as fissuras labiopalatinas em quatro grupos1:

  • Grupo I - Fissuras pré-forame incisivo (labial, alveolar):

    • - Unilaterais (completas, incompletas, direita ou esquerda)
    - Bilaterais (completas, incompletas)
    - Mediana (completa, incompleta)

  • Grupo II - Fissuras transforame incisivo (lábio, alvéolo, palato):

    • - Unilateral (direita, esquerda)
    - Bilateral

  • Grupo III - Fissura pós-forame incisivo

    • - Completa
    - Incompleta

  • Grupo IV - Fissuras faciais raras


    • A deformidade causada pela fissura labiopalatina vai além do aspecto estético e funcional2. Levando em conta o lado psicológico, o nascimento do filho é um dos momentos mais esperados e sagrados na maioria das famílias, o que torna a fissura labiopalatina um trauma familiar, com muitas consequências. As principais reações e sentimentos dos pais, ao ter um filho com deformidade, são o choque e o luto2. Outros sentimentos relatados incluem a sensação de culpa de que suas próprias imperfeições tenham causado os defeitos de seu filho. Esses sentimentos resultam em uma inabilidade temporária da mãe para cuidar de seu filho.

    O lado estético do nariz fissurado, principalmente da ponta, não pode ser desprezado, pois seu valor vai muito além da vaidade humana, sendo primordial na formação da personalidade da criança e de seus parentes, como já anteriormente citado.

    Para conseguir um resultado harmonioso e simétrico no nariz bastante deformado, é preciso usar estruturas adicionais que vão garantir o efeito ao longo prazo.

    Para o tratamento do nariz fissurado, podem-se usar as mesmas técnicas e táticas já preestabelecidas para a rinoplastia puramente estética, sem usar as grandes incisões que mutilam a ponta e que deixam o paciente ainda mais traumatizado. Com esse tipo de pensamento, pode-se obter um resultado duradouro e bastante satisfatório para o paciente e para o cirurgião, fazendo tratamento estético não só para o corpo, mas sobretudo para a alma, aumentando a autoconfiança do paciente e garantindo a sua inserção em seu meio social.

    Dentre as características mais comuns do nariz fissurado, podemos citar (Figuras 1 e 2):

    1. A columela aparece mais curta do lado da fissura e é inclinada com a base desviada para o lado normal;

    2. A cruz lateral da cartilagem lateral inferior tem posição inferior em comparação com lado normal e, juntamente com a pele e tecido subcutâneo, tem aparência de letra "s". No plano horizontal, a cartilagem é posicionada para frente;

    3. O domus do lado fissurado é mal diferenciado, assimétrico e mais baixo, deixando a impressão de que a cartilagem lateral é mais comprida que do lado normal;

    4. As narinas são assimétricas e do lado fissurado apresentam-se de forma quase horizontal e retroposicionadas;

    5. As partes caudal do septo e da espinha nasal anterior são inclinadas para o lado não fissurado. O septo desvia-se para o lado oposto, criando uma obstrução do lado fissurado, o que leva a uma hipertrofia da turbina.


    Figura 1 - Deformidades típicas da fissura nasal unilateral, vista inferior9.


    Figura 2 - Deformidades típicas da fissura nasal unilateral,vista frontal 9.



    Os defeitos não parecem tão graves no início, mas com a maturidade eles se destacam mais. A maior diferença é observada ao final da puberdade, quando termina o desvio de septo nasal3.

    Além de sua função estética, o nariz é, acima de tudo, um órgão importante na respiração. Quase 70% da respiração são exercidos pelo nariz, por isso os cirurgiões não podem pensar só no lado estético, pois o aspecto funcional também deve ser foco na cirurgia. O problema maior é o septo que, em grande número de casos de nariz fissurado, está desviado para o lado normal, diminuindo o poder de transportar o ar em 30%. Quase 60% dos pacientes têm esse tipo de problema4. Outro fator que agrava a respiração é o tamanho do nariz fissurado, que é 30% menor que o não fissurado5.

    Uma das sequelas principais da fissura labiopalatina é o nariz fissurado. Ao longo dos anos, a rinoplastia corretiva foi adiada para após a puberdade, pois se acreditava que a manipulação das cartilagens afetadas pudesse interferir no crescimento adequado do nariz. Hoje em dia, dissociar o tratamento do nariz da correção do lábio não é mais considerada uma conduta apropriada. A exorrinoplastia com uso de enxertos cartilaginosos, cada vez mais, é um passo inevitável no tratamento completo das fissuras labiopalatinas.

