Desmistificando a técnica de deep plane facelift com dissecção anatômica em cadáveres frescos
Demystifying the deep plane facelift technique with anatomical dissection in fresh cadavers

INTRODUÇÃO

As escolas de medicina no Brasil realizam os estudos de anatomia em peças anatômicas conservadas em formol e o estudo em peças frescas nunca foi uma realidade brasileira. Após mudanças legislativas, algumas empresas particulares, sem nenhum vínculo com universidades brasileiras, começaram a importar peças de cadáver fresco para o estudo de anatomia, prática muito comum em vários países do mundo. Isso nos possibilitou, apesar dos custos altos, estudar a anatomia da face de uma forma totalmente inovadora para nós, cirurgiões plásticos. A cirurgia da face encanta a todos, mas também atemoriza pelos riscos de lesões nervosas. Ao mesmo tempo, buscamos sempre as melhores técnicas a fim de entregar bons resultados aos pacientes. Não são somente os pacientes que exigem, mas também queremos ter resultados no pós-operatório que sejam satisfatórios e gratificantes.

A cirurgia de rejuvenescimento facial em planos profundos tem sido muito divulgada nos últimos anos, com resultados muito bons, evidenciando naturalidade da face no pósoperatório e recuperação mais rápida, entretanto, acessa planos e estruturas vasculares e nervosas que sempre despertaram temeridade. Mudar essa realidade nos fez voltar ao estudo da anatomia, e atualmente em peças de cadáver fresco, para desvendar se a técnica é segura e reprodutível.

Em relação à anatomia, consideramos importante a topografia, estratigrafia, vascularização, inervação e espaços anatômicos. Em relação à topografia, a face é dividida em terços: terço superior, terço médio e terço inferior. A face média é delimitada por uma linha horizontal superior localizada sobre o arco zigomático, que vai da inserção superior da hélix até o canto lateral do olho, e uma linha horizontal inferior, que vai da borda inferior do tragus até a comissura oral lateral. O terço superior da face está acima e o terço inferior, abaixo dessa linha horizontal inferior.

Do ponto de vista funcional, a face tem um aspecto anterior e um aspecto lateral. A face anterior é móvel e contém os músculos da mímica facial, enquanto a face lateral é fixa e contém os músculos da mastigação. Uma linha vertical descendente separa a face anterior da lateral. Essa linha contém os ligamentos de retenção da face, como adesão temporal, espessamento orbital lateral, ligamentos massetéricos, ligamento zigomático e ligamento mandibular.

Em relação à estratigrafia, a face apresenta uma subdivisão em 5 camadas. A camada 1 é a pele, a camada 2 corresponde ao tecido subcutâneo, a camada 3 é o SMAS, a camada 4 é composta pela gordura profunda e a camada 5 corresponde ao periósteo ou fáscia profunda. Estudos demonstraram que essas camadas mudam de acordo com a região da face.

Os espaços anatômicos descritos por Mendelson são espaços bem definidos, com limites determinados, com tecido frouxo em seu interior. Muitos espaços não apresentam estruturas vitais. Os nervos e ligamentos retentores delimitam as extremidades dos espaços. Estes espaços são avasculares e permitem acesso à face móvel. Basicamente, os espaços existentes são os seguintes: espaço temporal, pré-septal, espaço prézigomático, espaço pré-maxilar, espaço pré-massetérico superior e inferior e espaço bucal^1-3.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é desmistificar a técnica de deep plane facelifting através da dissecção de cadáveres e exposição das estruturas faciais.

