Percepção da redução do tamanho após rinoplastia de aumento não cirúrgica: Análise retrospectiva de 116 casos
Perception of size reduction after non-surgical augmentation rhinoplasty: Retrospective analysis of 116 cases

INTRODUÇÃO

Os ideais estéticos clássicos para cirurgiões e seus pacientes incluem dorsos retos e pontas projetadas^1-4. Para isso, a redução da giba tem sido o método mais aplicado^5-8. No entanto, esse procedimento não é o único possível^9,10, além de poder trazer comprometimentos estéticos e funcionais, a exemplo de insuficiências valvares internas, V invertidos, deformidades supratip e outras complicações^11,12.

Apesar dessas potenciais complicações, a remoção sistemática de giba para corrigir a convexidade dorsal continua sendo, de longe, a prática mais comum. O que explica essa maciça predominância do procedimento redutor? Ineficácia dos métodos de aumento de radix e ponta? Considerando que os pacientes costumam solicitar reduções, teriam os cirurgiões receio de percepção de nariz grande após procedimentos de aumento¹³?

Vários autores investigaram as ideias subjacentes à percepção de redução após rinoplastias de aumento^14-16. Por exemplo, Constantian^14,15 afirmou que narizes desequilibrados e com base pesada (botton heavy) parecem ter uma aparência menos agradável e que o aumento do radix faz com que o nariz pareça menor. Essa percepção pode ser decorrente do fenômeno da ilusão de contraste de tamanho, na qual o volume de determinada estrutura altera a percepção de volume das estruturas adjacentes, conforme mostrado na Figura 1^17-19.

Figura 1 - Círculos de Tichener. O círculo preto à esquerda tem o mesmo tamanho que o círculo preto à direita, mas parece maior por causa de uma ilusão de contraste de tamanho.

Figura 1 - Círculos de Tichener. O círculo preto à esquerda tem o mesmo tamanho que o círculo preto à direita, mas parece maior por causa de uma ilusão de contraste de tamanho.

Nosso grupo relatou previamente redução objetiva na percepção de tamanho após o aumento do radix e da ponta²⁰. No entanto, o estudo tinha limitações no tamanho da amostra, que podem ter enfraquecido as conclusões. Até onde sabemos, nenhum outro estudo investigou exclusivamente a percepção de redução após procedimentos de aumento.

Embora a rinoplastia cirúrgica (RC) tenha sido considerada o padrão-ouro terapêutico para indivíduos que buscam melhorar a aparência estética do nariz²¹, procedimentos exclusivos de aumento são frequentemente realizados por injeção de preenchedores^22-25. Relatos iniciais de modelagem por injeção ou rinoplastia não cirúrgica (RNC) datam de meados da década de 1980. Naquela época, as opções de tratamento eram limitadas ao colágeno bovino e silicone^4,26.

Apesar de o uso de preenchimento dérmico em RNC permanecer uma aplicação off-label de ácidos hialurônicos (AH) e de hidroxiapatita de cálcio (CaHA), seu uso na correção de deformidades nasais tem sido amplamente relatado²⁷ e o procedimento vem sendo popularmente chamado de rinomodelação.

Um dos autores vem praticando RNC nos últimos cinco anos e observou que, para as correções primárias, as mudanças são mais marcantes no perfil do que na visão frontal. Dessa forma, nesses casos de correção primária, passou a indicar a RNC apenas para pacientes cuja queixa principal está na imagem do perfil. Desde que este procedimento foi incorporado em sua prática, houve diversas oportunidades de perceber que os narizes parecem menores.

OBJETIVO

Dada a evidência anedótica da redução de tamanho percebida pelos pacientes após RNC, nosso objetivo foi avaliar duas questões. A percepção de redução ocorre na RNC? A percepção de redução é importante na RNC?

