INTRODUÇÃO
Os avanços nas técnicas de ampliação óptica permitiram aos cirurgiões abordarem estruturas
menores, criando uma enorme gama de possibilidades para diferentes especialidades.
Esse conjunto de procedimentos auxiliados pela magnificação óptica é conhecido como
microcirurgia1.
Logo após a disseminação das técnicas, percebeu-se que um cirurgião devidamente treinado2 era componente fundamental. Assim, logo surgiram os primeiros laboratórios de treinamento,
sendo o Brasil pioneiro na América do Sul, em 19713.
A sequência de treinamento varia um pouco entre os diversos centros atuais e geralmente
começa com a familiarização com o microscópio e outros materiais, seguida pelo aprendizado
de variações de suturas microcirúrgicas, com materiais simples como luvas de látex4, até evoluir para anastomoses vasculares em animais não vivos e modelos vivos, quando
disponíveis5.
A formação visa desenvolver as competências profissionais do cirurgião, para preparar
e proporcionar segurança durante suas atividades clínicas; são esperados excelentes
resultados na patência das anastomoses vasculares, uma vez que os serviços primários
relatam taxas de sobrevivência dos retalhos acima de 90%6,7.
Os modelos não biológicos evitam conflitos éticos relacionados ao uso de animais,
além de alguns serem acessíveis, como tubos feitos de materiais sintéticos, e outros
permitirem uma avaliação mais precisa das habilidades, principalmente as virtuais;
entretanto, os modelos animais são mais consistentes e mais próximos da realidade
encontrada na prática clínica8-10.
Uma das técnicas necessárias para o treinamento em microcirurgia é a anastomose vascular.
Algumas regras fundamentais das anastomoses vasculares devem ser seguidas, as que
incluem margens proximais e distais bem vascularizadas, livres de doença ativa e tensão.
A anastomose também deve ser hemostática, circunferencialmente hermética e com bordas
invertidas11.
Sendo a trombose um dos principais obstáculos para o sucesso do fluxo vascular, modelos
animais específicos foram desenvolvidos para avaliar o impacto do dano endotelial
na formação de trombos12, demonstrando como a agressão à camada íntima pode evoluir para esta complicação
e como aplicações externas de diferentes forças podem causar consequências semelhantes13. Embora o conceito de anastomose compressiva tenha sido investigado há quase dois
séculos, ainda não obteve ampla aceitação, mas poderia ser uma forma de reduzir o
risco de trombose11.
Sabe-se que após a trombose arterial da anastomose o retalho pode sobreviver apenas
com terapia conservadora quando o evento ocorre após período crítico mínimo. É mais
provável que esse tempo ocorra após o 12º dia de pós-operatório, mas esse período
crítico mínimo pode ser tão baixo quanto 6 dias para oclusão arterial14. Assim, é essencial compreender e desenvolver formas de evitar a trombose, quando
viável, e tratá-la, quando necessário, para a realização com sucesso de retalhos microcirúrgicos
complexos.
OBJETIVO
Este estudo teve como objetivo principal avaliar o impacto da compressão imediata
intermitente nas anastomoses arteriais microcirúrgicas e sua patência em modelo experimental.
O objetivo secundário foi avaliar o impacto da compressão fixa suave imediatamente
após a remoção da pinça vascular.
MÉTODO
Durante o treinamento experimental, 12 ratos Wistar (sexo masculino; idade, 60-90
dias) foram selecionados para secção e anastomoses das duas artérias femorais, a fim
de avaliar o impacto da compressão intermitente imediata nas anastomoses arteriais
microcirúrgicas. Todos os animais receberam anastomose bilateral pelo mesmo método.
O estudo foi realizado entre abril e julho de 2021, na Faculdade de Medicina de Botucatu,
Botucatu-SP, e o número de aprovação do CEP é 1378/2021.
As 24 anastomoses arteriais foram divididas aleatoriamente em três grupos, conforme
descrito a seguir. Um sorteio foi realizado imediatamente antes da anestesia dos ratos,
e um papel escrito com a técnica a ser realizada em cada rato foi retirado da bolsa.
Grupo 1 (G1) - Compressão Intermitente por 60s; Grupo 2 (G2) - Compressão Fixa por
60s;
Grupo 3 (G3) - Controle (somente observação).
