Fratura de mandíbula: análise de 50 casos cirúrgicos em um hospital escola
Jaw fracture: analysis of 50 surgical cases in a teaching hospital

INTRODUÇÃO

A mandíbula é o maior e mais forte dos ossos da face, apresentando-se como uma estrutura primordial em funções rotineiras básicas como a mastigação, fonação e deglutição¹. Em razão de sua topografia, anatomia, projeção no terço inferior da face e motilidade em relação à base do crânio, denota-se uma maior vulnerabilidade da mandíbula nos traumas externos, surgindo nas estatísticas como um dos ossos mais comumente fraturados^2,3. Classicamente, encontramos na fratura mandibular um paciente queixando-se de dor, edema, hematoma, oclusão dentária insatisfatória, alteração do contorno facial, crepitação e mobilidade de fragmentos ósseos⁴. O objetivo principal do tratamento das fraturas mandibulares é restabelecer a oclusão dentária e a função mastigatória.

De acordo com os dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, no ano de 2019 foram registrados 142.800 óbitos por causas externas⁵. Os traumas se constituem de lesões, normalmente súbitas, causadas por forças externas, como acidentes automobilísticos ou agressões, por exemplo.

Dentre os traumas físicos mais comumente identificados, as fraturas de crânio e face - isoladas ou associadas à politraumatismos - são observadas diariamente em hospitais de urgência e podem corresponder a cerca de 50% de todas as mortes por causas traumáticas⁶. Suas consequências constituem um grande desafio para o sistema de saúde, uma vez que são os responsáveis pela maioria das incapacitações permanentes, além de gerarem uma grande demanda de acesso, recursos e serviços especializados de urgência e emergência⁷.

Por possuir aspectos epidemiológicos heterogêneos, a coleta e análise de dados demográficos sobre as fraturas de mandíbula se mostram fundamentais para auxiliar no manejo dos pacientes, além de servirem de auxílio para a criação de programas de promoção à saúde e campanhas preventivas. Diante da relativa frequência desse tipo de fratura nos centros de trauma, bem como devido às mudanças socioculturais, representadas neste contexto principalmente por um aumento da violência interpessoal e do trânsito automobilístico, esse trabalho pretende traçar o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos em um Pronto Atendimento referenciado de um hospital escola de Campinas, no estado de São Paulo, entre abril de 2015 e abril de 2020.

OBJETIVO

Realizar um levantamento epidemiológico e topográfico dos traumas com diagnóstico de fratura mandibular que foram tratados cirurgicamente entre pacientes atendidos em um hospital universitário.

MÉTODO

Estudo retrospectivo de caráter epidemiológico realizado no Hospital de Clínicas da UNICAMP (HC-UNICAMP), situado no município de Campinas, no estado de São Paulo, caracterizado como hospital universitário, entre 1º de abril de 2015 e 1º de abril de 2020.

A seleção inicial de quais pacientes seriam analisados para a determinação do perfil epidemiológico de fraturas mandibulares submetidas a procedimento cirúrgico foi realizada através do banco de dados de cirurgias do HC-UNICAMP, em relatório fornecido pela equipe de sistema de informações da instituição. Uma vez que foram identificadas todas as cirurgias para correção de fratura de mandíbula no período anteriormente citado, houve consulta aos prontuários de cada um dos pacientes incluídos no estudo.

A coleta de dados foi realizada por dois residentes de cirurgia plástica e uma graduanda em Medicina, sendo toda a equipe treinada para tabulação de dados de forma padronizada.

Foram incluídos no estudo apenas os pacientes que possuíam registro em prontuário relacionado a fratura mandibular, incluindo informações sobre etiologia do trauma, sexo, idade, topografia das fraturas, comorbidades, tratamento instituído, necessidade de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em algum momento do tratamento, cirurgias com outras especialidades e complicações cirúrgicas.

Os dados foram submetidos a análises descritivas, além de quantitativas, representadas por média, mediana e percentuais.

Esse estudo aplicou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em todos os pacientes que ainda mantinham acompanhamento no ambulatório de Cirurgia Plástica do HC-UNICAMP, bem como nos naqueles que foram localizados para convocação via contato telefônico. Foi concedida dispensa de TCLE do paciente que não fazia mais acompanhamento ambulatorial da cirurgia de correção da fratura, que eventualmente tenha falecido ou com o qual não foi possível contato.

Todas as informações coletadas foram tratadas com absoluto sigilo por parte dos pesquisadores e a coleta de dados foi iniciada apenas após aprovação do projeto de pesquisa por Comitê de Ética em Pesquisa, via Plataforma Brasil, C.A.A.E: 42733320.1.0000.5404.

RESULTADOS

Foram identificados 53 pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico de fratura de mandíbula entre abril de 2015 e abril de 2020. Três participantes foram excluídos do trabalho por apresentarem registros médicos incompletos. Foram incluídos 50 pacientes, sendo que em 98% (n=49) dos casos foi empregada fixação interna rígida com miniplacas e parafusos e um único paciente teve a sequela de fratura de mandíbula tratada através de cirurgia ortognática. Foi realizada profilaxia antibiótica em todas as cirurgias. No pósoperatório, os pacientes foram orientados a alimentar-se com dieta líquida e pastosa por ao menos duas semanas, a manterem higiene oral rigorosa com escovação dentária e enxaguantes bucais com clorexidina, além de realizarem compressas frias em face.