MÉTODO

O estudo avalia retrospectivamente a percepção do tamanho e a qualidade das correções do nariz após procedimentos de aumento não cirúrgicos em uma série de casos consecutivos. Foram incluídos no estudo pacientes primários submetidos a RNC da linha média com o autor principal no período de fevereiro de 2015 a outubro de 2018, em Fortaleza - CE.

Qualquer paciente que tivesse sido submetido a procedimentos cirúrgicos ou não cirúrgicos do nariz em qualquer momento anterior ao estudo não foi incluído. Qualquer preenchimento nasal realizado fora da linha média não foi incluído. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da declaração de Helsinque, e todos os pacientes forneceram termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará sob o número de protocolo 22928719.7.0000.5054.

Protocolo de RNC

A técnica de injeção seguiu o descrito por Wu^32-34. As áreas a serem injetadas incluem radix (ângulo nasofrontal, logo acima do periósteo), ponta (plano subcutâneo sobre o domus), supratip (justapericondrial), infratip (subcutâneo), espinha nasal (prega nasolabial, subcutâneo), dorso (face anterior do dorso nasal no terço médio, justapericondrial). As áreas são mostradas na Figura 2A. As injeções foram feitas em pequenos bolus (entre 0,05cc e 0,1cc), após cuidadosa aspiração, para evitar injeção intravascular. Para aumento da espinha nasal, radix, ponta, supratip e infratip, foi utilizada agulha, introduzida perpendicular à pele (Figura 2B). Para preenchimento do dorso, foi utilizada microcânula, colocada paralela à pele, profundamente (justapericondrial), como na Figura 2C. A linha Vycross Allergan™ (Allergan Inc., Irvine, CA, EUA), de ácido hialurônico, com uma agulha de 30g e cânula de 22g, foi usada para todas as injeções.

Figura 2 - A: Áreas de aplicação. 1 - raiz; 2 - ponta; 3 - supratip; 4 - infratip; 5 - espinha nasal, 6 - dorso; B: Técnica de aplicação. A agulha é colocada perpendicularmente à superfície da pele nessas áreas; C: Cânula fica paralela à pele na área do dorso.

Figura 2 - A: Áreas de aplicação. 1 - raiz; 2 - ponta; 3 - supratip; 4 - infratip; 5 - espinha nasal, 6 - dorso; B: Técnica de aplicação. A agulha é colocada perpendicularmente à superfície da pele nessas áreas; C: Cânula fica paralela à pele na área do dorso.

A documentação fotográfica foi realizada imediatamente após o procedimento e no seguimento de 6 meses. Durante o período de acompanhamento, o médico e a enfermeira da equipe ficaram disponíveis para consultas extras. Durante essas visitas, fotografias foram tiradas e outras injeções de AH foram realizadas em áreas onde o volume injetado diminuiu, quando necessário. Como o objetivo do estudo era avaliar a percepção da relação forma/tamanho, ao invés da longevidade do procedimento, apenas as imagens obtidas após o primeiro procedimento foram utilizadas.

Preparação e avaliação de imagens

O software Adobe Photoshop™ foi utilizado para cortar as imagens nos seguintes pontos de referência: superiormente - na parte superior da sobrancelha; lado esquerdo - no ponto mais posterior da íris; inferiormente - entre o lábio superior e inferior, e; lado direito - o suficiente para visualizar o fundo da imagem (Figura 3).

Figura 3 - A: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; B: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; C: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; D: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; E: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; F: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3 cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica.

Figura 3 - A: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; B: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; C: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; D: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; E: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; F: Imagens de antes e imediatamente após a RNC, com 0,3 cc de ácido hialurônico na raiz e 0,2cc na ponta. A, C e E antes do procedimento e B, D e F após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica.