    O objetivo do presente estudo é a análise da enxertia cartilaginosa como um procedimento cirúrgico na técnica de rinoplastia estética e demonstrar sua aplicação para a sustentação e definição da ponta nasal nas sequelas de fissura labiopalatina.


    MÉTODO

    Foi realizado um estudo retrospectivo transversal analisando pacientes em tratamento em um hospital infantil público e em uma clínica particular, que se submeteram ao tratamento cirúrgico para correção de sequela de fissura labiopalatina, no período de outubro de 2005 a abril de 2009.

    Casuística

    Foram analisados os resultados pré, trans e pós-operatórios de pacientes, de ambos os sexos, operados no hospital infantil e em uma clínica particular, pela mesma técnica, usando os enxertos cartilaginosos.

    Análise de dados epidemiológicos

    Os pacientes foram analisados quanto a sexo, idade, tratamento prévio realizado, tipo de fissura e tratamento realizado.

    Os pacientes com idade inferior a 16 anos foram distribuídos em faixa etária, seguindo os critérios de Marcondes, e acima de 16 anos foram classificados como adultos. O tipo de fissura foi classificado tendo por base a classificação de Spina.

    Técnica cirúrgica

    O procedimento é feito sob anestesia geral, no hospital infantil, e sob sedação, na clínica particular, e complementada com a infiltração com anestésico local de xilocaína a 1% e adrenalina de 1/100.000.

    O tipo de acesso utilizado foi a exorrinoplastia, com a incisão em "W" no meio da columela. Com o descolamento cuidadoso foi feita a exposição ampla do dorso e das cartilagens alares dos dois lados, principalmente da parte lateral do lado fissurado. Os princípios de descolamento são os mesmos da rinoplastia estética, porém com a maior amplitude e com mais cautela, respeitando a anatomia do nariz fissurado.

    O septo nasal foi o material de escolha para a sustentação da ponta nasal, uma vez que a cirurgia exige também a correção de desvio de septo (Figuras 3 e 4).


    Figura 3 - Correção do desvio de septo com retirada de parte caudal.


    Figura 4 - Correção do desvio de septo com retiradade parte cefálica.



    O desvio de septo é corrigido com a retirada somente da cartilagem afetada. Após a ressecção da parte caudal do septo, o mesmo é desinserido da espinha nasal e recolocado em posição mais central e fixado no lugar adequado com pontos de nylon.

    A cartilagem alar do lado afetado tem posição inferior em comparação ao lado normal e sem o domus definido, e é tracionada para linha média, criando o novo domus. Com afastador em "V", coloca-se na mesma altura o domus normal e o domus afetado (Figura 5).


    Figura 5 - Colocação de cartilagem alar do lado fissurado em posição adequada.



    Comparando-se com o lado normal faz-se a medida e a criação do novo domus do lado fissurado. O tratamento da ponta vai depender da largura da mesma. Para a ponta menos bulbosa não há a necessidade de retirada da parte caudal da cartilagem alar, ao contrário da ponta mais bulbosa e mais afetada, em que é necessário ressecar o excesso da cartilagem alar, criar o novo domus e unificá-lo com o domus contralateral, suturar junto à estaca cartilaginosa e aproximar as partes laterais das cartilagens alares.

    Na presença de hipoplasia do osso maxilar, pode-se aumentá-lo com enxerto cartilaginoso especialmente feito para isso (Figura 6) ou simplesmente aproveitar as cartilagens que sobram da confecção da ponta e do septo cartilaginoso, na maioria dos casos, desviado e tratado.


    Figura 6 - Uso de enxerto cartilaginoso para projeção do osso maxilar, na região da espinha nasal, vista lateral.



    A correção da assimetria das narinas é o último passo, com uma incisão na base da narina afetada, fazendo uma rotação látero-medial e corrigindo o aspecto estético da base nasal e da narina (Figuras 7 e 8).


    Figura 7 - Marcação de retalho látero-medial para correção de assimetria da narina afetada.


    Figura 8 - Pré-operatório (A) e pós-operatório imediato (B).



