INTRODUÇÃO
Ferida é definida como a perda da cobertura cutânea, representando a quebra da
continuidade das estruturas e funções normais dos tecidos, podendo acometer não
apenas a pele, mas também o tecido subcutâneo, músculos e ossos1. Muitas dessas feridas representam
um desafio para as equipes médicas e de enfermagem, sendo difíceis de serem
resolvidas usando tratamentos convencionais e simples curativos. Nesses casos,
são
classificadas como “feridas complexas” e devem ser tratadas em centro hospitalar
especializado e por equipe multidisciplinar2. As feridas complexas cursam com elevada morbimortalidade e
têm sido apontadas como grave problema de saúde pública em muitos centros3.
Existem inúmeras técnicas descritas para o tratamento das feridas complexas. Todavia,
várias delas não são totalmente reprodutíveis em muitos centros devido à
complexidade para sua execução e/ou ao custo4.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi descrever uma técnica de cicatrização de feridas por
terceira intenção, reprodutível e de baixo custo, aplicável a feridas complexas,
utilizando uma prótese de policloreto de vinila (PVC) colocada temporariamente
na
área da lesão para promover proteção e estimular sua “granulação”, seguida de
enxerto autólogo de pele de espessura parcial.
MÉTODO
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) (CAAE 53971021.8.0000.5294),
foi realizado estudo clínico prospectivo no setor de Trauma de hospital regional
terciário (Hospital Tarcísio de Vasconcelos Maia - HRTVM -, Mossoró, RN, Brasil),
entre fevereiro e setembro de 2022. De forma consecutiva, foram selecionados 20
pacientes com feridas complexas, decorrentes de causas externas, que acometam
sobretudo pele/tegumento, tecido subcutâneo, aponeurose/fáscia e músculo. Esses
pacientes foram divididos em 2 grupos: A - pacientes que foram submetidos à técnica
de cobertura com prótese de PVC, seguido de enxerto; e B - pacientes submetidos
aos
cuidados da equipe de curativo, com trocas diárias até granulação da ferida, padrão
da nossa instituição.
Foram excluídos os pacientes: com acometimento de mucosas; lesão em região de
genitália; lesão em face e crânio; lesão com exposição de tendão; lesão com
exposição óssea; lesão com exposição da cavidade peritoneal e/ou pélvica; lesão
com
exposição da cavidade pleural e/ou mediastinal; presença de infecções; cirurgias
prévias na região lesionada; doenças sistêmicas que comprometam de forma
significativa a imunidade, como diabetes descompensada, síndrome da imunodeficiência
adquirida, psoríase, lúpus eritematoso, artrite reumatoide, tumores, entre
outros.
Os pacientes foram avaliados quanto ao tempo de internação; custos do internamento;
em relação à dor local de acordo com a escala analógico-visual para dor5, graduada de 0 a 10; em relação à
presença de complicações; ao tempo até a alta médica; e à satisfação do paciente
(medida por escala do tipo Likert6:
Em geral, qual é seu nível de satisfação ou insatisfação com a evolução da sua
lesão? 5 - Muito satisfeito; 4 - Mais ou menos satisfeito; 3 - Nem satisfeito,
nem
insatisfeito; 2 - Mais ou menos insatisfeito; e 1 - Muito insatisfeito).
Descrição da técnica A
Primeira parte: cobertura com prótese de PVC
Após anestesia, assepsia e antissepsia, a ferida é cuidadosamente desbridada
a fim de deixá-la com o mínimo de tecido desvitalizado e o mais limpa
possível. A extensão da ferida é determinada imediatamente após o
desbridamento adequado.
Em seguida, é feita a cobertura da ferida com uma prótese de policloreto de
vinila (PVC), obtida da bolsa coletora de urina de sistema fechado estéril
(Figura 1A). Tal bolsa coletora é
feita em PVC flexível, com dupla face, sendo geralmente a face anterior
transparente e a posterior branca. Esse material é facilmente acessível nos
centros cirúrgicos (Figura 1B).
Figura 1 - A e B: Bolsa coletora de urina de sistema
fechado estéril (prótese de PVC); C: A prótese de
PVC é cortada de formato semelhante à área desbridada da ferida;
D: A prótese de PVC é suturada nas bordas
saudáveis da ferida.