MÉTODO

A reprodução da técnica de deep plane facelifting foi realizada em 14 hemifaces de 7 peças de cadáveres frescos no Instituto de Treinamento de Cadáver em Curitiba, PR, entre março e junho de 2021. O parecer do Comitê de Ética e Pesquisa inicial foi de número 65763122.8.0000.5688. O primeiro passo foi identificar em cada peça anatômica de cadáver fresco os pontos topográficos, tais como o ângulo da mandíbula, zigoma e arco zigomático, comissura oral lateral, tragus e músculo esternocleidomastóideo. A marcação cutânea da incisão foi pré-tragal e o local de entrada do subSMAS foi precisamente marcado na pele, de acordo com os pontos topográficos. Essa mesma marcação foi repassada para o SMAS após o descolamento cutâneo, assegurando o ponto correto de entrada no subSMAS.

Para a marcação cutânea inicial, localizamos o ângulo da mandíbula e definimos como Ponto X e traçamos uma linha reta entre a comissura oral lateral à borda inferior do tragus, definida como Linha 1. A Linha 2 foi desenhada como uma linha paralela no bordo inferior do corpo do zigoma. Marcamos um ponto a 1,5cm acima do Ponto X e desenhamos uma linha paralela à Linha 1, a qual denominamos como a Linha 3 (Figura 1).

Figura 1 - Nesta foto da cabeça de um cadáver fresco, podemos observar o ponto X correspondente ao ângulo da mandíbula, a Linha 1, desenhada entre a comissura oral e o bordo inferior do tragus, e a Linha 2, marcada como uma linha paralela ao bordo inferior do zigoma. Com a régua, identificamos o ponto a 1cm acima do ponto X, onde será desenhada a Linha 3.

Figura 1 - Nesta foto da cabeça de um cadáver fresco, podemos observar o ponto X correspondente ao ângulo da mandíbula, a Linha 1, desenhada entre a comissura oral e o bordo inferior do tragus, e a Linha 2, marcada como uma linha paralela ao bordo inferior do zigoma. Com a régua, identificamos o ponto a 1cm acima do ponto X, onde será desenhada a Linha 3.

Para a marcação do ponto de entrada no plano SubSMAS, desenhamos nestas linhas 1, 2 e 3 os pontos de acesso ao plano subSMAS. Na Linha 1, marcamos um ponto à 3 cm da incisão da pele; na Linha 2, marcamos um ponto a 4cm da incisão da pele e; na Linha 3, marcamos um ponto a 3cm da incisão da pele (Figuras 2A, 2B e 2C).

Figura 2 - A: Nesta foto podemos observar a marcação de entrada no plano subSMAS a partir da Linha 1. B: Na Linha 3, o ponto de entrada será a 4cm. C: Na Linha 3, será a 3cm.

Figura 2 - A: Nesta foto podemos observar a marcação de entrada no plano subSMAS a partir da Linha 1. B: Na Linha 3, o ponto de entrada será a 4cm. C: Na Linha 3, será a 3cm.

Unimos esses pontos, formando uma Linha 4, ponto de entrada do espaço subSMAS. Marcamos uma linha pontilhada paralela a 1cm da linha vertical, correspondente ao avanço do descolamento cutâneo, além da entrada do plano subSMAS. Desenhamos uma linha oblíqua acima da Linha 2, que corresponde à entrada do espaço pré-zigomático, situado abaixo do músculo orbicular dos olhos e acima do músculo zigomático maior (Figura 3).

Figura 3 - Nesta foto podemos observar o ponto X correspondente ao ângulo da mandíbula e as linhas 1, 2 e 3. A Linha 4 vertical corresponde ao ponto de entrada no plano subSMAS e, a linha pontilhada corresponde ao descolamento do retalho subcutâneo que avança 1cm além do ponto de entrada do plano subSMAS. A linha oblíqua corresponde à entrada no espaço pré-zigomático.

Figura 3 - Nesta foto podemos observar o ponto X correspondente ao ângulo da mandíbula e as linhas 1, 2 e 3. A Linha 4 vertical corresponde ao ponto de entrada no plano subSMAS e, a linha pontilhada corresponde ao descolamento do retalho subcutâneo que avança 1cm além do ponto de entrada do plano subSMAS. A linha oblíqua corresponde à entrada no espaço pré-zigomático.