No Grupo 1, imediatamente após a anastomose microcirúrgica, foram realizadas 60 compressões
suaves e intermitentes, tipo massagem, por 60 segundos (Figura 1). No Grupo 2, a mesma compressão suave foi aplicada constantemente, por 60 segundos.
No Grupo 3 a anastomose foi observada apenas, sem qualquer intervenção. A medida do
diâmetro dos vasos foi realizada com régua milimetrada sob visão microscópica com
aumento de 10x antes do procedimento.
Figura 1 - Compressão intermitente aplicada sobre a anastomose arterial recém-realizada.
Figura 1 - Compressão intermitente aplicada sobre a anastomose arterial recém-realizada.
Programação
O estudo foi dividido em dois períodos de intervenção. O primeiro período envolveu
uma divisão aleatória das artérias femorais para separar os grupos e realizar a cirurgia
inicial. No segundo período, após 7 dias, foi verificada a patência final da anastomose.
Os dados iniciais incluíram peso, diâmetro do vaso no ponto de secção, tempo cirúrgico
para anastomose arterial término-terminal e número de suturas. Os dados finais incluíram
avaliações de peso e patência após 7 dias.
Anestesia
Optou-se pela anestesia combinada com cloridrato de cetamina 10% (Cetamin®, Syntec, Brasil) e cloridrato de xilazina 2% (Xilazin®, Syntec, Brasil) por via intraperitoneal, nas doses de 80 e 10mg/kg, respectivamente,
associada à lidocaína (Xylestesin®, Cristália, Brasil) para aplicação nos locais de incisão na dose de 7mg/kg. Para
analgesia intra e pós-operatória, tramadol (Tramadon®, Cristália, Brasil) e dipirona (Febrax®, Lema-Injex Biologic, Brasil) foram administrados por via subcutânea nas doses de
5mg/kg e 100mg/kg, respectivamente. A dipirona foi reaplicada diariamente para controle
da dor até o segundo procedimento e posterior eutanásia do animal com tiopental (Thiopentax®, Cristália, Brasil), na dose de 120mg/kg, no sétimo dia.
Cirurgia
Após pesagem inicial e tricotomia da região inguinal bilateral, foi realizada incisão
oblíqua na região inguinal do rato, com abertura e dissecção por plano até a identificação
dos vasos femorais. A artéria femoral foi dissecada e isolada em seu maior e mais
proximal calibre, com uma fita azul abaixo para melhor contraste. Nesse momento, a
camada adventícia foi removida e o diâmetro da artéria foi medido no ponto onde foi
seccionada. Antes da secção, a pinça dupla metálica foi posicionada proximal e distalmente
a este ponto. Foi iniciada sutura interrompida com mononáilon 10-0, com agulhas cilíndricas
de 3/8 e 0,65cm para realização da anastomose. Depois que a sutura ponta a ponta foi
cronometrada e o número de suturas contado, imediatamente após a retirada do pinçamento
foi realizada uma das três propostas, de acordo com o grupo escolhido para a artéria.
Aguardamos 30 minutos para verificação da patência, conforme descrito a seguir e em
seguida procedemos à aproximação do músculo, tecido subcutâneo e pele do rato com
suturas simples de mononáilon 5-0.
Após 7 dias, os ratos foram anestesiados novamente. Após aferição do peso, a sutura
vascular foi reexplorada e a patência verificada.
Teste de patência
A patência foi sempre verificada por um examinador independente.
A patência aos 30min e 72h foi verificada pela técnica proposta por Acland13. Duas pinças foram posicionadas distalmente à anastomose e realizada manobra para
esvaziar a região central em ambos os locais. Posteriormente, a pinça proximal foi
liberada para preencher novamente o espaço central. Se o espaço intravascular criado
fosse imediatamente preenchido com sangue proximal à direção distal, consideramos
a patência (fluxo) bem-sucedida.
A coloração e a pulsação dos vasos foram consideradas sinais indiretos de patência
(fluxo) bem-sucedida.
A ausência de fluxo após 30min ou 7 dias foi considerada falha da anastomose. A limitação
deste teste é que embora seja útil para verificar a técnica, ele não considera o fluxo
sanguíneo.
