Adaptação da frontoplastia endoscópica para pacientes com alopecia
Adaptation of endoscopic frontoplasty for patients with alopecia

INTRODUÇÃO

O envelhecimento facial é um processo gradual, complexo e multifatorial. É o resultado de mudanças na qualidade, volume e posicionamento dos tecidos^1-3. Didaticamente, divide-se a face em três terços ou partes: terço superior (região frontal), terço médio (região malar e bochechas) e terço inferior (região mandibular)⁴. Os cirurgiões plásticos devem ter amplo conhecimento técnico, anatômico e a sensibilidade estética para oferecer opções de tratamento que visem a abordagem da face como um todo, podendo atuar então nas três partes da face, atendendo às ansiedades, expectativas e queixas dos pacientes.

O envelhecimento do terço superior da face se caracteriza basicamente pela ptose da sobrancelha, rugas glabelares e rugas transversais profundas da região frontal⁵. O tratamento cirúrgico do envelhecimento desta área pode ser realizado através da clássica técnica de frontoplastia coronal aberta (FCA), da frontoplastia temporal com incisões limitadas (FT), da frontoplastia endoscópica (FE) e do Gliding Brown Lifting (GBL)^5-7.

Usualmente, em nossa prática diária, em clínica privada, utilizamos a FE para tratamento da região frontal, conforme descrito em publicação prévia⁸, com a utilização de cinco incisões no couro cabeludo, uma delas na linha mediana (sagital), duas para sagitais (uma de cada lado) com extensão de 1cm, e duas incisões temporais de 3cm (sendo essas coronais e laterais à linha de fusão temporal - LT).

Porém, a técnica acima descrita tem a limitação de sua indicação em pacientes com alopecia androgênica (AAG) frontotemporal e/ou com testas longas, pois determinam cicatrizes aparentes que nem sempre são aceitas por parte dos pacientes. Dessa forma, desenvolvemos o tratamento da região frontotemporal através de videoendoscopia com três incisões: duas incisões temporais de 3cm e uma incisão na linha mediana (sagital) de 1cm.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é descrever a técnica de FE subperiostal através de três incisões (duas incisões temporais e uma incisão na linha mediana) em pacientes com alopecia frontotemporal, avaliando sua aplicabilidade e eficácia.

MÉTODO

Foram avaliados retrospectivamente 12 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e dois do sexo feminino, submetidos a FE através de três incisões (duas incisões temporais e uma incisão na linha mediana) em pacientes com alopecia frontotemporal, com idade variando entre 50 e 66 anos, num período de 5 anos. Estudo realizado em clínica privada em Curitiba, PR, entre janeiro de 2019 e janeiro de 2023; aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, número 6.500.820. Foram excluídos do estudo pacientes com cirurgia prévia de frontoplastia.

Técnica Operatória

Paciente em decúbito dorsal, administrado 1g de cefazolina endovenosa, sob anestesia local (lidocaína 2% 20ml + ropivacaína 1% 20ml + 160ml de soro fisiológico + adrenalina 1:1000 UI) e sedação. Foi infiltrada toda a região frontal até supercílios, região glabelar e fossa temporal, estendendo-se até arco zigomático e proeminência do osso malar.

Três incisões foram realizadas no couro cabeludo, uma delas na linha mediana (sagital) e duas incisões temporais de 3cm (sendo essas coronais e laterais a linha fusão temporal - LT) (Figura 1).

Figura 1 - Marcação da incisão mediana em paciente do sexo masculino com alopecia em vértice.

Figura 1 - Marcação da incisão mediana em paciente do sexo masculino com alopecia em vértice.

A dissecção é subperiostal com sentido inferior na região frontal até 2cm acima do rebordo orbitário e lateralmente até a LT, aqui o periósteo é aberto para se ter acesso às estruturas anatômicas suprajacentes. Lateralmente, na região temporal, a dissecção é feita abaixo da lâmina posterior da fáscia temporal superficial e acima da fáscia temporal profunda. O sentido também é inferior até alcançar a veia sentinela, o ligamento orbital, o nervo zigomático temporal (lateral e medial - sensitivos) e o ligamento cantal lateral (aqui já no plano supraperiostal) (Figura 2).

Figura 2 - No centro o ligamento orbital (LO), após ampla dissecção e liberação da linha de fusão temporal (LT). À esquerda, o plano subperiostal e à direita plano abaixo da fáscia temporal.

Figura 2 - No centro o ligamento orbital (LO), após ampla dissecção e liberação da linha de fusão temporal (LT). À esquerda, o plano subperiostal e à direita plano abaixo da fáscia temporal.