Foi realizada a infiltração com soro fisiológico na incisão pré-tragal e na área subcutânea de descolamento e infiltração profunda para dissecção do subSMAS, para facilitar o descolamento. Utilizamos volume total de 10 a 15ml aproximadamente em cada lado. A dissecção subcutânea estendeu-se até a linha pontilhada. O retalho subcutâneo foi espesso o suficiente para conter tecido gorduroso. Mantivemos uma espessura homogênea em toda a extensão do retalho. A dissecção cutânea cervical estendeu-se anteriormente ao músculo esternocleidomastóideo.

A mesma marcação realizada na pele foi repassada para o SMAS, com as linhas de referência e a linha de entrada no plano SubSMAS. Conferimos se as marcações realizadas na pele foram idênticas às marcações internas no SMAS. Os espaços prémassetéricos acessados durante a dissecção anatômica foram o espaço pré-massetérico inferior e o espaço prémassetérico superior. O espaço pré-zigomático inicia no bordo lateral do músculo orbicular dos olhos e também foi dissecado (Figura 4).

Figura 4 - Nesta foto de cadáver podemos observar as marcações repassadas ao SMAS após o descolamento cutâneo. A Linha 4 vertical corresponde ao ponto de entrada do plano subSMAS.

Figura 4 - Nesta foto de cadáver podemos observar as marcações repassadas ao SMAS após o descolamento cutâneo. A Linha 4 vertical corresponde ao ponto de entrada do plano subSMAS.

A entrada do plano subSMAS foi iniciada pelo espaço pré-massetérico inferior, localizado entre a Linha 3 e a linha da marcação prévia. Localizamos a linha vertical e fizemos uma tração nos dois lados da linha vertical. Incisamos gentilmente com bisturi lâmina número 15, sentido oblíquo. Utilizamos uma tesoura Metzenbaum e, gentilmente, abrimos a tesoura verticalmente para ampliar mais o espaço, visualizando em seguida o tecido areolar frouxo. O espaço é acessado quando visualizamos a presença de tecido areolar frouxo. Uma vez confirmado o espaço correto, utilizamos um descolador Trepsat para expandir a dissecção do espaço até seus limites, chegando até próximo ao ligamento mandibular (Figuras 5A, 5B e 5C).

Figura 5 - A: Nesta foto de cadáver, podemos visualizar a esquerda, a incisão com bisturi lâmina 15 sendo feita no SMAS. B: Tesoura Metzembaum sendo posicionada verticalmente para abertura do espaço. C: Observamos o descolador de Trepsat sendo colocado no espaço pré-massetérico inferior.

Figura 5 - A: Nesta foto de cadáver, podemos visualizar a esquerda, a incisão com bisturi lâmina 15 sendo feita no SMAS. B: Tesoura Metzembaum sendo posicionada verticalmente para abertura do espaço. C: Observamos o descolador de Trepsat sendo colocado no espaço pré-massetérico inferior.

Para o acesso do espaço pré-massetérico superior, entre as linhas 1 e 2, incisamos o SMAS com bisturi lâmina número 15 e com a ponta da tesoura de Metzenbaum abaixo da entrada do SMAS. A ponta da tesoura foi direcionada ao lábio superior, com movimentos suaves de abertura vertical abrindo o espaço superior. Usamos a mesma técnica de entrada com a ponta da tesoura, dissecando verticalmente e gentilmente, com movimentos repetidos e curtos. A área do espaço é pequena, por isso, a necessidade de movimentos curtos, com amplitudes curtas de abertura da tesoura. Usamos o Trepsat para abrir mais este espaço.