Análise estatística
Os dados foram tabulados no software Microsoft Excel. A análise de perfil foi utilizada para determinar os pesos inicial
e final (Tabela 1).
Tabela 1 - Média e desvio padrão da massa de acordo com o momento.
| Massa (g) |
|
Inicial |
Final |
| G1 |
243,8 |
264,4 |
| 38,2 |
22,2 |
| G2 |
254,6 |
281,0 |
| 39,5 |
42,2 |
| G3 |
260,4 |
282,1 |
| 33,5 |
18,7 |
Tabela 1 - Média e desvio padrão da massa de acordo com o momento.
A análise de variância foi utilizada para outras variáveis quantitativas (Tabela 2).
Tabela 2 - Média e desvio padrão das variáveis segundo o grupo.
| Variáveis |
|
Diâmetro da artéria (milímetros) |
Número de suturas |
Tempo (min) |
| G1 |
0,89 |
6,5 |
25,6 |
| 0,04 |
1,4 |
2,0 |
| G2 |
0,88 |
7,0 |
24,5 |
| 0,05 |
0,8 |
3,7 |
| G3 |
0,90 |
6,0 |
24,5 |
| 0,08 |
1,1 |
3,9 |
| p |
0,67 |
0,22 |
0,74 |
Tabela 2 - Média e desvio padrão das variáveis segundo o grupo.
Para patências nos momentos inicial e final, foi utilizado o teste de McNemar (Tabela 3).
Tabela 3 - Frequência absoluta e relativa de patência inicial e final segundo o grupo.
| Patência |
|
Inicial |
Final |
p |
| G1 |
8 |
5 |
0,07 |
| 100,0 |
62,5 |
| G2 |
8 |
2 |
0,48 |
| 100,0 |
25,0 |
| G3 |
8 |
4 |
0,23 |
| 100,0 |
50,0 |
| Total |
24
100,0
|
11
45,8
|
|
Tabela 3 - Frequência absoluta e relativa de patência inicial e final segundo o grupo.
Laboratório Experimental
Todas as atividades foram realizadas em um laboratório experimental da Faculdade de
Medicina de Botucatu, onde estavam disponíveis biotério, material microcirúrgico básico
(Microsuture®) e microscópios (DFV®) com ampliação de até 40 vezes.
Os animais foram mantidos em gaiolas distintas, com água e ração ad libitum, sistema de exaustão de ar, ciclos claro/escuro de 12 horas e controle de temperatura,
além de materiais para enriquecimento ambiental.
Ao final do procedimento, os ratos foram sacrificados e as respectivas carcaças foram
mantidas congeladas a -20°C até posterior utilização para treinamento experimental.
Quando necessário, as carcaças eram incineradas.
Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA)
Esta pesquisa foi realizada de acordo com as normas da CEUA da Faculdade de Medicina
de Botucatu e foi aprovada pela mesma, sob número de registro 1378/2020.
RESULTADOS
Foram realizadas 24 anastomoses nos 12 ratos incluídos no estudo, que foram divididas
em três grupos, com 8 anastomoses vasculares em cada grupo. Inicialmente, o peso dos
animais foi avaliado antes da realização do procedimento e, após a cirurgia, os ratos
apresentaram ganho de peso nos três grupos (p<0,001), conforme pode ser observado na Figura 2. A média dos valores de peso individuais dos ratos de cada grupo pode ser observada
na Tabela 1, porém não houve diferença estatisticamente significativa no peso quando comparados
os três grupos (p=0,53), nem quando comparados os pesos antes e após o procedimento (p=0,84).
Figura 2 - Média e desvio padrão da massa de acordo com o momento.
Figura 2 - Média e desvio padrão da massa de acordo com o momento.
Outra variável quantitativa avaliada antes do procedimento foi a medida do diâmetro
da artéria a ser anastomosada, como pode ser observado na Figura 3 (p=0,67), e o número de suturas realizadas em cada grupo, como pode ser observado na
Figura 4 (p=0,22). Não houve significância estatística (p>0,05) na frequência de patência de acordo com o grupo. O tempo operatório médio também
foi considerado em cada grupo, sendo pouco superior a 25 minutos no Grupo 1, o que
pode ser observado na Figura 5 (p=0,74).