    RESULTADOS

    Vinte e quatro pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico, 14 (58%) do sexo masculino e 10 (42%) do feminino.

    A idade média foi de 13,75 anos, sendo que a maioria dos pacientes apresentava idade entre 11 e 15 anos. Dois pacientes foram submetidos à cirurgia do lábio e nariz no mesmo tempo cirúrgico, quatro haviam sido submetidos à rinoplastia prévia (Figura 9).

    A caracterização dos pacientes pode ser observada nas Tabelas 1 e 2, e na Figura 10.






    Figura 10 - Distribuição dos pacientes submetidos à rinoplastia para correção de sequela de fissura labiopalatina, no período de outubro de 2005 a abril de 2009, segundo a classificação de Spina, em percentual (%).



    As Figuras 11 a 19 ilustram alguns casos dessa casuística.


    Figura 11 - Pré (A) e pós-operatório (B) de dois anos e oito meses de rinosepto-quieloplastia, vista anterior.


    Figura 12 - Pré (A) e pós-operatório (B) de dois anos e oito meses de rinosepto-quieloplastia, vista oblíqua direita.


    Figura 13 - Pré (A) e pós-operatório (B) de dois anos e oito meses de rinosepto-quieloplastia, vista de base de nariz.


    Figura 14 - Pré (A) e pós-operatório (B) de quatro anos de rinoseptoplastia de sequela de fissura lábio-leporina, vista anterior.


    Figura 15 - Pré (A) e pós-operatório (B) de quatro anos de rinoseptoplastia de sequela de fissura lábio-leporina, vista oblíqua direita.


    Figura 16 - Pré (A) e pós-operatório (B) de quatro anos de rinoseptoplastia de sequela de fissura lábio-leporina, vista de base.


    Figura 17 - Pré (A) e pós-operatório (B) de dois anos de rinoseptoplastia de sequela de fissura lábio-leporina, vista anterior.


    Figura 18 - Pré (A) e pós-operatório (B) de dois anos de rinoseptoplastia de sequela de fissura lábio-leporina, vista lateral esquerda.


    Figura 19 - Pré (A) e pós-operatório (B) de dois anos de rinoseptoplastia de sequela de fissura lábio-leporina, vista de base.



    DISCUSSÃO

    A primeira cirurgia de correção do lábio leporino de que se tem relato histórico foi realizada na China, há aproximadamente 400 anos antes de Cristo, mas a primeira descrição documentada de sucesso foi feita por Yperman (1295-1351)6.

    Apesar dos novos procedimentos cirúrgicos, a reconstrução do nariz não foi tão importante, provavelmente em decorrência das técnicas inadequadas e das dificuldades encontradas em sua realização7. Muitos tinham a opinião de que na cirurgia do nariz, ao contrário do lábio e do palato, não era possível obter um bom resultado8.

    Hoje em dia, muitas dessas técnicas com retalhos e grandes incisões externas têm seu uso limitado, devido aos resultados insatisfatórios no aspecto estético e só têm importância no aspecto histórico.

    Atualmente, não existe um conceito definido sobre o momento certo da cirurgia. O que não pode ser adiada é a cirurgia do lábio ou do palato, que se for bem feita pode diminuir o aparecimento de sequelas no nariz.

    Esse conceito da idade é também um conceito importante na cirurgia estética do nariz. Muitos cirurgiões praticam esse tipo de cirurgia somente após 15 anos de idade, dependendo da maturidade do paciente9. Na opinião de Rees e LaTrenta9, o maior culpado da cirurgia adiada é a falta de material de sustentação e a continuação do crescimento. Por isso, é necessário esperar até que se tenha mais material necessário na reconstrução10,11. Há controvérsias de que a cirurgia precoce vá interferir no crescimento de nariz, destruir a cartilagem que não amadureceu, criar as cicatrizes que vão interferir no próximo ato cirúrgico e tornar a cirurgia tecnicamente mais difícil por causa do tamanho e da imaturidade do órgão nasal12. Muitos cirurgiões defendem que a reconstrução deve ser realizada em dois estágios, primeiro reconstruindo a deformidade óssea do lábio e do palato e, no segundo ato, colocar as cartilagens alares na posição certa, reconstruir o domo, corrigir desvio de septo, hipertrofia do corneto, melhorar a simetria das narinas da cicatriz e reconstruir o músculo do lábio.