As imagens de pré foram colocadas do lado esquerdo e as do pós do lado direito da tela, com o mesmo tamanho e a mesma posição. Abaixo de cada par de imagens, havia um questionário com duas perguntas:

1. Comparado com a imagem da esquerda, o nariz da imagem da direita é:

1 = muito menor a 10 = muito maior. Resposta

2. Você considera esta correção:

1 = muito ruim a 10 = muito boa. Resposta

Todos os casos do estudo foram preparados da forma descrita acima e colocados em um formulário Google (Google Inc, Califórnia, EUA). Foi criado um link com o formulário pronto com todas as imagens. O link foi enviado para os observadores pelo aplicativo de mensagens WhatsApp (WhatsApp LLC, Meta, Inc), juntamente com uma mensagem de agradecimento pela participação na enquete. O formulário de avaliação utilizado no estudo pode ser encontrado em https://forms.gle/xPJmkxM7NFcX2iVD6. Outro formulário com o mesmo conteúdo está disponível em duas partes: https://forms.gle/MK4tMCauqUo4zhG2A e https://forms.gle/2aBz8yYrHwiB5x297. O leitor é convidado a responder às perguntas.

Os avaliadores foram divididos em 3 grupos, que denominamos RNC, RC e MA, respectivamente. O grupo RNC foi composto pelos por todos os pacientes submetidos a RNC, no mesmo serviço, nos últimos 3 meses, totalizando 21. O grupo RC foi composto por todos os pacientes submetidos a RC nos últimos 3 meses no mesmo serviço, totalizando 16 pacientes. O grupo MA foi composto por todos os pacientes submetidos a mastoplastia de aumento nos últimos 3 meses, no mesmo serviço, totalizando 18. Todos os 55 avaliadores desconheciam os objetivos do estudo. As respostas foram exportadas para uma planilha do Microsoft Excel^® (Microsoft Corporation, Redmont, Washington, EUA).

RESULTADOS

Cento e oitenta e um pacientes consecutivos foram submetidos a RNC entre fevereiro de 2015 e outubro de 2018. Destes, 64 não foram incluídos por terem realizado procedimento cirúrgico ou não cirúrgico prévio no nariz. Dois casos foram excluídos por não terem sido realizadas fotografias pós-procedimento.

Portanto, 115 pacientes foram incluídos no estudo. Eles consistiam em 14 homens (12,06%) e 101 mulheres (87,93%), entre 15 e 65 anos de idade (idade média=35,75 anos, desvio padrão - DP=10,18). O período de acompanhamento variou de 174 a 1502 dias (média=550,29 dias; DP=227,91).

Dor leve e vermelhidão por até 3 dias após o procedimento não foram consideradas complicações. Vermelhidão intermitente sempre que exposta a baixas ou altas temperaturas até 8 semanas após o procedimento também não foi considerada complicação. Uma paciente (0,85%) ficou insatisfeita com o resultado e solicitou reversão. Ela descreveu seu nariz como tendo “uma bola na ponta” (Figura 4). Hialuronidase foi injetada 4 dias depois, com resultado satisfatório.

Figura 4 - A: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; B: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; C: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; D: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; E: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; F: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC RNC - rinoplastia não cirúrgica.

Figura 4 - A: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; B: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; C: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; D: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; E: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC. RNC - rinoplastia não cirúrgica; F: Imagens antes e depois da injeção nas áreas da ponta e da coluna. Este paciente ficou insatisfeito e solicitou a retirada do ácido hialurônico injetável de hialuronidase. A, C e E - antes. B, D e F - após RNC RNC - rinoplastia não cirúrgica.

Doze dos 55 avaliadores que receberam o questionário o responderam (três do grupo RC, cinco do grupo RNC e quatro do grupo MA). O escore médio de percepção de tamanho fornecido por cada avaliador foi 4,71 (intervalo = 3,08 a 7,00, DP = 0,83). A pontuação de 5,5 foi considerada neutra. Vinte casos (17%) foram percebidos como um aumento de tamanho, enquanto 92 (79%) foram percebidos como uma redução de tamanho.

