Braquioplastia no paciente ex-obeso: proposta de classificação
Brachioplasty in ex-obese patients: proposed classification

INTRODUÇÃO

O aumento considerável do número de cirurgias bariátricas para tratamento cirúrgico da obesidade mórbida implicou na maior demanda por procedimentos reparadores das sequelas causadas pela grande perda ponderal, como abdominoplastias, mastopexias e braquioplastias^1-5. A braquioplastia trata o excesso de pele e a lipodistrofia localizada em braços e axilas, com vistas à obtenção de um contorno braquial atraente, cicatriz graciosa e discreta e menor número de complicações possíveis, tais como: deiscência, infecção e seroma, cicatriz hipertrófica e contraturas cicatriciais^3,4.

Como grande parte dos procedimentos para correção de deformidade braquial pós-perda ponderal ainda são incompletos e resultam em cicatrizes insatisfatórias^4,6, surge a necessidade de aperfeiçoamento da técnica operatória⁷ e de normatização dos procedimentos cirúrgicos^7-11. Criamos uma classificação intuitiva que permite melhor comunicação entre os cirurgiões, possibilitando a uniformização e padronização da avaliação do paciente ex-obeso que apresenta deformidades em região dos braços e axilas relacionadas à perda ponderal maciça. Através desta sugerimos o tratamento cirúrgico adequado a cada caso, a fim de restabelecer um contorno braquial adequado. Esta padronização é adotada com sucesso pelo Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Ricardo Baroudi - Santa Casa de Campinas.

OBJETIVO

Sugerir uma classificação prática e útil para as deformidades braquiais após acentuada perda ponderal, com o intuito de facilitar a compreensão e a comunicação entre os cirurgiões plásticos, e conjuntamente sugerir possível conduta específica a cada um dos subtipos.

MATERIAL E MÉTODO

Realizamos uma revisão da literatura e propomos uma classificação objetiva e prática englobando todos os casos de deformidade braquial encontrados em nossa prática diária, e sugerimos a modalidade de tratamento cirúrgico que poderá ser aplicada em cada subtipo.

Atualmente, nas classificações existentes encontramos limitações, como por exemplo: dificuldade em classificar e diferenciar regiões com lipodistrofia e/ou frouxidão cutânea e uso de valores fixos para determinar ptose, desconsiderando as dimensões corporais do paciente.

Em vista de que tais classificações são insatisfatórias para normatizar uma conduta cirúrgica adequada, propomos uma classificação que utiliza parâmetros facilmente avaliáveis no exame físico e que de forma intuitiva orienta uma conduta de tratamento. Didaticamente, dividimos tais deformidades em sete entidades clínicas, que variam desde a deformidade mais simples com pequena lipodistrofia até a presença de flacidez cutânea em toda extensão do braço com presença de lipodistrofia.

RESULTADOS

A classificação proposta se baseia na avaliação da presença de lipodistrofia e flacidez cutânea na região dos braços e axilas durante o exame físico do paciente. Após a avaliação destes parâmetros, é possível sugerir tratamento cirúrgico adequado a cada caso.

Classificação LC

Entidades clínicas

Lipodistrofia sem flacidez de pele.

Flacidez de pele localizada em região axilar sem lipodistrofia.

Flacidez de pele localizada da região axilar até terço médio de braço sem lipodistrofia.

Flacidez de pele localizada da região axilar até terço distal de braço sem lipodistrofia.

Lipodistrofia com flacidez de pele localizada em região axilar.

Lipodistrofia com flacidez de pele localizada da região axilar até terço médio do braço.

Lipodistrofia com flacidez de pele localizada da região axilar até terço distal do braço.

Considerando cada um dos sete tipos de deformidades descritas acima, pode-se estabelecer sete tipos de tratamentos cirúrgicos correspondentes.

