Impacto da blefaroplastia superior na qualidade de vida e sua inserção no contexto da saúde pública brasileira: revisão de escopo
Impact of upper blepharoplasty on quality of life and its insertion in the context of Brazilian public health: scoping review

INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um processo biológico que resulta em diversas modificações anatomofuncionais no organismo humano. Neste contexto, a região dos olhos é essencial para garantir uma harmonia facial, além de ser um importante meio de comunicação social, constituindo-se como o componente estético-funcional mais importante da face, sendo que quaisquer alterações nessa região podem acarretar o comprometimento de tais funções¹.

Neste sentido, uma das manifestações clínicas mais frequentes derivadas do processo natural do envelhecimento é a ptose palpebral², que acomete majoritariamente a pálpebra superior e que pode ter outras etiologias além do envelhecimento, como fatores neurogênicos, miogênicos, traumáticos ou até mesmo congênitos³. Como consequência, a ptose palpebral traz ao paciente uma redução da campimetria e qualidade visual, aumento da incidência de entrópio (condição que facilita o contato dos cílios com a conjuntiva ocular, predispondo infecções) e declínio da autoestima, contribuindo significativamente para a redução da qualidade de vida¹.

Neste contexto, surge a blefaroplastia, procedimento cirúrgico que tem como finalidade a correção de qualquer anormalidade funcional ou estética existente nas pálpebras, realizada em sua maioria por médicos cirurgiões plásticos e oftalmologistas¹. Devido à sua notória importância, o Sistema Único de Saúde (SUS) garante aos cidadãos o direito de realizar cirurgias plásticas reparadoras, especialmente quando há prejuízo funcional parcial ou total e não há outras alternativas de tratamento a não ser a cirúrgica. Deste modo, é garantido aos pacientes a cirurgia de blefaroplastia pelo SUS quando comprovados os declínios funcionais descritos acima⁴.

Nesta perspectiva, foi realizada a presente revisão de escopo, com o intuito de elucidar e fundamentar qual é realmente a cobertura do atendimento dos pacientes com necessidade de blefaroplastia no SUS, assim como a abrangência de seu impacto na qualidade de vida dos pacientes.

OBJETIVO

Portanto, o objetivo principal desta revisão de escopo foi mapear sistematicamente as pesquisas disponíveis sobre o tema proposto, além de delimitar as lacunas remanescentes no estudo da área. Para tal fim, foram formuladas as seguintes questões de pesquisa: O que se sabe sobre o impacto da blefaroplastia superior na qualidade de vida? Qual é sua abrangência no sistema único de saúde?

MÉTODO

Este estudo trata-se de uma revisão de escopo norteada pelas referências e princípios propostos pelo Joanna Briggs Institute (JBI) e Preferred Reporting Items for Systematic Review and MetaAnalyses extension for Scoping Review (PRISMA- ScR)^5,6, visando a busca de informações disponíveis, assim como a identificação de lacunas remanescentes do assunto abordado por meio do seguimento das etapas: formulação dos objetivos e da questões de pesquisa (“O que se sabe na literatura sobre o impacto da blefaroplastia na qualidade de vida e sua abrangência no SUS?”; estruturação da questão de pesquisa por meio do acrônimo PCC - População: indivíduos submetidos a blefaroplastia / Conceito: qualidade de vida / Contexto: cirurgia de blefaroplastia, SUS); elaboração dos critérios de exclusão e inclusão; desenvolvimento da estratégia de busca; busca e seleção de estudos; mapeamento de dados e síntese dos resultados.

Fontes de Informação

O levantamento bibliográfico ocorreu no período de março a junho de 2022, a partir de buscas nas bases de dados eletrônicas Medline, BVS, Periódicos Capes, SciELO e LILACS. Além da busca em periódicos, foram coletados dados de sites oficiais do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

Os resultados obtidos foram exportados para o EndNote para exclusão de artigos repetidos. A estratégia de busca utilizada ocorreu por meio dos descritores presentes no MeSH (Medical Subject Headings) e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde): “Blepharoplasty”, “Quality of Life”, “Visual Field Tests”, “Patient Satisfaction” e “Sistema Único de Saúde”.

Esses descritores foram combinados por meio do uso dos operadores booleanos OR e AND, que foram empregados nas bases de dados de maneira expressa no Quadro 1.

Quadro 1 - Estratégia de busca utilizada.