A pontuação média para a qualidade da correção foi de 8,29 (intervalo=5,83 a 9,58, DP=0,76). Os casos que foram percebidos como aumentados (pontuação de percepção de tamanho -SPS>5,5) tiveram pontuação média de correção de qualidade (QCS) de 7,71 (DP=0,7), que foi inferior à média da série, de 8,29. Os casos percebidos como reduzidos (SPS <5,5) tiveram um QSC médio de 8,41 (DP=0,72), superior à média da série. Os 115 casos também foram divididos em quatro grupos, de acordo com o grau de aumento / redução percebido, conforme mostra a Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuição dos escores de qualidade de correção de acordo com os escores de percepção do tamanho.

DISCUSSÃO

Embora diversos procedimentos de aumento mostrem melhora tanto do contorno quanto da função respiratória³⁵, a esmagadora predominância dos procedimentos de redução ainda é constatada⁷. A relutância do cirurgião aos procedimentos de aumento pode ter diversas causas, tais como o receio de infecção, deslocamento, visibilidade e distorção de enxertos³⁵. Além disso, os pacientes costumam pedir para reduzir o tamanho de seu nariz, não o aumentar³⁶.

Em uma série de Foda⁸, não houve aumento no dorso em qualquer dos 500 casos consecutivos, apesar de giba do dorso ser o diagnóstico mais comum. Será que não havia ninguém com radix baixo nesses 500 casos?

Becker & Pastorek⁷ elevavam o radix em 5% a 10% de seus casos, enquanto Constantian^9,37 descobriu que 38% de seus 50 casos primários e 93% de seus 150 casos secundários tinham radix ou dorso baixos. Será que esses autores tinham uma população de estudo tão diferente de Foda⁸ ou realmente existe relutância em se realizar a rinoplastia de aumento?

Constantian^9,14,15,37, que escreveu extensivamente sobre conceitos de equilíbrio, afirma que elevar o radix de narizes de base pesada (botton heavy) faz com que pareçam menores e mais bonitos. Esse conceito pode ser muito reconfortante para cirurgiões que desejam realizar procedimentos de aumento, mas têm receio da reação dos pacientes.

Infelizmente, a literatura atual não fornece evidências objetivas definitivas que apoiem essa ideia. A investigação objetiva da percepção do tamanho foi realizada neste estudo para ajudar a suprir essa lacuna, visto que, até onde sabemos, há apenas um artigo publicado que utilizou essa abordagem²⁰.

RNC tem se mostrado um bom campo de teste para rinoplastia de aumento por várias razões. Primeiro, não há manobras de redução concomitantes. Assim, garantimos que não são as reduções que causam a percepção de redução. Em segundo lugar, oferece resultados imediatos. Terceiro, é um procedimento comum que oferece amplas possibilidades de amostragem. Ainda assim, existem poucas informações sobre RNC na literatura médica quanto aos resultados, técnica e segurança, apesar de ser considerada de alto risco. Isso indica a necessidade urgente de mais estudos como o atual.

Embora as fotografias sejam diferentes dos objetos reais, as possíveis distorções inerentes ao método estão igualmente presentes tanto nas imagens de pré quanto de pós-operatório, diminuindo a chance de vieses. A fotografia digital também pode ser considerada válida para esse fim e é uma grande facilitadora do cotidiano. Por isso, foi escolhida como método de documentação^29,38,39.

Como não há metodologia específica para medir a percepção de tamanho do nariz, criamos uma. Para isso, montamos uma escala do tipo Likert de 10 pontos⁴⁰. Essa nova ferramenta teve como bases o questionário Rhinoplasty Outcome Evaluation e uma escala de percepção de tamanho de nossa autoria previamente publicada²⁰.

O processo também foi aplicado para construir a escala de qualidade da correção. Embora existam algumas ferramentas de autoavaliação de qualidade de vida após rinoplastia, não há ferramenta para avaliar a qualidade da correção por terceiros. Como estávamos tentando avaliar a influência da forma na percepção do tamanho e na qualidade da correção, acreditamos que os observadores externos teriam menos vieses do que os próprios pacientes. Assim, uma régua numérica ordinal foi construída (usando um sistema de 10 pontos de “muito ruim” a “muito bom”) para avaliar a qualidade da correção.

