Alternativas para onfaloplastia em cirurgia estética do abdome: Revisão da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica e apresentação da experiência com técnica em H

Menezes, Balduino; Magnani, Lucas; Secanho, Murilo; Oliveira, Fausto

doi:10.5935/2177-1235.2023RBCP0706-PT

INTRODUÇÃO

A abdominoplastia está entre os procedimentos estéticos mais procurados na cirurgia plástica nos últimos anos¹. Sua busca não impacta apenas em questões de contorno corporal, mas também na melhora da qualidade de vida e autoestima dos pacientes².

Dentro da perspectiva da imagem corporal, o umbigo é peça chave, visto que tem papel definitivo na estética da parede abdominal. A ausência, distorção, ou má cicatrização dele compromete o resultado cirúrgico³.

Devido a sua importância, a confecção do neoumbigo, que tem como objetivo a busca pela posição natural, na linha média, ao nível das cristas ilíacas superiores, com cicatriz evidente mínima³, e 1,5 a 2cm de diâmetro⁴, apresenta-se como determinante para o sucesso pós-operatório^5,6.

Várias técnicas foram descritas na literatura, mas todas com suas limitações^7-10.

Opções mais recentes, que tentam aprofundar a cicatriz, não a deixando visível, apresentam complicações, como umbigo achatado¹¹.

Ademais, a estenose do neoumbigo é uma complicação frequente em táticas cirúrgicas que visam construir um umbigo de dimensões pequenas ou que resultam em cicatrizes circulares ou concêntricas^12-15.

Quando o coto umbilical é longo, faz-se necessário o seu encurtamento, podendo resultar em outras complicações, como estenose ou saída de secreção do neoumbigo¹⁶.

Devido à complexidade da questão e busca por aperfeiçoar e desenvolver uma tática cirúrgica com melhores resultados, Viterbo¹⁷ (1998) descreveu a técnica em H para onfaloplastia. Nela, por meio de quatro retalhos retangulares, há a reconstrução das paredes laterais do umbigo, com bons resultados e menores índices de complicações estéticas.

OBJETIVO

O presente artigo visa reunir um resumo das possibilidades cirúrgicas apresentadas na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (RBCP) nos últimos 20 anos, além de reapresentar a técnica cirúrgica em H.

MÉTODO

Para a realização de revisão qualitativa da literatura, foi feito um estudo de publicações na RBCP no período de 2000 a 2021.

Análise dos artigos da RBCP

A pesquisa foi realizada em artigos com os descritores “onfaloplastia”, “umbigo”, “neoumbigo”, “umbilicoplastia” e “cicatriz umbilical” em setembro de 2021 no site da RBCP.

Técnica cirúrgica

No umbigo, que será desinserido do abdome, marcamos quatro linhas no sentido longitudinal, do fundo às bordas, criando uma divisão de quatro partes iguais na circunferência umbilical (Figura 1A). A seguir, duas linhas transversais laterais são desenhadas, ligando profundamente as linhas longitudinais, de modo a delimitar dois retalhos laterais, com a base tendo ¼ da circunferência do umbigo, e o comprimento a metade da base, sendo que esses valores podem variar, para corrigir umbigos muito profundos (Figura 1B). Então, mais duas linhas transversais são desenhadas, desta vez unindo superficialmente as linhas longitudinais (Figura 1C).

Figura 1 - Vista lateral direita: quatro linhas longitudinais são desenhadas, do fundo às bordas (A); duas linhas transversais laterais são desenhadas em plano vertical, unindo profundamente as linhas longitudinais (B); duas linhas transversais são desenhadas, unindo superficialmente as linhas longitudinais em plano horizontal (C); uma letra "H" maiúscula é desenhada no local onde emergirá o neoumbigo (D).

Após feitas as incisões, teremos a liberação do umbigo em forma de “gravata borboleta”, com uma parte central e dois retalhos laterais. Então, é aplicado um ponto simples, deixando o fio longo, para a fácil localização do retalho.

Após o deslocamento, tração, ressecção e sutura do retalho abdominal, marcamos no local onde emergirá o umbigo, o desenho da letra “H” maiúscula, dentro de um quadrado que terá dimensões de ¼ da circunferência do umbigo (Figura 1D).

Depois de incisarmos a pele, teremos dois retalhos, um de base superior e o outro de base inferior. Estes retalhos terão as mesmas dimensões dos retalhos do umbigo, ou seja, base igual a ¼ da circunferência do umbigo e o comprimento tendo a metade da base.

Os retalhos da parede abdominal e do umbigo serão suturados de maneira a ficarem perfeitamente interpostos (Figura 2).

Figura 2 - Aspecto ao final do procedimento em vista lateral direita: sutura dos retalhos da parede abdominal e do umbigo (preferencialmente com fio monofilamentar inabsorvível).

Critérios de inclusão de artigos

Foram incluídos artigos publicados na RBCP e disponíveis no seu site, que descreviam uma proposta de umbilicoplastia, referindo número de pacientes, idade, tempo de seguimento, avaliação da satisfação dos pacientes e complicações.