Bases de Dados/ Bibliotecas/ Buscadores/ Literatura Cinzenta	Estratégias de Busca
PubMed, BVS, Periódicos Capes, LILACS, SciELO, Cochrane.	((“Blepharoplasty” OR “Eyelid surgery”)) AND ((Quality of life)) ((“Blepharoplasty” OR “Eyelid surgery”)) AND ((Visual field test)) ((“Blepharoplasty” OR “Eyelid surgery”)) AND ((Patient satisfaction OR satisfaction)) ((“Blepharoplasty” OR “Eyelid surgery”)) AND ((Patient satisfaction)) AND ((Quality of life)) AND ((Visual field test))

Quadro 1 - Estratégia de busca utilizada.

Com o objetivo de aumentar a consistência da pesquisa, todos os artigos encontrados nas bases de dados descritas foram selecionados em conjunto pelos pesquisadores, seguindo a ordem título, resumos e, finalmente, texto completo, para que, ao final, mediante discussão entre os avaliadores, fossem classificados em consenso somente os estudos que contribuíssem para a resposta das questões da pesquisa.

A primeira busca, selecionando artigos a partir do título, totalizou 323 artigos escolhidos. Depois que as duplicatas foram removidas (130), 193 citações ficaram remanescentes. Após essa etapa, foi lido o resumo dos artigos em questão, restando então 113 estudos. Por fim, após a leitura do texto completo, levando em consideração os critérios de elegibilidade, tivemos 19 artigos elegíveis para esta revisão de escopo. Dos 94 estudos excluídos, 81 não discorriam ou discorriam muito superficialmente sobre o impacto da blefaroplastia na qualidade de vida dos pacientes e 13 tratavam apenas da blefaroplastia inferior. Dados expressos na Figura 1.

Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção dos estudos.

Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção dos estudos.

RESULTADOS

O título, autor, ano, periódico, objetivos, desenho do estudo, métodos e resultados dos estudos em relação às questões da pesquisa estão apresentados no Quadro 2.

Quadro 2 - Descrição dos estudos incluídos.

Dos estudos selecionados, apenas sete deles^{7-10,12,21,22} citaram ou avaliaram diretamente o critério melhora na qualidade de vida; destes, cinco^7,8,11,12,22 encontraram aumento estatisticamente significativo da qualidade de vida após a blefaroplastia, um não encontrou diferenças significativas²¹ e outro encontrou baixo impacto na qualidade de vida no sétimo dia após a cirurgia⁹. A idade dos indivíduos participantes desses estudos variou, tendo um artigo sem especificação¹², quatro (57%) com pacientes de no mínimo 50 anos^9,10,21,22, um entre 45 e 49 anos⁸ e outro abrangeu pacientes desde os 38 até os 75 anos de idade.

Seis estudos analisaram o resultado funcional da blefaroplastia superior^{2,10,13,14,17,24}, critério este que foi considerado pela presente revisão como possível fator contribuinte para a melhora na qualidade de vida. Destes estudos, três encontraram aumento significativo no campo de visão superior^10,13,14, um apontou aumento significativo da sensibilidade ao contraste¹⁷ após a cirurgia e, juntamente com outro estudo²⁴, demonstrou ótimos níveis de correção da dermatocálase. Além disso, também foi encontrada indução de astigmatismo corneano e diminuição do poder da lente intraocular após a blefaroplastia²⁵. A maioria das pesquisas foram feitas em pacientes com mais de 55 anos^{10,13,14,17,25} e apenas um teve a idade variando entre 47,7 e 74,4 anos²⁴. Em todos os estudos, a maioria dos pacientes eram do sexo feminino.

Por fim, seis estudos^{11,15,16,18,20,23} avaliaram questões subjetivas que podem estar ligadas à melhora da qualidade de vida, como a satisfação do paciente^15,16,18,20, a melhora da cefaleia²³, o bem-estar psicológico¹⁵ e autoestima¹⁶. Todos eles encontraram melhoras significativas nos respectivos critérios analisados, através da aplicação de questionários aos pacientes participantes.

A partir dos resultados aqui demonstrados, ficou claro que, salvo algumas exceções^9,21,24, a blefaroplastia apresenta impacto positivo e significativo na vida dos pacientes submetidos à cirurgia, seja por critérios funcionais ou de bem-estar. Os benefícios incluem alta satisfação, melhora da autoestima, aumento do campo de visão, segurança e bem-estar.

Considerando todos os benefícios, a cirurgia de blefaroplastia é assegurada pelo SUS e consta na tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SIGTAP)²⁵. O valor despendido pelo SUS para a realização deste procedimento foi alterado pela portaria nº 3.037²⁶, de 14 de novembro de 2017, para 449,44 reais. A blefaroplastia pode ser indicada pelo clínico geral ou oftalmologista, nas seguintes condições: (1) dermatocálase (excesso de pele e flacidez na prega palpebral superior) com obstrução do eixo visual, (2) lagoftalmo (má oclusão palpebral), (3) alteração da posição das pálpebras, (4) deformidades palpebrais pós-trauma ou sequela de queimadura⁴.