Figura 3 - Média e desvio padrão do diâmetro da artéria de acordo com o grupo.
Figura 3 - Média e desvio padrão do diâmetro da artéria de acordo com o grupo.
Figura 4 - Média e desvio padrão do tempo de acordo com o grupo.
Figura 4 - Média e desvio padrão do tempo de acordo com o grupo.
Figura 5 - Média e desvio-padrão de acordo com o tempo por grupo.
Figura 5 - Média e desvio-padrão de acordo com o tempo por grupo.
Em relação à taxa de patência, observou-se que em todos os grupos houve uma taxa de
patência de 100% imediatamente após a anastomose, mas após 7 dias a taxa de patência
foi de 62,5% (p=0,07), 25% (p=0,48) e 50% (p=0,13) nos Grupos 1, 2 e 3, respectivamente. Consequentemente, a taxa de trombose
foi de 37,5%, 75% e 50% nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente, destacando que no Grupo
2 houve maior taxa de trombose em relação aos demais grupos, com diferença estatisticamente
significativa (p<0,05).
DISCUSSÃO
A aplicação prática da microcirurgia em serviços especializados envolve uma tríade
de condições fundamentais: formação profissional, instrumentos adequados e suporte
hospitalar3. Por meio de revisão de literatura, não foi possível identificar estudos que aplicassem
alguma tática semelhante à nossa pesquisa, embora vários estudos discutiram fatores
que seriam importantes para prevenir ou tratar a trombose arterial.
Pode ser complexo prever qual anastomose pode ser danificada pela trombose. Em humanos,
é fundamental considerar a condição clínica do paciente; entretanto, isso é mais complexo
em modelos animais sem alterações específicas ou geneticamente programadas. A utilidade
da ultrassonografia por medida de fluxo já foi demonstrada; entretanto, o procedimento
não é viável em laboratórios comuns15.
A irrigação com solução de heparina já se mostrou útil na prevenção; entretanto, não
foi descrita como capaz de causar trombólise13. Alguns estudos tentaram definir uma concentração equilibrada dessa solução16 e estimaram que 100U/mL é superior a 250U/mL. A dose utilizada em nossa experiência
foi de 150U/mL e a consideramos segura, pois não observamos sangramento anormal.
A heparina, bem como seus derivados, incluindo a dalteparina (uma forma de heparina
de baixo peso molecular), que não aumenta o risco de sangramento cirúrgico, são conhecidos
por serem uma abordagem eficaz para anastomoses microcirúrgicas17.
A lidocaína tem efeito especial no tratamento de vasoespasmos, com início de ação
rápido, mas de curta duração18. A lidocaína a 2% aplicada em nosso estudo teve efeito de dilatação arterial satisfatório,
no que diz respeito ao intervalo de ação proposto por Ogawa et al.19.
Vários estudos avaliaram o uso de certos medicamentos, incluindo ácido acetilsalicílico,
heparina parenteral e inibidores da glicoproteína IIB-IIIA (tirofiban); entretanto,
estes apresentam benefícios apenas quando administrados em conjunto20. Quando heparina e tirofiban foram associados à injeção intraluminal antes de passar
o último ponto da anastomose, houve aumento significativo da patência seriada com
62 anastomoses21.
Alguns flavonoides antioxidantes naturais, como a epigalocatequina, presente no chá
verde, foram testados contra solução salina no local da anastomose arterial microcirúrgica
com bons efeitos; quando facilmente acessíveis ao laboratório, podem ser mais uma
ferramenta para prevenir trombose precoce e causar vasodilatação22.
Os inibidores da fosfodiesterase tipo III, como o cilostazol, já foram aplicados com
sucesso em modelos animais destinados ao desenvolvimento de trombose arterial, com
sucesso estatisticamente significativo23. Porém, devido à sua aplicação algumas horas antes da cirurgia, aumenta o tempo de
preparação para o treinamento e não é tão prática quanto as medidas apresentadas em
nossa série, todas realizadas de forma rápida e no intraoperatório.
A pentoxifilina, droga derivada da xantina com ação vasodilatadora periférica, já
foi utilizada com sucesso em modelos experimentais que favorecem a trombose24. Porém, a técnica envolveu aplicações seriadas, o que também aumentou o tempo de
preparo e o custo do treinamento.