Realizamos o acesso ao espaço pré-zigomático com visualização do músculo orbicular ocular em sua parte lateral, elevamos o músculo com a pinça e posicionamos a ponta da tesoura verticalmente. Realizamos movimentos suaves de abertura da ponta da tesoura e entramos com descolador de terço médio com ponta romba e delicado. Realizamos movimentos suaves e liberamos o ligamento retentor orbicular. Continuamos com a dissecção em direção ao músculo zigomático maior, sobre este músculo (Figura 6).

Figura 6 - Observar o descolador de Trepsat sendo colocado no espaço prémassetérico inferior.

Figura 6 - Observar o descolador de Trepsat sendo colocado no espaço prémassetérico inferior.

O acesso à região cervical foi realizado através da localização da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo na peça anatômica. Asseguramos a distância de 2cm abaixo do ângulo e da linha mandibular. O platisma foi incisado na sua porção lateral e usando um descolador rombo para avanço no espaço subplatismal até a parte anterior do pescoço (Figura 7).

Figura 7 - Foto em cadáver evidenciando a entrada do músculo platisma na região cervical, anteriormente ao músculo esternocleidomastóideo. O plano de dissecção foi subplatismal.

Figura 7 - Foto em cadáver evidenciando a entrada do músculo platisma na região cervical, anteriormente ao músculo esternocleidomastóideo. O plano de dissecção foi subplatismal.

Após a realização dos passos da técnica cirúrgica de deep plane facelift, realizamos a dissecção da peça anatômica considerando a necessidade de localização dos ligamentos retentores, vasos importantes e nervo facial e seus ramos.

Entre os espaços pré-massetéricos superior e inferior, temos os ligamentos massetéricos, que foram seccionados até encontrarmos o ramo bucal inferior do nervo facial, presente no assoalho do espaço prémassetérico inferior. Entre o espaço pré-zigomático e pré-massetérico superior, temos os ligamentos zigomáticos, nervo bucal superior nervos zigomáticos. Neste local, liberamos primeiramente os ligamentos zigomáticos, que se encontravam próximo à inserção do músculo zigomático maior no zigoma. Os nervos zigomáticos, na maioria das vezes, encontram-se abaixo do músculo zigomático maior, entretanto, podem estar acima também.

O músculo platisma apresentou vários ligamentos à sua fáscia posterior. Esses ligamentos foram liberados facilmente com os movimentos repetitivos do Trepsat. A secção do platisma inferiormente, cerca de 3 a 4cm, auxiliou na elevação e sua sutura no ângulo da mandíbula.

Realizamos a elevação do músculo orbicular dos olhos, SMAS e platisma em toda a sua extensão, como uma unidade. A sutura foi realizada junto à fáscia temporal, ao SMAS fixo, ao ângulo da mandíbula e à fáscia da mastoide. Após a retirada do excesso de retalho cutâneo, observamos que na região descolada da face foi bem pequena, 1 a 2cm.

RESULTADOS

Em relação aos espaços anatômicos dissecados nas peças de cadáveres, o espaço pré-massetérico inferior foi localizado sobre o músculo masseter, considerado assoalho, e o músculo platisma, considerado teto no espaço. A parte posterior do espaço é formada pela fáscia auricular platismal (PAF). O ligamento massetérico estava na parte anterior e superior do espaço e o ligamento mandibular, na parte anterior inferior. Os ramos superior e inferior do nervo mandibular estavam abaixo da fáscia do masseter, considerados fora do espaço. O tronco inferior do nervo bucal percorreu o assoalho do espaço, em direção superior, abaixo da fáscia do masseter.

O espaço pré-massetérico superior foi localizado anteriormente à parótida, sobre o masseter, superiormente ao espaço inferior, entre as linhas 1 e 2. O assoalho era o músculo masseter e o teto, o SMAS. Neste espaço, foram localizados os ramos bucais do nervo facial, que percorriam o assoalho do espaço, abaixo da fáscia translúcida do masseter. Os limites superior e inferior apresentam membranas, onde foram localizados os ligamentos massetéricos e os nervos bucais superiores e inferiores.