Critérios de exclusão de artigos

Foram excluídos artigos realizam umbilicoplastia com fins não estéticos, pacientes pós grandes perdas ponderais ou que não detalhavam adequadamente os dados acima.

CEP

A pesquisa está de acordo com as recomendações Helsinque e do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, sendo aprovada sob o parecer número 4.961.829.

RESULTADOS

Artigos RBCP

Para a soma dos descritores “onfaloplastia” ou “umbigo” ou “neoumbigo” ou “umbilicoplastia” ou “cicatriz umbilical” ou “neo-onfaloplastia”, foram encontrados 38 artigos.

Pela análise dos títulos e resumos, 7 artigos foram excluídos, pois focaram em pós grandes perdas ponderais, alterações patológicas do umbigo ou miniabdominoplastia.

Devido à pequena quantidade de artigos que se enquadrassem nos 5 critérios de inclusão, decidimos realizar uma revisão qualitativa, permitindo a inclusão de artigos que possuíssem pelo menos três dos cinco critérios de inclusão.

Entre os selecionados para avaliação de resumos, 20 artigos foram excluídos por não incluir minimamente três dos seguintes critérios: idade das pacientes, tempo de seguimento, descrição da técnica, complicações e relato de satisfação; além de serem excluídos os que eram apenas relato de caso ou incluíram predominantemente pacientes pós grandes perdas ponderais.

Ao final, 11 artigos^18-28 foram incluídos para leitura completa e análise por dois pesquisadores independentes (BFMN e LVM), sendo que apenas 7 deles possuíam todos os cinco critérios, 1 possuía quatro critérios e 3 possuíam três critérios. O resumo dos dados encontrados está na Tabela 1.

Tabela 1 - Resumo dos dados dos artigos incluídos para leitura completa e análise.

Artigo	Nº de pacientes	Idade	Tempo de seguimento	Satisfação	Complicações
Técnica para umbilicoplastia, evitando-se um dos principais estigmas das abdominoplastias¹⁸	100	X	+ 3 meses	Plena do paciente - 89%; Plena do cirurgião - 85%; Razoável do paciente - 11%; Razoável do cirurgião - 13%; Insatisfação do paciente - 0%; Insatisfação do cirurgião - 2%.	2 casos - contratura circular do novo umbigo (2%).
Neo-onfaloplastia de rotina em abdominoplastias¹⁹	46	X	2 a 19 meses	X	1 caso - apagamento da cicatriz (cicatriz queloideana) (2,1%); 3 casos - Deiscências (6,5%).
Umbilicoplastia triangular com retalho dérmico²⁰	194	X	X	188 pacientes (96,91%) Tiveram Satisfação positiva; Em 186 casos (95,88%) os Cirurgiões Tiveram Satisfação positiva.	5 casos - epidermólise no coto umbilical (10,8%); 3 casos - estreitamento umbilical por retração da cicatriz (6,5%).
Umbilicoplastia: técnica com pedículo umbilical em “pipa” e incisão da pele do abdome em “Y”²¹	31	28 e 57 anos	6 meses	ruim 0; razoável 3,2%; bom 6,5%; muito bom 12,9%; Excelente 77,4%.	5 casos - epidermólise do coto (16,1%); 1 caso - necrose do retalho (3,2%); 3 casos - epidermólise de vincos (9,6%); 1 caso - estigma de estenose (3,2%); 1 caso -cicatriz visível (3,2%).
Umbilicoplastia por incisão vertical: descrição da técnica e avaliação da satisfação²²	128	25 a 62 anos	40 meses	92,2% dos pacientes mostraram-se muito satisfeitos avaliação técnica pelo cirurgião avaliador atestou um grau de satisfação de 88,8%.	2 casos - deiscência de sutura de cicatriz umbilical (1,5%); 4 casos - cicatriz hipertrófica (3,1%); 2 casos - Estenose (1,5%); 1 caso - necrose de umbigo (0,7%).
Onfaloplastia: técnica Y/V²³	88	27 a 62 anos	36 meses	Não explica a satisfação dos pacientes.	3 casos - Deiscência de sutura em (3,4%); 1 caso - estenose umbilical (1,13%); 4 casos - alterações crômicas da cicatriz (4,54%); 2 casos - cicatrizes com queloide (2,27%).
Cirurgia estética e funcional do umbigo: técnica de plicatura transumbilical²⁴	30	26 a 59 anos	X	X	Sem complicações.
Onfaloplastia: técnica "infinito"²⁵	418	21 a 73 anos	120 meses	91% satisfação.	9 casos - deiscências parciais (2,1%); 7 casos - estenoses (1,5%); 5 casos - queloides (1,1%).
Neo-onfaloplastia sem cicatriz²⁶	127	31 a 50 anos	4 a 10 meses	“Todas as pacientes acompanhadas e avaliadas apresentaram resultados considerados bons pelas mesmas e pelo cirurgião”.	Não descreve os números: apagamento parcial da depressão umbilical; epidermólise do derma do retalho.
Onfaloplastia em triângulo isósceles e com dupla fixação na abdominoplastia²⁷	97	25 a 65 anos	Até 12 meses	82,5% se sentiram muito satisfeitas; 10,3% satisfeitas; 7,2% pouco satisfeitas.	3 casos - estenoses (3%); 2 casos - hipertróficas (2%); 2 casos - atróficas (2%).
Neo-onfaloplastia com incisão em X em 401 Abdominoplastias consecutivas²⁸	401	23 a 67	5 a 36 meses	43 pacientes avaliaram o seu resultado: 67.4% - Excelente; 23,2% - Muito bom; 9,3% - Bom. Avaliação dos cirurgiões: 77% - Excelente; 18% - Muito bom; 5% - Bom.	16 casos - Infecção (3,9%); 11 casos - seroma (2,7%); 6 casos - necrose (1,5%); 4 casos - hematoma (1%); 2 casos - deiscência (0,5%).