Entre outras possibilidades, tem sido relatado o uso de etanol a 10%, aplicado por
via subcutânea, próximo à área do vaso, 7 dias antes da abordagem cirúrgica25. O etanol pode ativar o óxido nítrico e as prostaglandinas, reduzir o vasoespasmo
e inibir a agregação plaquetária. Este estudo relatou aumento no diâmetro vascular
e menores taxas de trombose arterial.
A toxina botulínica também desempenha um papel na prevenção da trombose arterial.
Ambos os tipos A26 e B27 apresentam benefícios por reduzirem as taxas de trombose, além de gerarem vasos com
diâmetros maiores.
As ações mecânicas também afetam diretamente as taxas de patência. Quando é realizado
algum tipo de torção28 ou alteração nas angulações29 das anastomoses, as taxas de patência diminuem proporcionalmente.
Ao comparar a taxa de patência entre as diferentes técnicas, a compressão intermitente
foi superior, em números absolutos, em relação às demais; a compressão fixa apresentou
o menor índice de patência absoluta. Entretanto, não houve diferença estatística entre
os grupos, embora o Grupo 1, compressão intermitente, tenha apresentado p=0,07. Considerando que o número de ratos deste estudo foi pequeno, uma provável diferença
estatística poderia ser esperada se fossem realizadas mais anastomoses arteriais.
Não foi possível encontrar na literatura outros artigos que realizassem estudos com
uso de compressão fixa e intermitente para redução de trombose e, portanto, não foi
possível fazer comparação com artigos semelhantes.
A maioria dos estudos compara as taxas de patência das anastomoses no período entre
uma e 24 horas após o procedimento. Um estudo recente publicado com o uso de heparina
em anastomoses microcirúrgicas arteriais encontrou uma taxa de 13% de trombose após
1 hora de anastomose em comparação com o grupo controle. Outro estudo que comparou
a patência da anastomose microcirúrgica cirúrgica com sildenafil e papaverina observou
taxa de trombose imediata de 20% e 30%, respectivamente, em comparação ao grupo controle30. O presente artigo comparou os grupos com a taxa de patência aos 7 dias após a anastomose,
o que pode explicar as taxas de patência mais baixas em comparação com a literatura.
Uma tática fundamental é a necessidade de evitar o uso de soluções ou ambientes cirúrgicos
em baixas temperaturas, uma vez que a hipotermia é reconhecidamente um fator complicador,
levando ao vasoespasmo e maiores taxas de trombose.
Futuramente, a tática apresentada poderá ser testada em anastomoses venosas, servindo
como treinamento avançado, uma vez que as veias dos animais abordados possuem pequeno
calibre, tornando o procedimento mais desafiador. Novos estudos utilizando “n” maior
devem ser realizados para validar a superioridade da técnica de compressão intermitente.
Existem algumas limitações metodológicas no presente estudo: o pequeno número de animais
em consequência da baixa disponibilidade na cirurgia experimental, a ausência de grupo
com heparina e o fato de a anastomose realizada em uma artéria femoral poder afetar
a patência da anastomose contralateral.
CONCLUSÃO
A compressão arterial mostrou-se uma possibilidade na tentativa de reduzir as taxas
de trombose em anastomoses arteriais microcirúrgicas. Embora a compressão intermitente
tenha apresentado menores riscos de trombose, não houve diferença estatisticamente
significativa neste estudo. Observou-se também que a compressão fixa aumentou as chances
de falha da anastomose. Assim, é necessária a realização de estudos com populações
maiores para determinar a validade dos métodos mecânicos em anastomoses arteriais.
Agradecimentos
Agradecemos aos profissionais das Unidades de Pesquisa Experimental da Faculdade de
Medicina de Botucatu e à professora e estatística, Lídia Raquel de Carvalho. Gostaríamos
de agradecer à Editage pela edição em inglês.
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1. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil
Autor correspondente: Balduino Ferreira de Menezes Neto Rua Doutor Adolfo Pardini Filho, 1028, Chácara Recreio Vista Alegre, Botucatu, SP,
Brasil, CEP: 18608-760, E-mail: balduinofmneto@gmail.com
Artigo submetido: 22/11/2023.
Artigo aceito: 04/02/2024.
Conflitos de interesse: não há.