O ligamento orbital deve ser seccionado e liberado, com tesoura Metzembaum longa, assim como toda a LT, de lateral para medial até comunicar os dois planos de dissecção, o lateral (na região temporal e abaixo da fáscia temporal superficial) e o central na região frontal (subperiostal). Uma vez incisado o periósteo, disseca-se e preserva-se os nervos supraorbitários e supratrocleares, aborda-se a musculatura da região glabelar e realiza-se miectomia parcial dos músculos corrugador, depressor superciliar e procerus. Utiliza-se aqui pinça Kelly curva longa.

A fixação do retalho é feita na região temporal fixando-se o retalho na fáscia temporal profunda, conforme descrito por Knize⁵, utilizando-se fio de Vycril plástica 3,0 com três pontos (Figura 3). O excedente de pele (pele redundante) do retalho que foi tracionado superoposteriormente é “acomodado” após sua compensação; a seguir, pontos de nylon 4,0 simples são utilizados para síntese do couro cabeludo e curativo com micropore é feito em toda área de pele que foi dissecada.

Figura 3 - Pontos de Vycril 3,0 na região temporal.

Figura 3 - Pontos de Vycril 3,0 na região temporal.

RESULTADOS

Foram operados 12 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e dois do sexo feminino, com idade variando entre 50 a 66 anos (Figuras 4 a 19). As complicações foram três, sendo um caso de correção insuficiente da porção lateral da sobrancelha e dois casos de recidiva de rugas glabelares (remoção insuficiente de músculos da região glabelar). As complicações ocorreram isoladamente e não associadas em um só paciente.

Figura 4 - Vista frontal de pré-operatório em paciente de 62 anos.

Figura 4 - Vista frontal de pré-operatório em paciente de 62 anos.

Figura 5 - Vista frontal de pós-operatório de 6 meses em paciente de 62 anos.

Figura 5 - Vista frontal de pós-operatório de 6 meses em paciente de 62 anos.

Figura 6 - Vista em oblíquo à direita de pré-operatório de paciente de 62 anos.

Figura 6 - Vista em oblíquo à direita de pré-operatório de paciente de 62 anos.

Figura 7 - Vista em oblíquo à direita de pós-operatório de 6 meses paciente de 62 anos.

Figura 7 - Vista em oblíquo à direita de pós-operatório de 6 meses paciente de 62 anos.

Figura 8 - Vista frontal de pré-operatório de paciente de 64 anos.

Figura 8 - Vista frontal de pré-operatório de paciente de 64 anos.

Figura 9 - Vista frontal de pós-operatório de 6 meses de paciente com 64 anos.

Figura 9 - Vista frontal de pós-operatório de 6 meses de paciente com 64 anos.

Figura 10 - Vista em oblíquo à direita de pré-operatório de paciente de 64 anos.

Figura 10 - Vista em oblíquo à direita de pré-operatório de paciente de 64 anos.

Figura 11 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 64 anos com 6 meses de pós-operatório.

Figura 11 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 64 anos com 6 meses de pós-operatório.

Figura 12 - Vista frontal de pré-operatório de paciente de 52 anos.

Figura 12 - Vista frontal de pré-operatório de paciente de 52 anos.

Figura 13 - Vista frontal de paciente de 54 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 13 - Vista frontal de paciente de 54 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 14 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 54 anos no pré-operatório.

Figura 14 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 54 anos no pré-operatório.

Figura 15 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 54 anos com 6 meses de pós-operatório.

Figura 15 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 54 anos com 6 meses de pós-operatório.

Figura 16 - Vista frontal de paciente de 56 anos no pré-operatório.

Figura 16 - Vista frontal de paciente de 56 anos no pré-operatório.

Figura 17 - Vista frontal de paciente de 56 anos com 6 meses de pós-operatório.

Figura 17 - Vista frontal de paciente de 56 anos com 6 meses de pós-operatório.

Figura 18 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 56 anos no pré-operatório.

Figura 18 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 56 anos no pré-operatório.

Figura 19 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 56 anos com 6 meses de pós-operatório.

Figura 19 - Vista em oblíquo à direita de paciente de 56 anos com 6 meses de pós-operatório.

DISCUSSÃO

Historicamente, a maioria dos pacientes que procuram cirurgias e procedimentos estéticos é de mulheres, porém publicações leigas e científicas têm salientado o maior interesse dos homens nesta área. As razões são as mais diversas, mas dentre elas se incluem o maior número de pacientes ex-obesos - que passaram por cirurgia bariátrica - e a procura por melhora da autoestima e qualidade de vida, superando preconceitos e trazendo mais confiança⁹. Estudos norte-americanos mostram aumento de 55% no número de cirurgias estéticas em homens entre 1997 a 2018⁹.