Tabela 1 - Resumo dos dados dos artigos incluídos para leitura completa e análise.

Devido à falta de padronização e uso de métodos de avaliação sistematizados, não foi possível realizar análises estatísticas referentes aos critérios de inclusão.

DISCUSSÃO

A reconstrução umbilical, mesmo após as mais variadas técnicas cirúrgicas, mantém-se como um importante desafio aos cirurgiões plásticos. Atenção deve ser dada às unidades anatômicas umbilicais e à manutenção ou criação das mesmas - rodete, mamelão e sulco umbilical^4,29. Para muitos, o formato ideal buscado é um umbigo oval ou em “T” com orientação vertical, de dimensões pequenas, semelhante ao de mulheres jovens^22,30.

A ausência dos padrões anatômicos ou a presença de distorções, cicatrização patológica, estenose, entres outras complicações, podem levar à insatisfação com o resultado, além de possuir difícil correção cirúrgica³¹.

Vernon³² (1957) foi o primeiro cirurgião a descrever a técnica de transposição para a realização de um novo umbigo na abdominoplastia. A cirurgia descrita consistia em uma técnica circular. Outros autores seguiram desenvolvendo novas abordagens, mas ainda em cicatrizes circulares³³. Grazer & Goldwyn³⁴ (1977), em estudo com 10.574 pacientes que passaram por abdominoplastia, relataram que 45% afirmavam apresentar estenose ou contratura cicatricial no umbigo. Rosique et al.³⁵ (2009) reportaram uma chance sete vezes maior destas complicações quando a tática circunferencial é utilizada.

Com objetivo de busca por melhores resultados, Avelar³⁶ (1978) descreveu uma técnica com cicatriz interna, através da criação de um retalho em forma de estrela, em que a cicatriz resultante apresentava variação na direção; diminuindo, assim, as complicações como estenose e retração cicatricial. Outras técnicas baseadas em cicatrizes não circulares foram desenvolvidas posteriormente a estas, porém com resultados estéticos muitas vezes não satisfatórios¹¹.

Apesar das várias opções de umbilicoplastias descritas na literatura, o autor sênior buscou uma alternativa que apresentasse resultados mais satisfatórios. Dessa forma, em 1998, publicou a técnica em “H”, na qual quatro retalhos retangulares são interpostos alternadamente, sendo que a cicatriz resultante apresenta oito mudanças de direção de 90 graus. Assim, a grande vantagem desta tática é a possibilidade de evitar tensões e superficializações, além de ser segura quanto à presença de retrações. Ademais, a técnica permite superficializar ou aprofundar o umbigo, com a variação das linhas perpendiculares que delimitam o retalho.

Quando observado em posição ortostática, a cicatriz horizontal do retalho inferior fica posicionada profundamente, inaparente. Já as cicatrizes mais superficiais estão dispostas longitudinalmente, nos retalhos laterais; e, para evitar a aparição destas, reduzindo também o risco de o umbigo ficar raso, este deve ser fixado à aponeurose.

A neo-onfaloplastia com técnica em H apresenta tática cirúrgica que proporciona resultado estético satisfatório, com uma cicatriz horizontal localizada profundamente, sendo uma ótima opção no arsenal do cirurgião plástico (Figuras 3 a 5).

Figura 3 - Paciente feminina, 35 anos, pré e pós-operatório de 11 anos.

Figura 4 - Paciente feminina, 29 anos, pré e pós-operatório de 2 anos.

Figura 5 - Paciente feminina, 35 anos, pré e pós-operatório de 6 meses.

CONCLUSÃO

A onfaloplastia em abdominoplastias pode ser realizada de várias formas, possibilitando uma gama variável de alternativas para os cirurgiões.

A técnica em H é mais uma dessas ferramentas, podendo ser amplamente utilizada e trazendo resultados consistentes.

Review Article - Year2023 - Volume38 - Issue 3

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