Figura 1 - A e B: Bolsa coletora de urina de sistema
fechado estéril (prótese de PVC); C: A prótese de
PVC é cortada de formato semelhante à área desbridada da ferida;
D: A prótese de PVC é suturada nas bordas
saudáveis da ferida.
A bolsa (prótese de PVC) é então cortada em formato semelhante e 0,5cm maior
do que a área desbridada da ferida. Em seguida, a prótese é suturada nas
bordas sãs da lesão com pontos simples (fio de Nylon 3-0) para encaixar
perfeitamente a prótese sem exercer pressão sobre a ferida, ou seja,
funcionando, mais ou menos, como um curativo semioclusivo7.
O curativo é feito de gaze estéril e bandagem de crepe cobrindo a prótese.
Exsudato líquido se forma nessa fase inicial, umedecendo levemente o
curativo. Após a primeira semana, o exsudato diminui significativamente, com
formação de tecido de fibrina, que será gradativamente substituído pelo
tecido de granulação, preenchendo assim a área perdida no formato original
da ferida (cicatrização por segunda intenção). Os curativos são trocados
diariamente (limpeza local da pele adjacente e prótese de PVC com
clorexidina, posteriormente coberta com gaze estéril e curativo de crepe). O
paciente recebe alta após três dias e os curativos são trocados nas
consultas ambulatoriais.
Segunda parte: enxerto parcial de pele
A prótese é retirada após seis a oito semanas, com tecido de granulação
preenchendo a ferida inicial (Figura 2). Sem a prótese, o paciente é internado e a ferida coberta com
enxerto de pele de espessura parcial.
Figura 2 - A: Ferida complexa na região anterolateral do
joelho, após desbridamento adequado; B: Ferida
complexa na região anterolateral do joelho coberta com prótese
de policloreto de vinila (PVC); C: A prótese é
retirada após seis a oito semanas, com tecido de granulação
preenchendo a ferida inicial.
Figura 2 - A: Ferida complexa na região anterolateral do
joelho, após desbridamento adequado; B: Ferida
complexa na região anterolateral do joelho coberta com prótese
de policloreto de vinila (PVC); C: A prótese é
retirada após seis a oito semanas, com tecido de granulação
preenchendo a ferida inicial.
Após anestesia, assepsia e antissepsia, o tecido de granulação da ferida é
cuidadosamente desbridado, deixando-o na mesma altura da pele adjacente.
O enxerto autólogo é retirado da área doadora anterolateral da coxa com
lâmina de Blair de 32cm (Montserrat®), com tamanho de enxerto
suficiente para cobrir a ferida, de espessura de 0,3 a 0,4mm (Figura 3A).
Figura 3 - A: O enxerto autólogo é retirado da área doadora
da região anterolateral da coxa com lâmina de Blair de 32cm
(Montserrat®), com tamanho de enxerto suficiente
para cobrir a ferida e espessura de 0,3 a 0,4mm; B:
O enxerto de pele de espessura parcial é colocado sobre uma
superfície metálica estéril e submetido a múltiplas incisões
paralelas de aproximadamente 5-10mm; C: O enxerto é
cortado no formato da área granulada da ferida e suturado nas
bordas saudáveis da ferida. Suturas simples (fio Nylon 4-0) são
suficientes para fixar o enxerto à borda da ferida,
proporcionando um encaixe perfeito.
Figura 3 - A: O enxerto autólogo é retirado da área doadora
da região anterolateral da coxa com lâmina de Blair de 32cm
(Montserrat®), com tamanho de enxerto suficiente
para cobrir a ferida e espessura de 0,3 a 0,4mm; B:
O enxerto de pele de espessura parcial é colocado sobre uma
superfície metálica estéril e submetido a múltiplas incisões
paralelas de aproximadamente 5-10mm; C: O enxerto é
cortado no formato da área granulada da ferida e suturado nas
bordas saudáveis da ferida. Suturas simples (fio Nylon 4-0) são
suficientes para fixar o enxerto à borda da ferida,
proporcionando um encaixe perfeito.
Imediatamente após a retirada da pele, a área doadora é coberta com gaze tipo
rayon embebida em solução de adrenalina na concentração de 1:200.000 por 10
minutos para hemostasia e depois feito curativo com gaze tipo rayon mantido
em oclusão por gaze de algodão estéril e atadura. O enxerto de pele de
espessura parcial é colocado sobre uma superfície metálica estéril e
submetido a múltiplas incisões paralelas de aproximadamente 5-10mm. Essas
incisões ajudam a aumentar a área do enxerto e na drenagem de secreção,
impedindo que se formem secreções abaixo do enxerto e dificultem sua
integralização com a área enxertada (Figura 3B).