A ampla maioria dos pacientes era do sexo masculino (n=45, 90%), sendo apenas 10% (n=5) do sexo feminino. A média de idade foi de 30,7 anos (sendo os extremos de idade: 10 e 63 anos), com mediana de 29,5 anos. Trinta e quatro (68%) dos pacientes declararam-se brancos, 15 (30%) pardos, 1 (2%) preto.

Quanto à etiologia do trauma, 25 (50%) sofreram acidentes enquanto ocupavam veículos automotores (motocicletas, carros, caminhões), 11 (22%) foram vítimas de agressão física, 4 (8%) acidentaram-se com bicicletas, mesmo número encontrado em quedas (n=4, 8%), 3 (6%) fraturaram a mandíbula em ferimentos por arma de fogo, mesmo percentual aferido em atropelamentos (n=3, 6%), como demonstrado na Figura 1.

Figura 1 - Etiologia do trauma.

Figura 1 - Etiologia do trauma.

Na análise das tomografias computadorizadas de face realizadas, constatamos que 29 (58%) pacientes apresentaram fratura em mais de uma região mandibular, perfazendo um total de 92 fraturas nos 50 pacientes estudados. Na Figura 2 são apresentadas as topografias das lesões, sendo a parassínfise a estrutura mais fraturada (27/92, 29%), seguida pelo corpo (19/92, 21%), côndilo (18/92, 20%), ângulo (11/92, 12%), sínfise (8/92, 9%), ramo (5/92, 5%) e a menos afetada o processo coronoide (4/92, 4%).

Figura 2 - Topografia das fraturas de mandíbula.

Figura 2 - Topografia das fraturas de mandíbula.

A mediana de tempo entre o trauma e a cirurgia foi de 19 dias, variando entre 0 e 412 dias. O tempo prolongado deve-se a um único caso de paciente que tardiamente foi submetido a tratamento de sequela. Onze (22%) pacientes apresentavam alguma comorbidade, sendo o grande destaque o uso de substâncias psicoativas: 12% (6) eram tabagistas, 6% (3) etilistas, 2% (1) drogas ilícitas.

Dez (20%) pacientes apresentaram alguma complicação da cirurgia, sendo as mais comuns: deiscência de ferida operatória (4, 8%), extrusão de placa (3, 6%), seguidas de infecção de ferida operatória, granuloma de fio e fístula de palato, 2% cada uma delas respectivamente. Foi necessária reabordagem cirúrgica em 14% (7) dos pacientes em decorrência das complicações, sendo a retirada de placa de fixação a cirurgia mais realizada.

Quatorze pacientes (28%) foram internados em UTI, sendo 12 dias, tanto a mediana quanto a média de tempo de permanência, sendo tanto a mediana de tempo de permanência quanto a média 12 dias. Vinte e um (42%) operaram com outra especialidade além da cirurgia plástica, sendo a ortopedia responsável pela abordagem de 28% desses pacientes, seguida pela cirurgia do trauma em 16% das vezes e neurocirurgia em 6% dos casos.

DISCUSSÃO

A fratura de mandíbula é uma das mais prevalentes dentre os ossos da face^4,8-10. Uma vez que a mesma está envolvida na mastigação, fonação e deglutição, lesões em seu aparelho podem levar a prejuízos anatômicos e funcionais importantes, prejudicando a qualidade de vida do paciente¹.

Nesse estudo, a grande maioria dos pacientes foi tratada com fixação interna rígida com miniplacas de titânio, a qual restabelece a união de focos fraturados e deslocados dando-lhes estabilidade e oferecendo recuperação funcional precoce, uma vez que possibilita mobilidade da mandíbula^1,11. Há alguns anos, predominava o uso de bloqueio maxilomandibular como tratamento para esse tipo de fratura, porém, houve uma transição da preferência dos cirurgiões para redução cruenta e fixação interna rígida com miniplaca e parafuso de titânio.

Alguns fatores que contribuíram para a mudança foram o aumento de fraturas de corpo e ângulo, frequentemente classificadas como desfavoráveis, maior prevalência de pacientes edentados em grandes centros urbanos e a maior incidência de fraturas múltiplas¹². Utilizamos o bloqueio maxilomandibular no momento da osteossíntese com miniplacas, e por vezes por um curto período no pós-operatório nos casos de fraturas complexas, por permitir maior estabilidade aos focos de fratura.

Observa-se uma conformidade entre muitos dos estudos sobre fraturas de mandíbula no que se refere ao predomínio da ocorrência em indivíduos jovens do sexo masculino^{1,4,6,11,13,14}. Isso pode ser explicado pelo fato dessa população estar exposta dirigindo em rodovias, em atividades esportivas, bares, fazer maior uso de álcool e substâncias psicoativas e, consequentemente, envolver-se em maior incidência nos traumas^1,11.

