Tratamento de queloides e cicatrizes hipertróficas: Uma revisão descritiva
Treatment of keloids and hypertrophic scars: A descriptive review

Tipos de estudo

Foram encontrados 740 artigos nas bases de dados pesquisadas, dos quais 15 foram selecionados, com interpretação e sintetização destes. Todos os 15 estudos eram ensaios clínicos randomizados (Figura 1).

Figura 1 - Fluxograma de seleção dos artigos.

Figura 1 - Fluxograma de seleção dos artigos.

Além disso, com relação às modalidades de tratamento dos estudos incluídos na revisão, encontram-se opções cirúrgicas com adjuvância clínica:

Modalidades injetáveis intralesionais:

Opções de cobertura da cicatriz:

TAC vs. 5-FU

O estudo de Hietanen et al.¹⁸ em 50 queloides, tratados em 2 grupos iguais, randomicamente divididos, com injeções intralesionais em intervalos de 3 semanas, indicou que eficácia do tratamento não diferiu significativamente entre os grupos tratados com TAC e 5-FU. A remissão do queloide foi definida clinicamente por um cirurgião plástico experiente como achatamento da lesão até o ponto em que não há mais tratamento ou injeções indicadas, e a taxa de remissão foi de 46% no grupo 5-FU e 60% no grupo TAC em 6 meses de seguimento. Além desta análise, em relação ao índice POSAS houve desfechos positivos em ambas as terapias na avaliação do paciente e do cirurgião.

Em outra oportunidade, o mesmo grupo de pesquisadores analisou a resposta histopatológica deste tratamento¹⁹. A diferença biologicamente mais relevante foi nos valores basais de miofibroblastos: o grupo de resposta apresentou mais miofibroblastos na linha de base comparado aos não respondedores, mas a diferença não foi estatisticamente significante. Porém, indicou-se que a perda de miofibroblastos ocorre no grupo de queloides que responde às terapias de injeção, mas não nos queloides que não respondem, denotando que a resposta a terapia está de fato associada com a redução de miofibroblastos nessas lesões.

Além deste, o estudo de Khalid et al.²⁰ comparou os grupos TAC (grupo A=51) com TAC + 5-FU (grupo B=75) em queloides e cicatrizes hipertróficas, com uma injeção semanalmente por 8 semanas. Os desfechos foram avaliados em 4, 8 e 12 semanas, quanto à redução média na altura da cicatriz e recorrência da lesão, tendo como referência de sucesso a diminuição de 50% da altura da lesão.

Dos 108 pacientes que finalizaram o estudo, ambas as modalidades de tratamento apresentaram eficácia, porém, a redução média na altura da cicatriz no grupo B (5-FU + TAC) foi marcadamente melhor do que a do grupo A (TAC), com menor taxa de recorrência no acompanhamento de 22 meses. Além disso, individualizando a análise, em relação a queloides o grupo B apresentou 78% de eficácia no tratamento, resultado este estatisticamente significante superior ao grupo A; já os resultados relacionados à cicatriz hipertrófica não demonstraram diferença estatisticamente significante entre os dois grupos²⁰.

TAC vs. verapamil

Em 50 pacientes conduzidos pelo estudo de Abedini et al.²¹, sendo 21 com duas ou mais lesões (queloides e/ou cicatrizes hipertróficas), tratados com injeções intralesionais de TAC ou verapamil, com aplicações a cada 3 semanas em até 6 oportunidades, objetivou-se comparar a terapêutica por meio da VSS (Vancouver Scar Scale), uma análise clínica em relação à vascularização, pigmentação e recorrência das lesões por até 1 ano. Houve diferença significativa entre as terapêuticas, os achados revelaram que o verapamil não foi eficaz na redução dos parâmetros da VSS (altura, pigmentação, flexibilidade e vascularização). Em lesões tratadas com TAC, a eficácia da terapia foi observada em todos os parâmetros da VSS a partir da semana 3, e o tempo médio de diminuição da altura e parâmetros de flexibilidade foi de 15 semanas, indicando que o verapamil não pode ser considerado alternativa adequada e eficaz em detrimento da TAC, que tem resposta terapêutica mais rápida com menos efeitos colaterais.

TAC vs. ESWT

O estudo de Kim et al.²² comparou injeções intralesionais de TAC com Extracorporeal ShockWave Therapy (ESWT) em 40 pacientes com queloides, os quais foram alocados em dois grupos. Um grupo recebeu a injeção intralesional isolada de TAC, e o outro, TAC+ESWT. Após 12 semanas do início do tratamento, foi evidenciado que os dois grupos apresentaram melhorias aceitáveis na maioria das dimensões avaliadas. No entanto, tais melhorias foram estatisticamente mais significativas no segundo grupo, apresentando redução percentual média maior no comprimento, largura e altura da lesão, bem como uma melhor pontuação na VSS, quando comparado ao primeiro (p<0,05). Ademais, na Avaliação Global do Paciente e do Investigador, foi evidenciado mais escores ≥4, indicando notas boas ou excelentes, no grupo TAC+ESWT, sem que ocorressem eventos adversos graves, sugerindo que a ESWT pode ser uma nova forma de tratamento adjuvante em queloides.

