Reparação da parede abdominal com membranas acelulares de pericárdio bovino - Parte I - Achados clínicos e radiológicos
Abdominal wall repair with acellular bovine pericardial membranes - Part I - Clinical and radiological findings

INTRODUÇÃO

O comprometimento da integridade anatômica e funcional da parede musculoaponeurótica do abdômen é uma ocorrência relativamente frequente, com graus variados de manifestação clínica, complexidade e agente causal, sendo representado principalmente pelas hérnias nas suas diferentes formas, pela frouxidão ou complacência exagerada do plano abdominal anterior secundários à obesidade ou gravidezes e por sequelas pós-infecções, traumas ou ressecções tumorais.

Dados da rede pública do Brasil mostram uma média anual de 242 mil herniorrafias, com 54% correspondendo às hérnias inguinais, sendo 99,4% por via aberta e apenas 0,6% por laparoscopia, com 22% relatados como operados em situação de emergência¹. Acrescentam-se a isso os pacientes operados nas redes privadas e as reparações secundárias a demais causas, indicando a magnitude do problema e exigindo um algoritmo na seleção apropriada da técnica a ser adotada nas diferentes correções².

Além disso, abaulamentos difusos por frouxidão de toda parede abdominal, com comprometimento funcional e/ou estético, são também ocorrência comum e não devidamente estimada em pacientes pós-cirurgia bariátrica, em gravidez de repetição ou em mulheres de biótipo androide, afetando em graus variados a qualidade de vida e capacidades laborais em uma parcela bem maior da população, com grande procura aos cirurgiões plásticos para tratamento. Embora completas em sua integridade, geralmente essas reparações exigem um reforço com telas após plicatura da parede muscular em função do adelgaçamento das estruturas, prevenindo uma recidiva da protrusão com comprometimento funcional e cosmético do resultado³.

Embora fatores de comorbidade como obesidade, diabetes e tabagismo possam afetar os índices de recidiva⁴, a associação de biomateriais permitiu reparar diferentes defeitos da parede abdominal com importante alívio da tensão concomitante ao aumento da resistência local, reduzindo esses índices em mais de 50% e evidenciando o fator mecânico como preponderante no sucesso das reparações⁵, tornando rotina obrigatória o uso das “telas de reforço” nessas situações.

Após décadas utilizando telas sintéticas⁶, a partir dos anos 1990 houve a introdução de membranas biológicas de origem animal ou humana - denominadas matrizes extracelulares (MECs) - iniciando-se assim uma nova era na reparação dos defeitos da parede abdominal⁷, com resultados que estimularam sua adoção crescente em várias partes do mundo nas últimas duas décadas.

Diferentes tipos de membranas acelularizadas vêm sendo desenvolvidas a partir de tecidos biológicos variados - como derme humana⁸ ou animal⁹, mucosa intestinal¹⁰, tecido fetal bovino¹¹ e pericárdio bovino¹² - cada uma com características relativamente distintas em termos de aplicações clínicas e terapêuticas, descritas em inúmeras publicações científicas, de maneira geral estabelecendo um novo padrão de indicações na reparação de defeitos da parede abdominal, assim como em diversas outras áreas (Tabela 1).

Tabela 1 - Lista parcial de diferentes matrizes acelulares de origem humana e animal. Todos esses produtos estão aprovados em diversos países e disponíveis no mercado mundial para suas diferentes aplicações, com centenas de publicações científicas, demonstrando a evolução e importância crescente da aplicação terapêutica das biopróteses de matrizes extracelulares.

Utilizando MECs produzidas por empresa com expertise na produção de biopróteses de pericárdio bovino há 40 anos¹³, este protocolo analisou a aplicação de membranas biológicas - Denominada Periwall^® - em cirurgia reparadora da parede abdominal, com aspectos ainda não descritos em humanos sob condições de normalidade e não se identificando publicações sobre o tema na literatura científica nacional.