Porém, vale destacar o crescente número de traumas faciais também em mulheres nas últimas décadas, relacionados a mudanças comportamentais e uma maior participação da mulher na sociedade¹⁵. A média de idade dos pacientes foi de 30,7 anos, pouco superior à encontrada em outros estudos nacionais, todavia, quando comparada com a idade encontrada em nossa mediana, de 29,5, os dados são muito similares^{1,4,11,12,14,16}.

É importante salientar o impacto econômico desse cenário, uma vez que essa população produtiva é afastada temporariamente de seus postos de trabalho. Com relação à cor, os percentuais encontrados nesse estudo foram similares aos computados pelo Censo de 2010, quando 63,9% dos habitantes paulistas declararam-se brancos, 29,1% pardos, 5,5% pretos, 1,4% amarelos e 0,1% indígenas¹⁷.

A causa da fratura possui incidência extremamente variável na dependência de características sociais, geográficas e econômicas. Há uma predominância de fraturas causadas por acidentes de trânsito e violência, devido ao perfil epidemiológico de morbimortalidade atual, fundamentalmente urbano⁴. O fator etiológico mais frequente nessa casuística relacionou-se a acidentes com veículo automotor, o que é condizente com diversos outros estudos^1,4,11,18. Todavia, pode-se observar na literatura uma tendência progressiva na incidência de casos de agressões físicas^12,16. Esse fato reflete o aumento da violência e desemprego nas cidades e, por outro lado, a instituição de leis de trânsito mais rígidas, com multas mais elevadas e a maior aceitação do uso de cinto de segurança^12,18.

Na análise das tomografias computadorizadas de face, constatamos que 29 (58%) pacientes apresentaram múltiplas fraturas mandibulares, número superior ao relatados por outros grupos no Brasil^1,4. Esse achado pode ser explicado pelo atendimento de traumas mais complexos, como acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas em nosso serviço.

O local de acometimento da fratura de mandíbula é variável, a depender da etiologia do trauma, o que elucida o fato de a literatura ser muito divergente quanto aos sítios mais acometidos¹¹. A maioria dos estudos revelou um maior acometimento das regiões de corpo, sínfise e côndilos mandibulares^1,11,13,19, seguidos pelo trauma de ângulo e de ramos mandibulares, respectivamente^11,19. Em nosso estudo o local de fratura predominante foi a parassínfise, assim como em trabalho realizado em Ceará¹¹. As fraturas de sínfise e parassínfise também foram as mais comuns em estudo realizado em Singapura, representando 46,5% dos casos²⁰.

Uma vez que a maioria das vítimas se constitui de jovens, é comum que sejam saudáveis, no entanto, é importante ressaltar que 20% de nossa casuística fazia uso de substâncias psicoativas. Diversos estudos associam a ocorrência de fraturas de face com ingestão de bebidas alcóolicas^1,4.

O tempo transcorrido entre o trauma e a redução e fixação de mandíbula foi prolongado quando comparado a outros estudos^1,4,13. É sabido que fraturas de mandíbula em ocupantes de automóveis estão relacionadas a acidentes com maior quantidade de energia¹⁸. Diante disso, comumente os pacientes tiveram internação prolongada devido à gravidade do quadro, com necessidade de internação em UTI, intervenção cirúrgica por outras especialidades, fazendo com que a cirurgia de fratura de face fosse adiada até a estabilização do quadro clínico ou, ainda, que fosse tratada posteriormente como sequela.

Nosso índice geral de complicações foi de 20%, pouco superior ao encontrado na literatura nacional, que varia entre 10% e 18,6%^1,4,12,21. Esse estudou diferiu de outros publicados no país, pois a complicação mais encontrada foi deiscência de ferida operatória, enquanto, comumente, infecção é o achado mais destacado. Nossos índices de infecção, 2%, foram inferiores ao de outros trabalhos nacionais, que variaram entre 6,1% e 9,6%^1,4,12.

Os elevados índices de internação em UTI, lesões associadas e realizações de procedimentos cirúrgicos por outras especialidades evidenciam o cenário desafiador dos traumas atendidos no serviço. Quanto menos precoce a intervenção, maiores são as chances de maior complexidade dos procedimentos cirúrgicos em decorrência de fibroses, pseudoartroses, cavalgamentos com calcificação e mau posicionamento anatômico das estruturas envolvidas, que possivelmente contribuíram para o percentual de complicações encontradas¹⁶.

CONCLUSÃO

As fraturas de mandíbula foram marcadamente mais diagnosticadas em jovens do sexo masculino, sendo acidente envolvendo veículo automotor a causa de maior prevalência. As principais topografias afetadas foram parassínfise e corpo, enquanto a complicação mais frequente foi a deiscência de ferida operatória. Os elevados índices de internação em UTI, lesões associadas e realizações de procedimentos cirúrgicos por outras especialidades evidenciam o cenário desafiador dos traumas atendidos em nosso serviço.