O enxerto é cortado no formato da área granulada da ferida e suturado em suas
bordas saudáveis. Suturas simples (fio de Nylon 4-0) são suficientes para
fixar o enxerto à borda da ferida, proporcionando um encaixe perfeito (Figura 3C). O curativo é feito de gaze
estéril e atadura de crepe, sendo a primeira troca somente após cinco dias,
e diariamente na área doadora. O paciente recebe alta após a primeira troca
de curativo na área enxertada (cinco dias), sendo os demais curativos
realizados diariamente em regime ambulatorial. Os pontos são retirados após
duas semanas. Os acompanhamentos ocorrem 15, 30, 45, 60, 90 e 180 dias após
o enxerto de pele de espessura parcial (Figura 4).
Figura 4 - A: Ferida complexa na região anterolateral do
joelho; B: Ferida complexa na região anterolateral
do joelho, 30 dias após enxerto de pele de espessura parcial;
C: Ferida complexa na região anterolateral do
joelho, 90 dias após enxerto de pele de espessura
parcial.
Figura 4 - A: Ferida complexa na região anterolateral do
joelho; B: Ferida complexa na região anterolateral
do joelho, 30 dias após enxerto de pele de espessura parcial;
C: Ferida complexa na região anterolateral do
joelho, 90 dias após enxerto de pele de espessura
parcial.
Descrição da técnica B
Os pacientes selecionados para o grupo B foram submetidos aos cuidados padrões da
nossa instituição, realizado pela equipe de curativo, com trocas diárias até
granulação da ferida. Os curativos foram trocados 2 vezes ao dia, de acordo com
o seguinte protocolo:
- Limpeza suave com solução fisiológica 0,9% aquecida e solução de limpeza com
PHMB;
- Remoção do tecido desvitalizado, através de debridamento mecânico;
- Limpeza da pele na área ao redor da lesão (perilesional) com solução de limpeza
com PHMB;
- Cobertura com gaze estéril.
Esse procedimento é realizado até granulação da ferida ou epitelização ou
indicação de intervenção pela equipe de cirurgia plástica.
Análise dos dados
As variáveis categóricas e numéricas foram tabuladas e analisadas com auxílio do
software R, for Mac OS X GUI 1.73 (7892 Catalina build), o
qual forneceu medidas de tendências centrais, valores percentil e dispersão.
A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. A
homogeneidade das variâncias dos grupos foi verificada pelo teste de Levene.
A
comparação de médias dos grupos, para rejeitar ou não uma hipótese nula, foi
feita através do teste t para amostras independentes. A presença de
outliers foi verificada através da construção de
boxplots. A homocedasticidade foi testada através da
construção de modelo de regressão linear entre as variáveis.
Foram consideradas estatisticamente significativas as análises com intervalo de
confiança de 95% e p menor de que 0,05.
RESULTADOS
A média de idade dos pacientes foi de 38,6±15,12 anos, sendo 80% do sexo masculino
e
20% do feminino. O tempo de internamento e seus custos, assim como o tempo até
a
alta médica, foram menores no grupo A (p<0,05). Os pacientes
submetidos à técnica A tiveram um tempo médio de internação hospitalar de 9,9±0,7
dias, enquanto os pacientes submetidos à técnica B tiveram média de 37,3±2,0 dias.
Em relação ao tempo de internamento, o teste-t demonstrou que houve diferença
estatisticamente significativa entre elas (t = -40,596, df=18,
p<0,0001), com vantagem para a técnica A (Tabela 1).