OBJETIVO

O objetivo principal do estudo foi observar a funcionalidade de membranas acelulares de pericárdio bovino na reparação da parede abdominal, assim como avaliar sua similaridade com as demais biopróteses descritas na literatura.

MÉTODO

No período de Abril de 2018 a Janeiro de 2022, trinta pacientes foram submetidos a reparação da parede abdominal utilizando a membrana acelular de pericárdio bovino, 14 homens e 16 mulheres, com idades entre 29 e 77 anos (média=48 anos), por diferentes indicações e localizações, perfazendo um total de 40 implantes anatomicamente individualizados, resumidos na Tabela 2. O seguimento mínimo foi de 10 meses e o máximo de 46 meses, com média de 31 meses.

Tabela 2 - Relação das diferentes deformidades da parede abdominal reparadas com biopróteses de membrana acelular de pericárdio bovino, totalizando 30 pacientes e 40 implantes anatomicamente individualizados.

Em caráter multicêntrico e devidamente aprovado pelo CONEP e pelos Comitês de Ética em Pesquisa, os pacientes foram selecionados e operados em conjunto pelo autor principal e pelas equipes de cirurgia geral com expertise na área em três hospitais de referência de São José do Rio Preto - Beneficência Portuguesa, Hospital do Coração e Hospital Estadual João Paulo II. Todos os pacientes receberam termo de consentimento informado sobre a natureza do procedimento, descrevendo a necessidade obrigatória da tela de reforço para a correção do problema e as opções existentes entre o composto sintético e o biológico.

Além da patologia principal e da classificação da natureza das feridas operatórias, foram registradas as variáveis idade, Índice de Massa Corporal e eventuais patologias associadas, importantes para os critérios de inclusão/exclusão do estudo. Foram utilizados somente dois critérios de inclusão a saber - 1. Foram admitidas somente cirurgias classificadas como “Limpas” e 2. Nos casos em que a indicação correspondeu ao padrão convencional descrito na literatura para o uso de telas sintéticas, ou seja, nas cirurgias em que a implantação de reforço da parede abdominal foi obrigatória. Foram excluídos pré-operatoriamente pacientes obesos, portadores de feridas operatórias contaminadas ou infectadas e portadores de comorbidades associadas importantes (hipertensão arterial, diabetes tipo 1, enfisema e/ou doença pulmonar obstrutiva), com relação risco-benefício considerada desfavorável pela equipe médica.

Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral, com média de internação de 1 dia, tendo recebido antibioticoterapia com cefalosporina 1g por dia por 7 dias. Foi recomendado o uso de cinta abdominal compressiva por um período de 120 dias, assim como proibição de atividades físicas de esforço nesse período.

Além do acompanhamento clínico mensal, foram feitos exames radiológicos por ultrassonografia em diferentes períodos do pós-operatório e, em 4 casos, ressonância eletromagnética da parede abdominal aos 9, 11, 17 e 26 meses.

Em 3 pacientes foi possível fazer biópsias das áreas implantadas aos 13, 22 e 23 meses de pós-operatório. As lâminas foram coradas em hematoxilina-eosina, tricrômio de Gomori e Picro-Sírius Red e submetidas a análises morfométricas.

Técnica cirúrgica

A fixação das membranas foi feita com pontos separados e/ ou contínuos de fios não absorvíveis de polipropileno (Prolene®) 2-0 ou 3-0 em sua periferia, complementados com múltiplos pontos de adesão “em colchoeiro” em sua superfície, evitando dobras do implante. De rotina, pontos absorvíveis de ácido poliglicólico 2/0 (Vicryl®) ou Polidioxanona (PDS®) 2/0 foram aplicados plicando-se o subcutâneo às membranas e aponeurose muscular em toda extensão da área descolada, para imobilização do retalho e redução máxima de espaços mortos, prevenindo seromas e promovendo a maior superfície de contato possível da interface membrana-tecido. Não foram utilizados drenos aspirativos em nenhum dos casos nesta série.

