Mamoplastia de aumento e transplante de gordura autóloga: uma alternativa para o tratamento da hipomastia e pectus excavatum leve - Relato de caso
Augmentation mammoplasty and autologous fat transplantation: an alternative for the treatment of hypomastia and mild pectus excavatum - Case report

INTRODUÇÃO

As deformidades congênitas do tórax acometem ambos os sexos e, em geral se manifestam como alterações na parede torácica como pectus excavatum (PE)¹, associadas ou não a deformidades musculares como na síndrome de Poland². Quando acometem mulheres, as perdas e limitações são mais significativas devido aos aspectos estéticos². Nessas pacientes, a assimetria mamária é a motivação mais frequente para a consulta, apesar de qualquer outro problema que possa estar associado³.

A apresentação clínica varia entre defeitos leves a graves, que podem estar associados à disfunção cardiopulmonar^{1 2 3}; nesses casos, correções cirúrgicas torácicas extensas podem ser necessárias⁴. Entretanto, quando a deformidade é leve ou moderada, outros recursos cirúrgicos como implantes de silicone feitos sob medida⁵, fragmentos de cartilagem, retalhos locais, expansão tecidual, etc.⁶ podem ser utilizados.

O transplante de gordura autóloga tem sido utilizado para fins estéticos, principalmente na face, e recentemente ganhou relevância nas cirurgias de mama e torácica⁷. Apesar da variação da taxa de reabsorção nos primeiros três meses após o transplante, Ho Quoc et al.⁸ destacaram que uma curva de aprendizado é um ponto importante para maior estabilidade do resultado. Considerando-se que o transplante autólogo de gordura apresenta resultados estáveis em longo prazo nas pequenas deformidades, baixo custo, baixo índice de complicações¹, ⁹ e a possibilidade de repetição do procedimento, seu uso para fins reconstrutivos e estéticos tem sido considerado, incluindo deformidades torácicas e mamárias.

OBJETIVO

Portanto, o objetivo do estudo é apresentar um caso de pectus excavatum leve associado a hipomastia em uma paciente que se apresentou para consulta de mamoplastia de aumento.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 24 anos compareceu à consulta para mamoplastia de aumento por hipomastia, porém o exame clínico também revelou a presença de pectus excavatum (PE) leve, que não havia sido percebido pela paciente (Figura 1). O exame físico cardiopulmonar foi normal. Da mesma forma, o exame radiográfico do tórax, eletrocardiograma e hemograma estavam dentro dos limites da normalidade.

Figura 1 - Aspecto pré-operatório do pectus excavatum. (A) A área marcada e as setas mostraram os limites do defeito. (B) As setas mostram os limites superiores do defeito.

Figura 1 - Aspecto pré-operatório do pectus excavatum. (A) A área marcada e as setas mostraram os limites do defeito. (B) As setas mostram os limites superiores do defeito.

A cirurgia proposta incluiu mamoplastia de aumento subglandular e transferência de gordura autóloga para tratar a deformidade torácica e melhorar o contorno mamário. A área a ser aspirada foi previamente marcada na região infraumbilical do abdome. A paciente foi colocada em decúbito dorsal e, após anestesia geral, foi feita infiltração subcutânea de 500ml de soro fisiológico com adrenalina.

A lipoaspiração assistida por seringa foi realizada com cânula de 3,5mm de diâmetro, e o mesmo volume foi aspirado (lipoaspiração tumescente). A manipulação da gordura a ser transferida foi o menos traumática possível, e apenas uma solução salina foi adicionada para remover o excesso de sangue. Em seguida, a gordura foi decantada em seringas de 20ml.

Uma incisão de 5cm foi feita no sulco inframamário. Após a dissecção subglandular com eletrocautério, foi realizada mamoplastia de aumento subglandular com implante mamário redondo nanotexturizado de 260ml, bilateralmente, e a ferida foi fechada por planos.

O transplante de gordura foi realizado com cânula de 2mm em diferentes trajetórias e profundidades (em forma de leque) através da incisão do sulco inframamário, para melhorar o contorno medial da mama. Uma incisão de 2 mm foi feita na região anterior do tórax (no nível do processo xifoide) para tratar a deformidade do pectus excavatum. Essas trajetórias foram cruzadas entre si para melhor tratar o defeito (Figura 2).

Figura 2 - Desenho esquemático do acesso operatório mostrando os diferentes trajetos cruzados da cânula de 2mm através da incisão do sulco inframamário e do tórax anterior para tratamento do pectus excavatum.

Figura 2 - Desenho esquemático do acesso operatório mostrando os diferentes trajetos cruzados da cânula de 2mm através da incisão do sulco inframamário e do tórax anterior para tratamento do pectus excavatum.