    Por muito tempo, a reconstrução primária foi muito criticada13, pois se acreditava que, no pós-operatório imediato, o resultado era altamente satisfatório, mas, no pós-operatório tardio, o nariz mudava de aparência e ficava deformado. Além disso, antigas técnicas cirúrgicas usavam técnica de rinoplastia aberta com incisão na borda da narina, o que deixava estenose, a deformidade provocada pela contratura cicatricial. Muitos autores sugerem esse tipo de cirurgia no primeiro ato, alegando que seja duradoura e eficaz, evitando os transtornos do paciente e dos familiares14. Se não é feita como cirurgia primária, considera-se bom adiar até os 13-14 anos, em meninas, e os 14-16 anos, em meninos, quando o nariz apresenta seu crescimento mais definido e definitivo15.

    A reconstrução da parte óssea junto com a parte cartilaginosa do septo tem grande influência no crescimento do nariz e não diminui o crescimento do osso maxilar16.

    Somente na década de 70 é que começa a crescer a ideia de reconstrução primária17-19. McComb utiliza a técnica que inclui o levantamento da cartilagem alar do lado fissurado no nível da outra cartilagem não afetada (Figura 20)20,21. Com isso, prolonga a columela e encurta a narina do lado fissurado. McComb concluiu que a cirurgia primária não tinha interferência no crescimento e desenvolvimento do nariz e que as cartilagens alares e a ponta nasal foram mantidas nas posições originais feitas cirurgicamente. McComb afirma, ainda, que seu resultado é duradouro, devido à utilização de pontos captonados, que fixam a cartilagem alar em sua posição adequada. Esses pontos, para que não deixem cicatrizes externas, são retirados depois de duas semanas.


    Figura 20 - Correção nasal primária de acordo com técnica de McComb. A: Incisões para reparação labial, técnica de Millard. B: Fixação com pontos captonados para fixação do domus9.



    Contrariando o trabalho de McComb, Holdswoth22 e Millard23 afirmam que o efeito máximo da contratura cicatricial ocorre entre seis e oito semanas, o que não justificaria o uso de fixações externas por um período tão curto e sim as fixações internas.

    No presente trabalho, os 24 pacientes analisados foram operados entre três e vinte nove anos de idade. Não foram encontradas dificuldades especiais, embora as estruturas nasais das crianças com menos idade sejam mais finas e menores. Além disso, considerando-se que não existe uma uniformidade na literatura pesquisada sobre o momento ideal para a correção cirúrgica do nariz, esta variação de idade, entre três e vinte nove anos e com maioria entre onze e quinze anos de idade, encontra-se dentro do preconizado por diversos autores. Nos pós-operatório de todos os pacientes, incluindo de três e de quatro anos, não tivemos piora do resultado obtido, mesmo após de dois anos, o mesmo se mostrou duradouro.

    Encontramos as deformidades características dos narizes fissurados em paciente de três anos de idade como e, também, em pacientes no fim da puberdade e em paciente com vinte e nove anos. Além disso, o desvio de septo, a falta de projeção da ponta e da cartilagem alar do lado afetado podem ser corrigidas antes da adolescência, uma vez que não se agravam por causa da puberdade, mas ficam proporcionalmente maiores e assim bem mais evidentes. O uso dos enxertos cartilaginosos e suturas internas não impede o crescimento das estruturas afetadas e providencia o desenvolvimento das mesmas da melhor maneira possível. A literatura tem vários trabalhos publicados que são favoráveis à realização da cirurgia de nariz antes da puberdade e por isso foram feitas em pacientes das diversas idades. Deve também ser considerado que atualmente é muito difícil esperar até o fim de puberdade, uma vez que as novas gerações têm outro padrão de beleza e, consequentemente, são mais exigentes no aspecto estético do nariz fissurado.

    Em relação ao tratamento cirúrgico do nariz fissurado, as opções entre as técnicas de rinoplastia aberta ou fechada são variadas na literatura. Alguns autores utilizam só a técnica aberta, por terem controle absoluto da situação e por não acharem a cicatriz externa esteticamente comprometedora. Por outro lado, outros preferem a técnica fechada que, apesar de ser tecnicamente mais difícil, consegue excelentes resultados, sem apresentar cicatrizes expostas. Muitos autores usam técnica fechada com suporte de cartilagem, na maioria das vezes de septo24-26.