Nos casos de hérnias inguinais (19 casos) a membrana de reforço foi fixada ao canal inguinal com pontos de Prolene 2/0 e mantida sepultada em posição subfascial (Figura 1A). No fechamento da aponeurose foram dados pontos de Vicryl® 2/0 plicando-se a membrana como descrito. O tamanho médio dos implantes foi de 10 x 6cm.

Figura 1 - A: Intraoperatório de reparação de hérnia inguinal. Visão da membrana fixada no canal inguinal, abaixo da fáscia muscular (setas pretas) que será suturada, "sepultando" o implante em posição subfascial. B: Implante de membrana acelular em posição suprafascial, suturada diretamente sobre a parede muscular após aproximação primária da musculatura. C: Aspecto intraoperatório de hérnia incisional com "anel" de abertura da parede com cerca de 10cm de diâmetro, impossibilitando o fechamento por aproximação direta das camadas musculares. D: Correção do defeito relatado em C com implante "em ponte", fixando-se a membrana sob tensão em toda borda do anel herniário, recobrindo diretamente o peritônio.

Figura 1 - A: Intraoperatório de reparação de hérnia inguinal. Visão da membrana fixada no canal inguinal, abaixo da fáscia muscular (setas pretas) que será suturada, "sepultando" o implante em posição subfascial. B: Implante de membrana acelular em posição suprafascial, suturada diretamente sobre a parede muscular após aproximação primária da musculatura. C: Aspecto intraoperatório de hérnia incisional com "anel" de abertura da parede com cerca de 10cm de diâmetro, impossibilitando o fechamento por aproximação direta das camadas musculares. D: Correção do defeito relatado em C com implante "em ponte", fixando-se a membrana sob tensão em toda borda do anel herniário, recobrindo diretamente o peritônio.

Nas hérnias umbilicais e epigástricas (5 casos) foi possível fazer a aproximação primária direta da musculatura e aponeurose, com pontos separados de poliglecaprone 1/0 (Caprofyl®), sendo a membrana afixada em posição suprafascial, suturada recobrindo a área tratada com fios separados de Prolene 3/0 (Figura 1B). O tamanho médio dos implantes foi de 6 x 6cm.

Em 3 hérnias incisionais o mesmo procedimento foi utilizado, com as membranas em posição suprafascial e dimensão média de 10 x 10cm. Em um caso não foi possível a aproximação primária da musculatura, sendo a membrana posicionada excepcionalmente em ponte, diretamente suturada sob tensão externamente aos bordos do anel herniário e sobre o peritônio (Figuras 1C e D).

Nas reparações por complacência exagerada da parede (8 casos) e reconstrução pós-ressecção tumoral (1 caso), após plicatura muscular horizontal e vertical com fios absorvíveis 1-0 de Caprofyl® ou polidioxanona (PDS®), as membranas foram suturadas em posição suprafascial com pontos de Prolene 3/0. Estes casos exigiram as maiores membranas - 15 x 10cm - como também houve a necessidade do uso de mais de uma membrana, com posicionamento supra e infraumbilical em 3 casos.

RESULTADOS

Avaliações radiológicas

As ultrassonografias, realizadas em diferentes períodos, não possibilitaram qualquer identificação das membranas implantadas, mesmo precocemente. Nos primeiros 30 dias de pós-operatório pôde-se observar pequenos seromas esparsos na área dos implantes, sem relevância clínica, desaparecendo depois desse período. Não foram observadas recidivas locais a longo prazo, assim como alterações anatômicas da região operada (Figuras 2A-D).