O uso da tesoura de Metzembaum na dissecção vertical facilitou o rompimento das membranas e ligamentos, preservando os ramos nervosos mais posteriores. O ducto parotídeo estava presente em todas as peças, no limite superior do espaço. A bola de Bichat foi localizada nas peças anatômicas, anteriormente ao espaço pré-massetérico médio. Notamos a presença de uma membrana ao redor da gordura de Bichat, correspondente aos limites que compõem o espaço bucal. Os troncos dos nervos bucais superiores e inferiores encontravam-se profundamente, abaixo da fáscia massetérica, na parte mais posterior do espaço. Os nervos se afastam do assoalho nas suas respectivas membranas de divisão entre os espaços, isto é, nos limites superior e inferior. Assim que a parte mais anterior do espaço foi alcançada, ambos os troncos dos nervos bucais se aproximam do teto do espaço (abaixo do SMAS). Cada tronco dirigiu-se imediatamente para a parte mais interna dos respectivos ligamentos massetéricos superiores e inferiores. Cada tronco contribuiu para a interconexão de seus vários ramos imediatamente abaixo do SMAS, enquanto os troncos principais superior e inferior continuam adiante sobre a bola de Bichat. O espaço pré-massetérico superior foi o espaço onde mais encontramos estruturas anatômicas diversas, como ligamentos, vários nervos, ducto da parótida e lobos acessórios da parótida (Figuras 8, 9 e 10).

Figura 8 - Espaço pré-massetérico superior, espaço pré-massetérico inferior. NBS: nervo bucal superior; NBI: nervo bucal inferior

Figura 8 - Espaço pré-massetérico superior, espaço pré-massetérico inferior. NBS: nervo bucal superior; NBI: nervo bucal inferior

Figura 9 - Foto evidenciando o espaço pré-massetérico superior com o ducto da parótida, com marcador azul passando por baixo do dueto.

Figura 9 - Foto evidenciando o espaço pré-massetérico superior com o ducto da parótida, com marcador azul passando por baixo do dueto.

Figura 10 - Bola de Bichat no espaço pré-massetérico superior, na parte anterior do espaço pré-massetérico médio.

Figura 10 - Bola de Bichat no espaço pré-massetérico superior, na parte anterior do espaço pré-massetérico médio.

O espaço pré-zigomático mostrou se como um espaço triangular, localizado sobre o corpo do zigoma, estreitando na parte medial, e foi acessado pelo músculo orbicular em sua parte lateral. O teto do espaço é o SOOF e músculo orbicular e o assoalho contém gordura profunda supraperiostal e origem dos músculos zigomático maior, zigomático menor e levantador do lábio superior e da asa nasal. O limite superior é o ligamento retentor orbicular e o limite inferior são os ligamentos zigomáticos. Neste espaço encontramos os ramos zigomáticos do nervo facial e seus ramos orbitários.

Entre o espaço pré-zigomático e o espaço prémassetérico superior, foram localizados os ligamentos zigomáticos, fortemente aderidos ao osso do zigoma. Encontramos também o tronco zigomático do nervo facial, com vários ramos zigomáticos. Encontramos lobo acessório da parótida em 3 peças. O tronco zigomático foi localizado entre o bordo inferior do zigoma e o lóbulo acessório da parótida.

O acesso ao platisma na região cervical foi feito 2cm abaixo da linha da mandíbula e 2 a 3cm na frente da borda anterior do esternocleidomastóideo, para evitar lesões no nervo auricular magno, veia jugular externa e ramos cervicais do nervo facial. Encontramos o platisma fortemente aderido à fáscia cervical profunda e o descolador progrediu até a região cervical anterior. Os ramos cervicais do nervo facial foram dissecados e encontravam-se saindo da glândula parótida em sua porção mais inferior, profundamente próximo ao esternocleidomastóideo. O ramo marginal mandibular em algumas peças anatômicas era único, mas na maioria eram duplos ou triplos e saíam profundamente à parótida e seguiam próximos e profundamente ao osso da mandíbula caminhando em direção à depressão mandibular, juntamente com a artéria e veia faciais.