Tabela 1 - Dados dos pacientes.
| Pacientes |
Técnica |
VAS |
Likert |
Dias
internados
|
| 1 |
A |
4 |
4 |
9 |
| 2 |
A |
5 |
5 |
10 |
| 3 |
A |
4 |
4 |
10 |
| 4 |
A |
6 |
4 |
9 |
| 5 |
A |
6 |
4 |
11 |
| 6 |
A |
5 |
3 |
10 |
| 7 |
A |
5 |
3 |
10 |
| 8 |
A |
6 |
4 |
10 |
| 9 |
A |
4 |
4 |
9 |
| 10 |
A |
5 |
4 |
11 |
| Média |
|
5,0±0,8 |
3,9±0,5 |
9,9±0,7 |
| 11 |
B |
5 |
3 |
38 |
| 12 |
B |
6 |
3 |
40 |
| 13 |
B |
4 |
2 |
41 |
| 14 |
B |
5 |
2 |
35 |
| 15 |
B |
4 |
2 |
36 |
| 16 |
B |
5 |
3 |
38 |
| 17 |
B |
4 |
2 |
37 |
| 18 |
B |
6 |
3 |
35 |
| 19 |
B |
5 |
3 |
37 |
| 20 |
B |
5 |
3 |
36 |
| Média |
B |
4,9±0,7 |
2,6±0,5 |
37,3±2,0 |
Tabela 1 - Dados dos pacientes.
Após 4 semanas do início do internamento, nenhum dos pacientes submetidos à técnica
B
evoluiu com granulação completa da ferida ou epitelização. Todos submetidos à
técnica B foram abordados pela equipe de cirurgia plástica, com posterior realização
de retalhos e/ou enxerto.
Todavia, após 180 dias, não houve diferença em relação à dor local entre as técnicas
A e B (VAS 5,0±0,8 para A e VAS 4,9±0,7 para B). Em relação ao VAS, o teste-t
demonstrou que não houve diferença estatisticamente significativa entre elas (t=0,
28735, df=18, p=0,7771). Nessa avaliação tivemos um
p>0,05, confirmando a hipótese nula (H0) de não diferença
entre os dois grupos (Tabela 1).
Nenhum dos dois grupos apresentou complicações, contudo, o grau de satisfação ao
final do seguimento (180 dias) foi maior na técnica A, com Likert de 3,9±0,5 para
A
e 2,6±0,5 para B. Em relação à escala Likert, o teste-t demonstrou que houve
diferença estatisticamente significativa entre elas (t=5,3571, df=18,
p<0,0001), com vantagem para a técnica A (Tabela 1).
DISCUSSÃO
O processo de reparação tecidual de feridas complexas é tipicamente inadequado,
impossibilitando a integridade do tegumento, necessitando frequentemente de
intervenção especializada8.
O tratamento das feridas cutâneas é dinâmico, depende da evolução das fases de
reparação tecidual e é inicialmente clínico, utilizando-se principalmente de
curativos ou coberturas. A cirurgia é indicada quando o tratamento inicial é
ineficaz ou prolongado9. O padrão
para reconstrução do tegumento cutâneo é o enxerto de pele autógena10.
No presente artigo, o curativo semioclusivo com PVC propiciou ambiente constantemente
úmido através do acúmulo do transudato seroso, propício para granulação do tecido.
Há precedentes do uso médico do PVC como curativo, já tendo sido empregado de
modo
temporário em queimaduras11, bem
como após ritidectomias12.
Inúmeros dispositivos/materiais têm sido utilizados nas últimas décadas para esse
propósito, a criação de ambiente propício para granulação do tecido. Figueiredo
et
al.4 relataram os
resultados satisfatórios do tratamento das lesões de ponta de dedo, reprodutível
e
de baixo custo, que usa uma prótese de polipropileno que substitui temporariamente
a
unha e é colocada sobre a área da lesão, promove proteção e estímulo para a sua
cicatrização por segunda intenção. Zook13 descreveu o uso de lâmina de silicone; já Dumontier et
al.14 relataram o uso de
uma porção do filme de radiografias ou o próprio envelope do fio de sutura. Esses
materiais são facilmente disponíveis e adaptáveis, sobretudo o PVC.
Poonyakariyagorn et al.15
compararam o uso do curativo em PVC em áreas doadoras de enxertos de pele parcial,
comparando-se tal material com o curativo pronto Op-site e com a gaze estéril.
Os
autores não encontraram diferença entre Op-site e filme de PVC no tempo de
cicatrização e dor. Ambos foram melhores do que gaze. Os resultados demonstram
a
utilidade do filme de PVC como curativo de área doadora, pois promete cicatrização
relativamente rápida, menos dor e é barato15.
De forma semelhante, Meyer16
descreveu uma modalidade de curativo para áreas doadoras de enxertos de pele parcial
utilizando-se filme plástico de PVC. Foram reportados bons resultados, sem infecção,
sendo recomendada a utilização deste material, por ter várias vantagens: ser
facilmente encontrável, de fácil manipulação, ter custo muito baixo e, sobretudo,
permitir bons resultados16.