Figura 2 - A, B, C e D: Imagens por ultrassonografia de parede abdominal, pós-reparação associada a implante de membrana acelular de pericárdio bovino, em diferentes períodos de pós-operatório. Imagens em A, aos 15 dias pós-herniorrafia inguinal, e B, aos 30 dias pós-herniorrafia incisional, mostrando pequenos seromas isolados, sem repercussão clínica ou necessidade de drenagem. Em C e D, imagens aos 45 e 150 dias mostrando aspecto normal pós-reparação de hérnias incisionais, com ausência de recidiva ou alterações anatômicas. As setas identificam a interface subcutâneo/aponeurose muscular, com aspecto anatômico habitual. Em nenhum dos casos a técnica permitiu a visualização das membranas implantadas.

Figura 2 - A, B, C e D: Imagens por ultrassonografia de parede abdominal, pós-reparação associada a implante de membrana acelular de pericárdio bovino, em diferentes períodos de pós-operatório. Imagens em A, aos 15 dias pós-herniorrafia inguinal, e B, aos 30 dias pós-herniorrafia incisional, mostrando pequenos seromas isolados, sem repercussão clínica ou necessidade de drenagem. Em C e D, imagens aos 45 e 150 dias mostrando aspecto normal pós-reparação de hérnias incisionais, com ausência de recidiva ou alterações anatômicas. As setas identificam a interface subcutâneo/aponeurose muscular, com aspecto anatômico habitual. Em nenhum dos casos a técnica permitiu a visualização das membranas implantadas.

Nas ressonâncias eletromagnéticas, realizadas aos 9, 11, 17 e 26 meses de pósoperatório, também não foi possível identificar as membranas na região de implantação, assim como sinais indiretos de sua presença. Não foram identificadas recidivas locais ou alterações anatômicas importantes das áreas operadas (Figuras 3A-D).

Figura 3 - A, B, C e D: Imagens por ressonância eletromagnética de parede abdominal, pós-reparação associada a implante de membrana acelular de pericárdio bovino, em diferentes períodos de pós-operatório. Em A, 9 meses de pós-operatório de abdominoplastia pós-bariátrica; em B, 11 meses pós-reparação por ressecção de endometrioma de parede infraumbilical; em C e D, aos 17 e 26 meses pós-correção de hérnia incisional. Em todos os casos as membranas foram fixadas em posição suprafascial e os cortes correspondem às áreas de implantação. Em A, C e D observa-se uma anatomia normal da parede abdominal, com ausência de diástase dos músculos retos abdominais (setas vermelhas), seromas, herniações ou outras alterações. Em B, C e D observa-se nitidamente a interface subcutâneo/aponeurose, apresentando aspecto normal, não sendo possível identificar a presença das membranas implantadas.

Figura 3 - A, B, C e D: Imagens por ressonância eletromagnética de parede abdominal, pós-reparação associada a implante de membrana acelular de pericárdio bovino, em diferentes períodos de pós-operatório. Em A, 9 meses de pós-operatório de abdominoplastia pós-bariátrica; em B, 11 meses pós-reparação por ressecção de endometrioma de parede infraumbilical; em C e D, aos 17 e 26 meses pós-correção de hérnia incisional. Em todos os casos as membranas foram fixadas em posição suprafascial e os cortes correspondem às áreas de implantação. Em A, C e D observa-se uma anatomia normal da parede abdominal, com ausência de diástase dos músculos retos abdominais (setas vermelhas), seromas, herniações ou outras alterações. Em B, C e D observa-se nitidamente a interface subcutâneo/aponeurose, apresentando aspecto normal, não sendo possível identificar a presença das membranas implantadas.

DISCUSSÃO

Matrizes biológicas acelulares têm sido cada vez mais utilizadas não somente na reconstrução da parede abdominal, mas também de forma crescente em diversas aplicações terapêuticas, revelando uma evolução conceitual na aplicação de biomateriais. A natureza da organização molecular tridimensional distingue os moldes biológicos de matriz extracelular dos materiais sintéticos pela possibilidade de reparação por remodelação tecidual ao invés de fibrose cicatricial, estratégias perseguidas pelos conceitos da engenharia de tecidos e medicina regenerativa¹⁴.