No âmbito mais amplo de interessados em cirurgia plástica, os pacientes desejam uma aparência melhorada, como relataram 79% dos cirurgiões plásticos faciais em 2021, em comparação com 16% relatados em 2020¹⁰. Tradicionalmente, as cirurgias mais procuradas pelos homens são a ginecomastia, a rinoplastia e o transplante capilar; atualmente, observa-se também interesse por lipoaspiração e cirurgia facial e aqui se destaca, em especial, a procura pela blefaroplastia associada à frontoplastia⁹.

O envelhecimento do terço superior da face se caracteriza basicamente pela ptose da sobrancelha, rugas glabelares e rugas transversais profundas da região frontal⁵. Na nossa prática diária, em clínica privada, utilizamos a FE para tratamento da região frontal e adaptamos os conceitos de Knize^6,7, que realizou estudos anatômicos sobre as fáscias temporais e sobre o posicionamento dos ramos do nervo supra orbitário.

A partir de então, Knize^6,7 propôs a técnica de frontoplastia temporal com incisões limitadas associada ao tratamento das rugas glabelares através da incisão da blefaroplastia superior. Esta técnica tem a seu favor o fato de evitar e secção dos ramos do nervo supraorbitário. A FE, por sua vez, permite ampla dissecção do retalho, maximização da imagem com facilidade de identificação das estruturas anatômicas nobres, como nervos e músculos, possibilita o bom reposicionamento da sobrancelha, evita hipoestesia do couro cabeludo e tem menor chance de alopecia⁸.

Estima-se que 80% dos homens e 50% das mulheres podem apresentar AAG no curso das suas vidas. A AAG se caracteriza por redução da espessura, do comprimento e da pigmentação do cabelo; e nas mulheres é mais comum na fase pré-menopausa, porém com manutenção da linha capilar anterior (padrão Ludwig). Já nos homens, a alopecia tende a ser bicoronal com padrão em vértice, expondo a transição frontotemporal¹¹.

Levando-se em conta essas características é que pensamos em uma adaptação da FE evitando cicatrizes para medianas (são usualmente duas) que deveriam ser posicionadas na região de alopecia e que tendem a não ser bem aceitas por parte dos pacientes. É deixado de lado o uso das cinco incisões clássicas no couro cabeludo⁸, a fim de se evitar cicatrizes aparentes. Optamos, portanto, por somente três vias de acesso: uma delas na linha mediana (sagital - onde se coloca a câmera com a fonte de luz) e duas incisões temporais de 3cm (sendo essas coronais e laterais à LT).

É muito importante salientar que é através das cicatrizes para medianas que se acessa a região glabelar e com o uso de pinças e material específico se trata a musculatura hipertrófica que forma as rugas desta região⁸. A partir do momento em que não há estas vias de acesso, restam somente as duas incisões temporais que são distantes da região frontal inferior e que, devido também ao formato convexo do osso frontal, tem-se grande dificuldade técnica para execução da miectomia parcial dos músculos corrugador e procerus.

O plano de dissecção subperiostal, usado neste estudo, já proposto desde anos 1990 por Isse & Ramirez⁸, apresenta menos sangramento e está abaixo do plano por onde passam os ramos nervosos supratroclear e supraorbital. Ou seja, é mais seguro e com menor morbidade⁸. A fixação do retalho é feita com fios de sutura na região temporal, cuja função é estabilizar o retalho até que haja sua cicatrização e aderência, e não o tracionar superiormente em excesso, porque a fixação sob tensão causa recidiva. Portanto, vale ressaltar a necessidade de ampla dissecção da LT, além de toda liberação do periósteo junto às suas áreas de adesão (descritas por Mendelson)¹².

Em relação às complicações, foram em baixo número e sem casos graves como lesão do ramo temporal do nervo facial, semelhantes a dados da literatura e também corroborados em nosso estudo anterior⁸. Esta técnica, embora permita boa visualização das estruturas anatômicas da glabela, não permite tratamento efetivo dos músculos da região glabelar, mas pode ser uma boa alternativa cirúrgica nos pacientes com AAG, com queixa de envelhecimento do terço superior da face e que apresentem ptose da cauda da sobrancelha e menor intensidade de rugas glabelares.

A limitação deste estudo é a não comparação dos resultados com outras técnicas de frontotemporoplastia sob visão direta e sem uso de vídeo endoscópio, conforme descrição de Knize^5,6 e Jacono^1,8. E também o pequeno número da amostra, porém proporcional a outros estudos da área⁸.

CONCLUSÃO

A técnica de frontoplastia endoscópica subperiostal com somente três incisões mostrou ser uma boa alternativa no tratamento do envelhecimento do terço superior da face, em pacientes com alopecia, sendo efetiva, proporcionando bons resultados estéticos e baixa morbidade.