Nossos resultados mostraram um escore médio de percepção de tamanho (EMPT) de 4,7, que foi inferior ao ponto neutro de 5,5. Setenta e nove por cento dos casos pontuaram abaixo de 5,5. Isso indica que os observadores tenderam a perceber redução de tamanho após os procedimentos de aumento. Isso está de acordo com as observações de Constantian^9,14,15,37, quando sugeriu que a rinoplastia de aumento pode causar uma percepção de redução. Isso também está de acordo com nossos resultados de um estudo anterior²⁰. No entanto, 17% dos casos foram percebidos como aumentados. Embora isso não sugira uma correção deficiente, o aumento não é o que os pacientes esperam. Portanto, esses resultados indicam que novas investigações devem ser realizadas para refinar os critérios de indicação do procedimento.

De acordo com nossos resultados, quanto mais redução percebida, maior a pontuação da qualidade da correção. Isso pode sugerir que há correlação indireta entre esses dois parâmetros. Portanto, a percepção parece importante na rinoplastia.

Nossa impressão é de que as abordagens não cirúrgicas para correção das deformidades do nariz possuem muitas limitações e não substituem a abordagem cirúrgica. A RNC pode melhorar levemente a aparência na vista frontal, mas quase não tem efeito no alar flair e muito pouco efeito nas pontas arredondadas. Por isso, não indicamos o procedimento para tratar pacientes primários cujas queixas principais se concentram na visão frontal. Pacientes secundários que necessitam de correção de pequenas irregularidades podem se beneficiar da RNC, ainda que a queixa esteja na visão frontal.

RNC também tem limitações para correções de vista lateral. Pacientes com radix muito baixo frequentemente perdem parte do efeito do tratamento em alguns dias. As tentativas de corrigi-lo com mais injeção de preenchimento podem alargar a área, piorando a imagem em vista frontal. Pacientes com gibas dorsais e radix mais alto do que a prega supratarsal da pálpebra superior têm a aparência de nariz romano, o que pode ser desagradável para alguns. Os resultados da RNC em narizes muito longos costumam ser decepcionantes. Também é difícil conseguir uma boa forma em pacientes de pele grossa, especialmente em áreas mais grossas, como na ponta.

Cegueira e infartos de pele foram relatados como possíveis complicações graves relacionadas à RNC ou rinoplastia por injeção²³. Essas complicações foram relatadas pela primeira vez com AH em 2002⁴¹. Embora não tenhamos tido tais complicações, nosso estudo não teve uma amostra grande o suficiente para atestar a segurança do RNC .

Tansatit et al.⁴² estudaram o tecido mole microscópico da linha média da raiz à ponta em 45 cadáveres e determinaram que era uma área relativamente segura, sem artérias grandes o suficiente para embolização da cânula. No entanto, eles identificaram uma área de alto risco no plano subcutâneo da sobreponta (supratip), em comparação com outras áreas. A área da espinha nasal não foi estudada, mas se sabe que contém a artéria labial e seu ramo columelar⁴³.

Para tornar o procedimento mais seguro, recomendamos, sempre que possível, o uso de cânulas. Entretanto, quando se utilizarem agulhas, preferir o plano justapericondrial ou periosteal, sempre aspirar antes de injetar e o fazer apenas na linha média do nariz, evitando a região da sobreponta. RNC pode ser um procedimento poderoso ao atingir pessoas que hesitam em se submeter a uma cirurgia, agindo como uma ponte para soluções cirúrgicas ou um fim em si mesmo.

CONCLUSÃO

O aumento pela RNC pode causar percepção de redução do tamanho do nariz na vista de perfil. O grau de redução percebida pode estar indiretamente relacionado ao grau de qualidade da correção na vista de perfil.