TAC vs. TAC + hialuronidase vs. verapamil vs. radiofrequência vs. TAC + radiofrequência

Neste estudo realizado por Aggarwal et al.²³, 80 pacientes com queloides finalizaram o estudo e foram alocados em cinco grupos terapêuticos, tratados com: 1-TAC isolada; 2-Hialuronidase associada à TAC; 3-Verapamil; 4- Radiofrequência e 5-TAC combinada à radiofrequência. O resultado do tratamento foi avaliado mediante a escala VSS. Nesse cenário, foi evidenciado que o primeiro, o segundo e o quinto grupo obtiveram resultados similares quanto à remoção das cicatrizes, em que a taxa de depuração foi de 75%, 69% e 75%, respectivamente, sendo tratamentos eficazes para queloides. Logo, o estudo sugere que TAC, TAC com hialuronidase e radiofrequência com TAC são igualmente eficazes e que verapamil e radiofrequência isolados não são bons métodos terapêuticos para queloides.

TAC vs. BTX-A vs. PRP

Outrossim, a pesquisa elaborada por Neinaa et al.²⁴, envolvendo 60 pacientes com queloide, comparou 3 terapêuticas isoladas de injeção intralesionais: Grupo I: Toxina Botulínica Tipo A (BTX-A); Grupo II: Plasma Rico em Plaquetas (PRP) e Grupo III: TAC. Este ensaio clínico randomizado avaliou tanto as cicatrizes quanto o VSS e a VRS antes e após o tratamento, não especificando um período exato. Foi visualizada uma melhora significativa, bem como menor expressão do gene pró-fibrótico CTGF por imuno-histoquímica nos grupos I e II, quando comparados ao III. Não houve diferença significativa entre os grupos I e II. Dessa forma, o estudo concluiu que a injeção intralesional de BTX-A e de PRP gerou melhores desfechos em tratamentos de queloides, quando comparada à injeção com TAC.

TAC vs. TAC + PRP

Em outro estudo²⁵, as modalidades terapêuticas comparadas foram: TAC isolada ou combinada ao PRP. Foi realizado um ensaio clínico randomizado com 40 pacientes, que foram aleatoriamente distribuídos em dois grupos iguais (A e B). Ambos receberam TAC intralesional 20mg/ml por 4 sessões, com 3 semanas de intervalo. Os pacientes do grupo A receberam PRP intralesional adicional, 1 semana após as injeções de TAC. Após 3 meses de acompanhamento, ambos os grupos apresentaram melhora significativa nos parâmetros das escalas VSS e VRS. Ainda, o grupo A manifestou melhora significativa na altura, pigmentação, flexibilidade e do VSS geral, enquanto o grupo B evoluiu com incidência significativa de atrofia pós-TAC e hipopigmentação.

TAC vs. TAC + BTX-A

Por sua vez, Rasaii et al.²⁶ compararam injeção intralesional de TAC com a BTX-A, sendo um ensaio clínico duplo cego randomizado. 23 pacientes com pelo menos 2 queloides foram alocados em 2 grupos, sendo que os participantes do grupo A receberam somente TAC, e os do grupo B, TAC associada à BTX-A. Cada queloide foi submetido à terapêutica designada, a cada quatro semanas, para um total de três sessões, avaliando os sintomas de dor e prurido, por meio da escala analógica visual, a altura das cicatrizes mediante paquímetros e pontuando-as na VSS. Ambas as modalidades geraram diminuição nos escores de altura, vascularização e flexibilidade, sem diferença significativa entre elas. No entanto, o grupo B obteve reduções significativas na dor e prurido quando comparado ao A. Dessa forma, a terapia bimodal indicou maior eficácia no cenário adjuvante.

Excisão cirúrgica + TAC + 5-FU vs. excisão cirúrgica + radiação

Khalid et al.²⁷ realizaram um ensaio clínico randomizado com 60 pacientes portadores de queloides de orelha, os quais foram alocados em 2 grupos aleatoriamente. O grupo A recebeu tratamento com excisão cirúrgica e injeção intralesional de TAC + 5-FU. O grupo B, por sua vez, foi tratado com excisão cirúrgica e radioterapia. A eficácia no grupo A foi de 73,33%, e de 43,33% no grupo B (p=0,01), mostrando uma diferença estatística significativa entre as modalidades terapêuticas no seguimento de 6 meses. Dessa maneira, pôde-se concluir que a excisão associada a injeção de TAC + 5-FU é uma modalidade eficaz de tratamento de queloides.