DISCUSSÃO

A técnica de cirurgia facial tem como ponto importante o SMAS (superficial musculo-aponeurotic system), localizado entre o tecido adiposo subcutâneo, denominado compartimento superficial de gordura da face e a fáscia parotídea-massetérica. O SMAS localizado sobre a parótida é mais espesso e firmemente aderido, através de ligamentos fortes, à cápsula parotídea, denominado SMAS fixo e de difícil mobilização. O SMAS na parte anterior da parótida é mais fino, pouco aderido e estende-se até a borda medial do músculo zigomático maior. Esse SMAS é facilmente mobilizado e considerado SMAS móvel. O SMAS continua inferiormente com o platisma e, superiormente com a fáscia temporal superficial e músculo orbicular dos olhos. A parte mais central da face não contém SMAS.

As diferentes técnicas de facelifting acessam o SMAS através de retalhos de SMAS, High SMAS, plicatura do SMAS, SMAScectomia, dissecção subSMAS ou confecções de retalhos compostos. Cada técnica acessa a anatomia de forma diferente, mobilizando estruturas de maneira ímpar e promovendo resultados estéticos satisfatórios. Entretanto, a mobilização de regiões mais centrais da face foi alcançada pelas técnicas de acesso subSMAS ou deep plane, em que os tecidos são mais facilmente tracionados e reposicionados. A segurança em preservar estruturas como os nervos faciais motores se tornou uma preocupação para a realização de técnicas subSMAS.

Os espaços anatômicos da face são espaços bem definidos, com limites bem determinados e com tecido frouxo em seu interior. Cada espaço é definido como uma estrutura tridimensional, com assoalho, teto, bordas anteriores e posteriores, limites superiores e inferiores, podendo ter ou não estruturas anatômicas em seu interior. Os ligamentos de retenção como os ligamentos zigomáticos, mandibulares, retentores orbicular e temporais, entre outros, são pontos de referência dos espaços.

Os primeiros espaços descritos por Mendelson foram os espaços pré-massetéricos inferior, médio e superior⁴. São avasculares e permitem acesso à face móvel. Com o passar dos anos, outros espaços foram discutidos como espaço temporal, pré-septal, espaço pré-zigomático, espaço pré-maxilar e, espaço bucal. O uso desses espaços é a chave para a dissecção subSMAS, entretanto, a necessidade de padronizar os pontos de entrada no plano subSMAS é importante para evitar lesões nervosas. O espaço pré-massetérico inferior tem como assoalho o músculo masseter e o teto do espaço é composto pelo músculo platisma^5,6. Para se ter certeza de que estávamos no espaço certo, observamos as fibras do músculo masseter, que eram verticais, enquanto as fibras do músculo platisma eram transversais.

O acesso ao plano profundo nas peças de cadáveres foi realizado conforme nossa prática cirúrgica e seguindo passos importantes descritos por Mendelson^7,8. É importante evitar erros comuns como entrar na parótida, dissecar acima do platisma na face ou abrir a fáscia do masseter e expor os nervos. A segurança da localização certa evita danos nervosos. Jacono marca a incisão de entrada no plano subSMAS entre uma linha reta do canto lateral do olho ao ângulo da mandíbula, estendendo ao platisma, o que na prática está numa localização muito semelhante à técnica descrita por Mendelson^1,2,7,8.

O espaço pré-zigomático é acessado durante nossas cirurgias para tratamento do terço médio da face e suspensão dos compartimentos profundos de gordura, como o SOOF (sub-orbicular oculi fat) e malar medial (malar fat pad). Esse espaço encontra-se sobre o osso zigoma, abaixo do SOOF e do músculo orbicular dos olhos, e progride até a asa nasal lateral, preservando o músculo zigomático maior.