Muitos estudos da literatura mostraram a importância da cobertura da ferida
(curativos oclusivos) na reparação inicial para evitar dor, prevenir a perda de
líquidos e proteger contra infecção17. O enxerto de pele parcial consiste em uma técnica
reconstrutiva que apresenta muitos benefícios, incluindo a aceleração da
cicatrização de queimaduras, traumas, úlceras e outras feridas, e a redução da
ocorrência de cicatrizes extensas18. Nesse contexto, existem técnicas bem estabelecidas para o
manejo do local do enxerto de pele para garantir um resultado adequado e promover
a
cicatrização das feridas. Todavia, os melhores resultados são obtidos quando já
existe uma área de tecido de granulação como leito para o enxerto. Esse é o grande
desafio para a condução de uma ferida complexa: criar o leito de granulação para
o
enxerto19.
Como visto no presente estudo (pacientes submetidos à técnica B), o curativo simples
é uma técnica demorada e cara, sobretudo pelo tempo de internação. Já a criação
de
um “microclima” úmido com o PVC ajudou na aceleração do processo. O uso do PVC
em
equipamentos médicos tem sido contestado na literatura, principalmente na confecção
de cateteres e bolsas de soro e sangue20. Ésteres de ftalato, principalmente o dietilhexilftalato
(DEHP), representam uma classe de produtos químicos usados principalmente como
plastificantes para cloreto de polivinil em uma ampla gama de aplicações domésticas
e industriais. Esses ésteres de ftalato são contaminantes ambientais de baixa
toxicidade21. Entretanto,
com a evolução da indústria química, alternativas como plastificantes PVC de Grau
Médico e PVC sem DEHP são alternativas mais seguras22. Assim, apesar de questionável, o uso de bolsas
coletoras com esse tipo de PVC pode se mostrar como uma alternativa relativamente
segura.
Assim, este manuscrito demonstra uma técnica reprodutível de baixo custo e eficaz
no
tratamento de feridas complexas. Utilizamos uma combinação de prótese de PVC inerte
(facilmente obtida da bolsa estéril coletora de urina), seguida do padrão-ouro
(enxerto de pele) para acelerar e otimizar a cicatrização de feridas complexas.
Limitações
Os plásticos podem ser degradados por fatores abióticos e bióticos. Entretanto,
quando degradadas, as partículas de dimensões na escala micro e nanoplásticas
podem ser absorvidas, gerando uma série de fatores hostis ao organismo,
confirmando que o estresse oxidativo é um dos mecanismos de citotoxicidade no
nível celular da exposição a micro (nano) plásticos. Ademais, estudo realizado
por Revel et al.23 mostrou que
em ratos quando expostos a microplásticos, induz o estresse oxidativo, altera
o
metabolismo energético e lipídico e apresenta efeitos neurotóxicos.
Complementarmente, devido à falta de informação sobre a toxicologia dos
nanoplásticos, restringe-se o uso deles para certas aplicações, que estão
diretamente em contato com seres humanos, como a inclusão em cosméticos,
detergentes e alimentos, a fim de prevenir seu potencial de toxicidade e efeitos
adversos secundários de longo prazo24.
Assim, a grande falha e limitação do presente estudo é a não mensuração da
concentração de micro (nano) plásticos do paciente submetidos à técnica A, com
o
uso do PVC. Muitos países não dispõem de uma legislação clara sobre valores
máximos toleráveis, seguros à saúde. Deste modo, em futuros estudos, a dosagem
de tais polímeros é de grande valia, validando ainda mais, ou não, a presente
técnica.
CONCLUSÃO
A técnica utilizando prótese de PVC e enxerto parcial de pele possui boa eficácia
para o tratamento de feridas complexas, sendo reprodutível e de baixo custo.
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Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Mossoró, RN, Brasil
3. Hospital Otávio de Freitas, Departamento de
Ortopedia e Traumatologia, Recife, PE, Brasil
Autor correspondente: Diego Ariel de Lima Rua
Francisco Mota, 572, Pres. Costa e Silva, Mossoró, RN, Brasil, CEP: 59625-900,
E-mail: arieldelima.diego@gmail.com
Artigo submetido: 22/10/2022.
Artigo aceito: 15/03/2023.
Conflitos de interesse: não há.