O pericárdio bovino tem sido adotado com sucesso para essa finalidade com relativa vantagem sobre os materiais sintéticos pela capacidade de ser incorporado aos tecidos circundantes, demonstrando resistência à infecção, extrusão, erosão e formação de adesões viscerais^15-17. As membranas acelulares têm sido particularmente indicadas na presença de feridas contaminadas e nas situações de contato direto do implante com as vísceras^18,19.

Os resultados observados permitem afirmar que a matriz de pericárdio utilizada teve comportamento similar ao documentado na literatura, apresentando funcionalidade na correção dos defeitos, sem registro de recidivas ou eventos reacionais e integração aos tecidos adjacentes, com o neotecido oferecendo resistência mecânica satisfatória a longo prazo. Foi possível observar diretamente a incorporação total das membranas nas reoperações, além dos resultados descritos nas avaliações radiológicas. Neste aspecto, embora atestando a integridade anatômica dos locais operados, as matrizes não foram visualizadas ao ultrassom já a partir de 15 dias de pós-operatório, assim como por ressonância eletromagnética a partir de 9 meses, revelando assim a ineficácia dos métodos como ferramenta de avaliação de MECs em pós-operatório.

O protocolo adotado não permitiu avaliar comparativamente as membranas em reparações mais complexas e em feridas contaminadas, mas, pela similaridade apresentada com as características gerais das MECs descritas na literatura disponível, sua indicação pode ser considerada sem restrições em futuras reparações da parede abdominal naquelas condições. Deliberadamente, o protocolo limitou as indicações para casos de menor risco, classificados como de Grau I²⁰, limitando comorbidades que pudessem interferir na avaliação do implante em si na eventualidade de complicações.

Estima-se que até 75% das complicações são devidas a infecção, seromas e fixação inadequada do implante^21,22, justificando a metodologia preventiva adotada. A rotina na prevenção da formação de biofilmes²³, causa comum de eventos adversos no uso de implantes, justifica a adoção rigorosa do conceito “no touch” no intraoperatório^24,25. O mesmo se aplica na prevenção de seromas e fixação dos implantes, com pontos de adesão “subcutâneo/implante/aponeurose” cumprindo vários objetivos de forma eficiente.

Com a imediata imobilização do retalho e implante, previne-se deslizamentos e promove-se o maior contato possível da interface membrana/tecido, favorecendo os processos biológicos de reparação e incorporação da membrana. Além disso, reduz-se ao máximo a presença de “espaço morto” no plano de descolamento, prevenindo seromas e simultaneamente dispensando o uso de drenos.

Não foram utilizados drenos aspirativos em nenhum dos casos desta série e em somente um caso houve a necessidade de punção aspirativa para tratamento de pequeno seroma. As ultrassonografias realizadas em diferentes períodos do pós-operatório mostram pequenos seromas esparsos presentes nos primeiros 30 dias, não sendo observados nos casos tardios, com interface subcutâneo/aponeurose de aspecto normal, sem a visualização das membranas.

Além de ser mais confortável para o paciente a ausência de drenos, seu uso pode favorecer a contaminação do sítio cirúrgico e não é devidamente demonstrada sua eficácia na prevenção de seromas^26,27, com uso restrito a indicações excepcionais. Os resultados obtidos confirmam que a fixação rigorosa da interface subcutâneo/aponeurose/implante, com suturas de adesão progressivas de toda área descolada²⁸, pode dispensar o uso de drenos aspirativos nas reparações da parede abdominal na presença de implantes.

Aspectos técnicos na colocação e posicionamento dos implantes em relação ao plano muscular - subfascial, suprafascial, submuscular ou “em ponte” - são fatores descritos que também podem aumentar o risco de complicações^29,30. Nos casos operados nesta série as membranas foram implantadas no espaço subfascial para as hérnias inguinais e suprafasciais nas protrusões e reparações de hérnias incisionais com aproximação primária da musculatura, sendo mantida em ponte excepcionalmente em apenas 1 caso. Auxiliados pelos métodos de fixação, os resultados mostram que a fixação suprafascial de biopróteses é um método simples e eficaz na correção de hérnias ventrais de menor complexidade, como descrito em outras publicações³¹, assim como nos casos comuns por complacência exagerada da parede abdominal (Vídeo 1ttp://rbcp.org.br/Content/imagebank/video/REPARA%C3%87%C3%83O DA PAREDE ABDOMINAL.mp4).