Alguns autores preferem o plano de dissecção acima do músculo orbicular dos olhos e abaixo da pele para evitar lesão dos nervos zigomáticos^9,10. Entretanto, com a dissecção de cadáveres, notamos que os nervos zigomáticos são numerosos e a maioria está localizada profundamente abaixo do músculo zigomático maior, local onde preservamos. Acreditamos que somente a dissecção subcutânea não libera os ligamentos e não corresponde aos planos profundos.

O conceito de ligamentos retentores da face e sua liberação para mobilização dos tecidos é mandatória, pois alguns ligamentos são extremamente firmes entre o periósteo e a derme, como, por exemplo, os ligamentos zigomáticos. Os ligamentos massetéricos, zigomáticos e ligamento retentor orbicular, incluindo o ligamento do tear trough, são liberados para facilitar a subida do retalho durante a plicatura do SMAS.

O espaço bucal, com a bola de Bichat, é medial ao masseter em pacientes jovens e localiza-se anterior ao espaço pré-massetérico superior. Entretanto, como já notificado por outros autores, notamos que a bola de Bichat foi encontrada mais inferiormente em pacientes mais idosos. O mesmo ocorreu em algumas peças de dissecção de cadáver em nosso estudo^7,8.

A dissecção do platisma cervical foi realizada a 2cm abaixo da margem da mandíbula a fim evitar lesar os ramos mandibulares do nervo facial, que se encontram a 5mm do aspecto inferior do ângulo da mandíbula. Entretanto, após dissecção das peças anatômicas, constatamos que os nervos estão profundamente localizados abaixo da fáscia cervical profunda, ao nível do ângulo da mandíbula. A fáscia parotídea-massetérica é contígua com a camada superficial da fáscia cervical profunda e, os nervos mandibulares estavam abaixo dessa estrutura¹¹.

A superficialização dos ramos mandibulares ocorreu mais anteriormente, perto do ligamento mandibular, da artéria facial e veia facial. Nesta localização da face, os nervos mandibulares estão mais superficiais e não foram visualizados. Isso vai de acordo com a segurança do plano estendido cervical defendido por Jacono, em que os nervos estão profundos à fáscia cervical profunda^9,10.

O descolamento subplatismal ocorreu até a parte anterior do pescoço, mas não realizamos abertura medial do pescoço nas peças anatômicas. O descolamento e tração do platisma foi realizado somente pelo acesso lateral. Durante a cirurgia, foi realizada a miotomia platismal lateral e tração com fixação do platisma à fáscia do músculo esternocleidomastóideo, pois concordamos com autores que relatam que a plicatura medial do platisma diminui em 40% a força de tração lateral desse músculo⁹.

A segurança de uso de descoladores rombos e Trepsat confirmou que os nervos não foram secionados durante o descolamento profundo da face em todos os espaços acessados durante a dissecção das peças anatômicas de cadáveres frescos. Isso vai de acordo com artigos que avaliam diferentes formas de lesões nervosas, como transecção direta do nervo com bisturi, lesão nervosa pelo uso de cautério e uso de descoladores rombos e análise do uso de diferentes técnicas de facelifting, com emprego de retalhos de SMAS ou planos profundos, demonstrando que o uso de descoladores rombos apresenta chance mínima de transecção nervosa, assim como a técnica de subSMAS¹².

CONCLUSÃO

A técnica de deep plane facelifting ou dissecção subSMAS acessa planos profundos da face em espaços anatômicos bem definidos. As estruturas nervosas e ligamentos retentores estão intimamente relacionados aos espaços anatômicos e o conhecimento desta anatomia é fundamental para evitar lesões nervosas. A técnica pode ser reproduzida com segurança, desde que sejam respeitadas as medidas de entrada nos espaços corretos e o uso de descoladores rombos para dissecção nos planos profundos da face.