Laser CO₂ fracionado vs. laser ND-YAG vs. ambos

Um estudo²⁸ comparou os lasers Nd-YAG e de CO₂ fracionado entre si, bem como com a terapia combinada 2 modalidades, com bases clínicas, histopatológicas e bioquímicas. Trinta pacientes com ao menos 3 cicatrizes patológicas (queloides ou cicatrizes hipertróficas) fizeram parte do estudo, sendo que cada cicatriz de um mesmo paciente foi designada para diferentes modalidades de tratamento. Os participantes foram submetidos a 4 sessões, com intervalos entre 4-6 semanas entre elas, e a avaliação foi realizada mediante a VSS e a Observer Scar Assessment Scale (POSAS). A histopatologia avaliou quantitativamente a presença de fibras colágenas e elásticas, e a bioquímica, os níveis de fator de transformação de crescimento β I (TGF-β I) e TGF-β III por meio de estudos de ensaio imunoenzimático. Como desfecho, as cicatrizes hipertróficas obtiveram melhora mais evidente com CO₂ fracionado, sendo que os queloides não apresentaram diferença significativa entre as terapêuticas. As fibras de colágeno obtiveram melhora substancial quanto à aparência e padrão, e os níveis de TGF-β I reduziram consideravelmente, enquanto os níveis de TGF-β III apresentaram elevação insignificante em todas as modalidades de tratamento. A combinação terapêutica na mesma sessão não mostrou benefício adicional substancial, e apresentou perfil maior de efeitos colaterais.

Toxina botulínica A intralesional (IL BTX-A) vs. 5-FU

Neste estudo²⁹ foi proposta uma comparação clínica entre toxina botulínica A intralesional (IL BTX-A) e IL 5-fluorouracil (IL 5-FU) no tratamento de queloides em 50 pacientes. 22 pacientes (com 26 queloides) foram tratados com IL BTX-A mensalmente por até 6 meses e outros 22 pacientes (com 27 queloides) foram tratados com IL 5-FU semanalmente por até 6 semanas; os 6 pacientes restantes, cada um com múltiplos queloides, foram tratados com IL BTX-A para algumas lesões (8 queloides) e IL 5-FU para suas lesões restantes (8 queloides), o desfecho principal para melhora clínica foi o achatamento das lesões. Uma resposta terapêutica significativamente melhor de queloides foi detectada após IL BTX-A do que IL 5-FU (p=0,041). IL BTX-A obteve excelente e bom achatamento das lesões (58,8% e 20,6%) em comparação com (31,4% e 17,1%) após IL 5-FU. Logo, IL BTX-A mostrou ser mais eficaz, especialmente para queloides de tamanho grande, com menos efeitos colaterais do que IL 5-FU, menos dor, coceira e sem hiperpigmentação.

Losartana pomada

Hedayatyanfard et al.³⁰ realizaram um estudo cujo objetivo foi examinar os efeitos clínicos da losartana pomada na redução da cicatriz hipertrófica e de queloides. Foi realizado um ensaio clínico randomizado, simples-cego, com 37 pacientes, os quais receberam losartana a 5% ou placebo, para o tratamento de queloides e cicatrizes hipertróficas. Desses, 30 pacientes completaram o estudo, sendo que 20 receberam losartana e 10 placebo, sendo avaliados por 6 meses de acordo com a VSS quanto aos critérios vascularidade, flexibilidade, pigmentação e altura; bem como dor e prurido nos tecidos cicatriciais. Tanto na cicatriz hipertrófica quanto no queloide, os escores VSS foram significativamente reduzidos no tratamento estipulado (p<0,01), assim como foi observado alívio da dor e prurido. Não foi observada recidiva das cicatrizes em 6 meses após o uso da losartana.

Luz intensa pulsátil (LIP) vs. folha de gel de silicone

Num ensaio clínico³¹ participaram 28 pacientes com 65 cicatrizes hipertróficas. Cada cicatriz foi dividida em 2 partes iguais. Metade da cicatriz foi tratada com 4 sessões de 29J/cm² de LIP em 3 intervalos semanais. Uma folha de gel de silicone (SGS) foi aplicada sobre a outra metade e trocada em intervalos de 3 semanas. A escala de cicatrizes de Vancouver foi usada para graduar ambas as metades da cicatriz antes do tratamento, em cada visita e 3 semanas após o término do tratamento. Os resultados mostraram que cicatrizes tratadas com LIP apresentaram redução significativa na flexibilidade (p=0,002) e hiperpigmentação (p=0,0001) em relação às cicatrizes tratadas com SGS. Embora a redução percentual na altura da cicatriz tenha sido maior no grupo IPL (15,4% em comparação a 4,6% no grupo SGS), o resultado não foi estatisticamente significativo (p<0,065).

Extrato de cebola

Um estudo de 2020³² buscou avaliar a eficácia do extrato de cebola Allium cepa L, alantoína e heparina associados em um gel tópico, na redução de cicatrizes após a segunda cesariana em 120 mulheres que apresentaram cicatriz hipertrófica depois da primeira cesariana. Os grupos utilizando gel e o grupo controle foram divididos em números iguais, com aplicação de gel cicatrizante tópico no pós-operatório por um período de 6 meses, e o desfecho foi avaliado de acordo com a VSS. Deste modo, reduções significativas foram observadas nos subgrupos de vascularização, pigmentação e altura do VSS para aqueles no grupo que continuou o tratamento por 24 semanas.