Braço tipo L - Lipoaspiração

Braço tipo C1 - Incisão somente axilar

Braço tipo C2 - Incisão axilar indo até o terço médio do braço

Braço tipo C3 - Incisão axilar indo até o epicôndilo medial

Braço tipo LC1 - Lipoaspiração + Incisão somente axilar

Braço tipo LC2 - Lipoaspiração + Incisão axilar indo até o terço médio do braço

Braço tipo LC3 - Lipoaspiração + Incisão axilar indo até o epicôndilo medial

A demarcação cutânea para a cirurgia deve ser realizada com o paciente em posição supina, braço em abdução de 90° e o antebraço fletido 90º em relação ao braço (Figura 1). Identificam-se os principais pontos anatômicos: pregas axilares anterior e posterior; epicôndilo medial e o sulco bicipital medial. Inicia-se então a marcação baseada no tipo de deformidade que o paciente apresenta segundo a classificação aqui proposta.

Figura 1 - Posição ideal do braço para demarcação cutânea

Figura 1 - Posição ideal do braço para demarcação cutânea

Demarcação cutânea mostrando o desenho em fuso determinado pela pinçamento bidigital. Linhas paralelas que orientam o fechamento livre de orelhas cutâneas (Figura 2).

Figura 2 - Exemplo de marcação.

Figura 2 - Exemplo de marcação.

Braço do tipo L: ao exame físico, verificamos que no braço do tipo L existe somente lipodistrofia, sem flacidez ou excesso de pele. Neste tipo de braço indica-se somente lipoaspiração. A demarcação cutânea deve ser realizada somente no local a ser lipoaspirado, utilizando técnica topográfica clássica, sendo que na cirurgia deve-se tomar o devido cuidado com estruturas nobres localizadas profundamente nesta região (Figura 3).

Figura 3 - Braço do tipo L, em que se verifica somente lipodistrofia, sem excesso de pele.

Figura 3 - Braço do tipo L, em que se verifica somente lipodistrofia, sem excesso de pele.

Braço do tipo C1: neste tipo de braço verificamos excesso de pele somente próximo à axila, sem acúmulo de gordura. Os terços médio e distal do braço não apresentam alterações. No tipo de braço C1 está indicada a cirurgia de retirada de excesso de pele somente na região proximal do braço, sendo assim, a demarcação da incisão deve ser realizada do cavo axilar, atingindo no máximo o terço medial do braço, numa linha que se situa 1cm cranial ao sulco bicipital (Figura 4).

Figura 4 - Braço tipo C1, apresenta somente excesso de pele proximal, sem lipodistrofia.

Figura 4 - Braço tipo C1, apresenta somente excesso de pele proximal, sem lipodistrofia.

Braço tipo C2: este tipo de braço apresenta excesso de pele que se estende da axila até o terço médio do braço, sem lipodistrofia. No tipo C2 está indicada a cirurgia de retirada do excesso de pele da axila estendendo-se até o terço médio do braço, demarcando-se numa linha situada 1cm cranialmente ao sulco bicipital (Figura 5).

Figura 5 - Braço do tipo C2: presença de excesso de pele desde a axila até o terço médio do braço.

Figura 5 - Braço do tipo C2: presença de excesso de pele desde a axila até o terço médio do braço.

Braço tipo C3: neste tipo de braço verifica-se grande excesso de pele que vai da axila ao epicôndilo medial, sem lipodistrofia, portanto, não havendo indicação de lipoaspiração. A incisão é realizada numa linha 1cm cranial ao sulco bicipital, desde a prega axilar até o final da deformidade. A linha inferior é delimitada pelo pinçamento cutâneo englobando-se o excesso cutâneo. Como resultante, obtém-se um fuso desde a prega do cotovelo, junto ao epicôndilo medial, estendendo-se até o cavo axilar (Figura 6).

Figura 6 - Braço tipo C3, excesso de pele da axila ao epicôndilo medial, sem lipodistrofia.

Figura 6 - Braço tipo C3, excesso de pele da axila ao epicôndilo medial, sem lipodistrofia.

Os seguintes tipos são a combinação dos tipos já descritos:

LC1: braço do tipo C1, com excesso de pele da axila ao terço proximal do braço associado à lipodistrofia do braço, em qualquer região. Portanto, neste tipo de braço indica-se a cirurgia de retirada de excesso de pele somente na região proximal do braço que vai do cavo axilar a no máximo o terço medial do braço, numa linha que se situa 1cm cranial ao sulco bicipital, associado à lipoaspiração (Figura 7).