As próteses biológicas devem ser biodegradadas por ação de metaloproteases³² e substituídas pelos tecidos nativos ao longo do tempo, servindo como uma estrutura temporária para o crescimento das células do hospedeiro. Se o implante for absorvido antes de adequados processos de neovascularização, crescimento tecidual e diferenciação/deposição de colágeno, a qualidade do neotecido irá comprometer o resultado esperado, conceito que determina a funcionalidade dos implantes.

Neste contexto se focam as discussões sobre a reticulação ou não de MECs para reparações da parede abdominal^33,34, em função de comportamento biológico diverso. Matrizes não reticuladas apresentam incorporação e reabsorção mais rápida³⁵, enquanto a reticulação (cross-linking) prolonga o tempo de degradação e aumenta a resistência mecânica^36,37.

Estudos demonstraram que MECs reticuladas com glutaraldeído apresentam maior resistência à colagenase, com degradação mais lenta particularmente em ambientes contaminados^38,39, sendo por isso a primeira escolha a ser considerada nessas situações já há mais de uma década^21,40. Estudos com pericárdio bovino acelularizado demonstraram relação direta entre grau de reticulação e resistência à degradação, sendo isso determinante na cinética de degradação e no padrão de regeneração tecidual^41,42, parecendo lógico adotar biopróteses reticuladas em regiões de maior stress mecânico como na parede abdominal.

A matriz reticulada em glutaraldeído empregada neste estudo mostrou propriedades similares às demais biopróteses relatadas no que se refere aos requisitos de degradação progressiva do material versus resistência mecânica do tecido neoformado. Além dos achados clínicos e radiológicos, a visualização direta dos sítios reoperados mostrou a parede íntegra com tecido cicatricial de boa qualidade, sem aderências ou processos inflamatórios importantes, com as membranas implantadas totalmente incorporadas.

Matrizes extracelulares representam um nicho microambiental com atividades biológicas importantes nos processos de regeneração tecidual⁴³, indo além da questão apenas estrutural de suporte mecânico. Com a implantação, iniciam-se processos de impacto na atividade biológica local com recrutamento celular e resposta imune^44-46, favorecendo um ambiente de remodelação funcional ao invés fibrose cicatricial ou processos inflamatórios crônicos.

Diferentemente do papel exclusivamente mecânico dos implantes sintéticos, as biopróteses desempenham um papel ativo nos eventos biológicos in situ, apontando na direção de processos regenerativos que devem ser devidamente conhecidos e experimentados pelos cirurgiões, cuja experiência é estimada como um dos fatores prognósticos mais importantes na correção de hérnias da parede abdominal⁴⁷.

CONCLUSÃO

A matriz acelular de pericárdio bovino apresentou eficácia na correção dos defeitos da parede abdominal, atestando sua funcionalidade e similaridade às demais biopróteses descritas na literatura.

Os exames por ultrassonografia e ressonância eletromagnética se mostraram métodos ineficazes como ferramenta de avaliação de MECs em pós-operatório.

Pontos de fixação “subcutâneo/implante/aponeurose” em toda área descolada podem dispensar o uso de drenos aspirativos na presença de biopróteses de pericárdio bovino implantadas em posição suprafascial.

O emprego de matrizes extracelulares traz importantes evoluções conceituais que devem ser incorporadas pelos cirurgiões, com a escolha das biopróteses devendo ser considerada por fatores que vão além da relação custo-benefício dos procedimentos. Séries com maior número de casos e diante de reconstruções complexas poderão definir melhor os critérios para sua indicação.