Entretanto, o procedimento só é coberto pelo SUS em hospitais onde há residência médica de Cirurgia Plástica²⁷. De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), no Brasil existem 88 serviços de residência médica credenciados, sendo que vários deles estão localizados na mesma cidade e 13 (50%) dos 26 estados brasileiros não são abrangidos por nenhum serviço credenciado, demonstrando a escassez e a dificuldade de acesso da população a esse recurso.

Não foram encontrados dados sobre a lista de espera do SUS, bem como o número de blefaroplastias realizadas por ano, não sendo possível concluir sobre a realidade da cobertura prevista. O único dado encontrado sobre a cobertura de cirurgias plásticas pelo SUS foi fornecido pelo Censo da SBCP de 2016²⁸, que demonstrou que, do total de cirurgias plásticas realizadas naquele ano, 16,30% foram realizadas pelo SUS, entretanto, não há especificação do quanto essa porcentagem representa a blefaroplastia em si.

Por outro lado, algumas ações, principalmente por parte da SBCP, buscaram suprir o déficit no atendimento desses pacientes na fila de espera, na forma de mutirões de blefaroplastia realizados em algumas cidades brasileiras²⁹. Essas ações, em sua maioria, ocorrem em parceria com hospitais do SUS e reúnem equipes médicas que se mobilizam em um curto período de tempo para atender o máximo de pacientes possível. Apesar da falta de dados sobre o número de cirurgias realizadas pelo SUS, a necessidade da organização de ações como estas já denota a existência de uma lacuna de atendimentos necessários na área.

Ademais, nas bases de dados pesquisadas, também não foi encontrado nenhum estudo sobre a inserção da blefaroplastia no SUS, apenas sobre outras cirurgias plásticas reparadoras, como tumor de pele e de mama.

Esta revisão de escopo apresenta algumas limitações. A principal delas foi a carência de publicações tratando sobre o tema, além de dados extremamente escassos e limitados no que diz respeito à cobertura da blefaroplastia pelo SUS, principalmente na literatura científica, não tendo sido encontrado nenhum estudo científico sobre tal. Portanto, não foi possível ter clareza do cenário brasileiro no que tange à demanda real da população, fila de espera e da efetivação propriamente dita da cirurgia. Uma outra limitação desta revisão é que não foi encontrado nenhum ensaio clínico randomizado a respeito dos efeitos da blefaroplastia, em nenhum dos desfechos citados. Todos os estudos primários incluídos nesta revisão foram observacionais, sendo coortes, caso-controle e série de casos. Assim, há grande necessidade de se desenvolver ensaios clínicos randomizados bem conduzidos que avaliem a efetividade da blefaroplastia superior em desfechos relevantes para os pacientes.

CONCLUSÃO

Nos estudos selecionados que buscaram entender qual a influência da blefaroplastia na qualidade de vida dos pacientes, foram encontradas diferentes formas de se esclarecer essa relação. A primeira foi de forma direta, com foco específico em analisar a melhora da qualidade de vida, por meio de critérios pré definidos. Já a segunda foi de forma indireta, pesquisando critérios que, por inferência, aumentam a qualidade de vida, como satisfação pessoal, autoestima, melhora na cefaleia e outros critérios funcionais.

Em ambos os focos de pesquisa, em sua grande maioria, foram demonstrados o aumento efetivo do fator qualidade de vida em pacientes submetidos a cirurgia. Além da melhora na qualidade de vida, houve relatos de melhoras funcionais e de critérios subjetivos ligados à qualidade de vida, como autoestima e satisfação. Dessa forma, 73% dos estudos encontraram algum tipo de influência positiva da blefaroplastia. Entretanto, a quantidade de estudos que analisou esta relação em profundidade ainda é escassa.

Sobre a inserção da blefaroplastia no SUS, os dados encontrados foram insuficientes para se ter um bom panorama, não tendo sido encontrado nenhum estudo sobre o assunto, demonstrando uma lacuna de conhecimento científico voltado a este fim.

Nesse sentido, parece haver um negligenciamento deste tópico na saúde pública, tendo como consequência prática um efeito negativo na qualidade de vida de muitos pacientes que possuem critérios e direito para realização da blefaroplastia, mas que, infelizmente, não são atendidos. Além disso, a escassez de pesquisas dificulta a compreensão real da importância e impacto desta cirurgia.

Encoraja-se, portanto, a realização de estudos, focados no aprofundamento da relação blefaroplastia e qualidade de vida, mas principalmente que avaliem o impacto da cobertura deste procedimento dentro do Sistema Único de Saúde.