Figura 7 - Braço tipo LC1, com excesso de pele proximal associado à lipodistrofia.

Figura 7 - Braço tipo LC1, com excesso de pele proximal associado à lipodistrofia.

LC2: Braço que apresenta excesso de pele da axila até o terço médio do braço associado com lipodistrofia. A ressecção de pele indica-se desde o cavo axilar até o terço médio do braço, respeitando o limite até 1cm do sulco bicipital. A lipodistrofia é tratada com lipoaspiração (Figura 8).

Figura 8 - Braço tipo LC2: excesso de pele até terço médio do braço associado com lipodistrofia.

Figura 8 - Braço tipo LC2: excesso de pele até terço médio do braço associado com lipodistrofia.

LC3: Indica o braço que apresenta tanto flacidez e excesso de pele como lipodistrofia associada. A ressecção será levada até o epicôndilo medial. A lipodistrofia será tratada com lipoaspiração (Figura 9).

Figura 9 - Braço tipo LC3 com flacidez: lipodistrofia até a região distal do braço.

Figura 9 - Braço tipo LC3 com flacidez: lipodistrofia até a região distal do braço.

DISCUSSÃO

O advento e a popularidade da lipoaspiração ampliaram o leque de opções para a melhora do contorno corporal^6,9,12, inclusive no que tange às braquioplastias⁶. A classificação proposta infere a modalidade de tratamento cirúrgico a partir da avaliação clínica pré-operatória, e esta é objetiva, abrangente e prática para todos os casos de deformidade braquial no paciente ex-obeso^1,2,12. A proposta de classificação é o plano diretor para o conhecimento dos tipos de deformidades existentes com a sugestão de tratamento cirúrgico necessário para correção de cada caso. Tal classificação realça os principais pontos a serem observados no tratamento cirúrgico da deformidade braquial pós-perda ponderal acentuada, como: necessidade ou não de lipoaspiração, planejamento da cicatriz e técnica cirúrgica adequada visando a prevenção de potenciais complicações operatórias.

O grau de deformidade pode ser variável e os bons resultados cirúrgicos devem sempre levar em consideração a flacidez cutânea e o acúmulo de tecido subcutâneo^2,7.

Entre as escalas existentes, temos as de Temouriam e Malekzadeh, Appelt, Pitsbourgh e a de El Khatip; esta última é a mais utilizada. Todas as escalas utilizam como parâmetros frouxidão de pele e lipodistrofia, porém as classificações anteriores não levam em conta as particularidades corporais dos pacientes.

El Khatip utiliza números fixos como pontos de referências, esses pontos dificilmente serão universalmente aplicáveis. Nossa classificação utiliza medidas não fixas, com isso, consideramos que pode ser aplicada em todos os pacientes pós-bariátricos que apresentem algum grau de lipodistrofia e/ou flacidez cutânea na região dos braços e axilas. Devido a sua praticidade e objetividade, permite a fácil interpretação do cirurgião plástico, registro fidedigno em prontuários, artigos e literatura, facilitando a comunicação entre profissionais. Por último, nossa escala propõe uma sugestão de tratamento cirúrgico, a fim de promover ao paciente um contorno braquial harmonioso e com cicatrizes discretas (Tabela 1).

Tabela 1 - Comparação entre as escalas El Khatip¹¹ e LC.

CONCLUSÃO

A escala proposta oferece uma linguagem universal para classificar as alterações na região dos braços e axilas no paciente ex-obeso baseando-se na região anatômica onde está localizada a lipodistrofia e a presença de flacidez cutânea concomitante. Foram identificados sete tipos de alterações avaliando tais parâmetros e, a partir destes achados, alinham-se os tipos de deformidades preexistentes com a respectiva modalidade cirúrgica necessária para a correção de cada caso. A existência de uma classificação objetiva e prática facilita a comunicação entre os profissionais e orienta o melhor tratamento, proporcionando ao paciente um contorno braquial atraente, cicatriz graciosa e uma menor taxa de complicações.