    Em nosso estudo, foi utilizada a técnica aberta, mas sem grandes incisões expostas (técnica de Erich). Foi utilizada a incisão em "w" para facilitar a cicatrização, impedir a contratura cicatricial e a formação de cicatrizes hipertróficas. A mesma é feita no meio da columela, facilitando a exposição de todas as estruturas do nosso interesse, principalmente das cartilagens alares e do septo cartilaginoso. As estruturas descoladas vão ser expostas sem tração exagerada e na posição em que vão permanecer depois de fixação com a estaca cartilaginosa e estruturas adjacentes. Esteticamente, a cicatriz depois de certo tempo, usando técnica de fechamento adequada, é quase imperceptível e certamente não poderia ser motivo para não usar a técnica aberta.

    Mais importante que a via de acesso cirúrgico é o tratamento das estruturas cartilaginosas atingidas no processo de cicatrização e de crescimento do nariz fissurado. Algumas técnicas incluem o uso de pontos de fixação nas estruturas da vizinhança, como a cartilagem alar contralateral, técnica do Berkeley; a cartilagem lateral do mesmo lado, técnica dos Reynolds e Horton ou combinada de McIndoe e Rees (Figura 21).


    Figura 21 - A-C: Técnicas de suspensão e fixação da cartilagem alar homolateral à fissura27.



    Spira e Stenson desenvolveram uma técnica de fixação em estrutura óssea e McComb propôs uma técnica de fixação na pele por meio de pontos captonados27.

    Na técnica utilizada nesse trabalho, os pontos de fixação e a estaca cartilaginosa são usados para se obter a melhor projeção da ponta e também a durabilidade da mesma. O fio não absorvível segura as estruturas na posição planejada ao longo do tempo.

    O tamanho do enxerto utilizado depende do defeito a ser corrigido. No caso do nariz fissurado, a reconstrução exige reposicionamento e alinhamento da cartilagem alar na sequela de lábio-leporino unilateral ou cartilagens alares em casos de lábio-leporino bilateral. Independente do tipo de nariz fissurado, a definição da ponta nasal é feita com enxerto em estaca e fixação de novos domus com o ângulo de divergência de aproximadamente 60 graus. Nossa preferência é sempre usar o material autógeno. Nesse trabalho foi usado o septo cartilaginoso e outros fragmentos cartilaginosos retirados durante a modelagem das estruturas afetadas.

    Não tivemos necessidade de usar a cartilagem de outras áreas doadoras, nem nos casos de rinoplastia secundária.

    A cirurgia do nariz é imprevisível, independente da técnica usada e da idade do paciente, e tende a piorar com o tempo, deixando o resultado final não muito agradável. Além da piora do resultado estético, ocorre a piora na função principal do nariz, a respiração. Isso acontece principalmente por causa da recidiva no desvio de septo (defeito unilateral) e, consequentemente, reestenose do vestíbulo do lado fissurado28. Por isso, é necessário utilizar os recursos disponíveis para manter o resultado cirúrgico pós-operatório imediato por mais tempo e assim assegurar a alta satisfação para o cirurgião e para o paciente. Não é possível afirmar que todos os resultados foram ótimos, mas se pode dizer que os resultados não pioraram no pós-operatório tardio com seguimento de até quatro anos.


    CONCLUSÃO

    De acordo com os resultados obtidos e com a análise dos procedimentos cirúrgicos acima descritos, pode-se concluir que as técnicas usadas na rinoplastia estética podem ser aproveitadas na cirurgia de nariz fissurado, apresentando resultados duradouros, tanto para sustentação como para a definição da ponta nasal.


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    Trabalho realizado no Hospital Infantil Joana de Gusmão e Clínica Valle Pereira, Florianópolis, SC.
    Trabalho recebeu menção honrosa do Prêmio Nemer Chidid/Allergan 2009.

    Artigo recebido: 27/11/2009
    Artigo aceito: 26/1/2010

    Correspondência para:
    Velibor Bora Kostic
    Av. Osvaldo Rodrigues Cabral, 1570
    Florianópolis, SC - CEP 88015-710
    E-mail: veliborsrb@yahoo.com

     

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