Um volume total de 250ml de gordura foi injetada da seguinte forma:

O período de seguimento foi de 12 meses. Não foram relatadas complicações menores ou maiores, e um segundo procedimento não foi necessário nesse período.

Aspectos pré e pós-operatórios do resultado após 12 meses são apresentados na Figura 3.

Figura 3 - Paciente de 24 anos com hipomastia e pectus excavatum leve. (A) Visão frontal pré-operatória. (B) Visão frontal de 12 meses de pós-operatório. (C) Visão oblíqua direita pré-operatória. (D) Visão oblíqua direita 12 meses de pós-operatório.

Figura 3 - Paciente de 24 anos com hipomastia e pectus excavatum leve. (A) Visão frontal pré-operatória. (B) Visão frontal de 12 meses de pós-operatório. (C) Visão oblíqua direita pré-operatória. (D) Visão oblíqua direita 12 meses de pós-operatório.

DISCUSSÃO

As deformidades torácicas podem ser adquiridas ou congênitas, como a síndrome de Poland e o pectus excavatum^{1 2 3 4 5 6},⁹. De acordo com Snel et al.⁵, o PE não tratado pode levar a constrangimentos e problemas psicossociais, principalmente em deformidades mais graves.

As alterações do contorno mamário parecem ser a principal motivação para a consulta na maioria das pacientes do sexo feminino portadoras de deformidades torácicas leves²,³. No caso apresentado, a hipomastia foi a queixa principal da paciente, e o diagnóstico de pectus excavatum foi feito durante o exame clínico.

Ho Quoc et al.³ destacaram que, em casos de deformidades torácicas e mamárias associadas, a mamoplastia de aumento isolada poderia aumentar a deformidade torácica, comprometendo o resultado pós- operatório, gerando insatisfação por parte da paciente. Este fato revela a importância de um bom exame clínico para o adequado planejamento cirúrgico pré-operatório a fim de alcançar o melhor resultado no pós-operatório. Assim, no caso apresentado, o planejamento cirúrgico procurou realizar o tratamento simultâneo de ambos os defeitos: hipomastia e pectus excavatum.

Diferentes abordagens e técnicas têm sido descritas para o tratamento do pectus excavatum⁶. No entanto, a melhor escolha dependerá da gravidade da malformação e da experiência cirúrgica da equipe.

Desde o aprimoramento do uso da injeção de gordura autóloga por Coleman¹⁰, a técnica vem sendo amplamente difundida e estudada por diversos autores, incluindo seu uso em cirurgias estéticas e reconstrutivas⁸. Delay & Guerid⁷ afirmaram que a lipoenxertia mamária é propensa a melhorar muito os resultados de malformações torácicas, incluindo o pectus excavatum. Schwabegger⁶ recomendou a técnica para adultos com boa condição nutricional. Portanto, a opção pelo transplante de gordura autólogo, neste caso, ocorreu por se tratar de um defeito leve, e por ser considerado uma opção simples e minimamente invasiva que evita qualquer necessidade de implante ou remodelação óssea na região esternal.

As formas de coleta e tratamento da gordura a ser enxertada têm sido motivo de estudos clínicos e experimentais. Mais recentemente, o enriquecimento da gordura tem sido pesquisado a fim de garantir resultados mais estáveis e, consequentemente, mais previsíveis. Hamed et al.¹¹ fizeram um estudo experimental, no qual utilizaram a eritropoetina para enriquecimento da gordura, cujo resultado foi uma maior integração no local transplantado.

Tanikawa et al.¹² demonstraram que o enriquecimento do tecido adiposo com células estromais promoveu uma melhor integração e manutenção do resultado em longo prazo em pacientes portadores de microssomia. Todavia, apesar dos bons resultados, a maior limitação destes estudos é o curto período de seguimento e o fato de que muitos pesquisadores ainda questionam as potenciais complicações da terapia com células-tronco.

A taxa de absorção da gordura transplantada é bastante variável e está relacionada ao volume total transferido⁷. Muitos autores recentemente descreveram resultados estáveis, com baixas taxas de complicações quando a lipoenxertia foi comparada a outros procedimentos⁹. Ho Quoc et al.³ relataram baixa taxa de reabsorção no tratamento do pectus excavatum com enxerto de gordura, obtendo uma taxa de satisfação de cerca de 95% tanto das pacientes quanto da equipe cirúrgica. Uma vantagem adicional é a possibilidade de repeti-la para melhorar o resultado ou corrigir pequenas deformidades residuais⁸.

Um segundo procedimento não foi necessário no caso apresentado durante o período de acompanhamento de 12 meses. Consideramos que a hipercorreção da deformidade evitou um segundo procedimento, seguindo o que foi afirmado por Pereira & Sterodimas¹, que consideram a hipercorreção importante em um procedimento com taxas de reabsorção variáveis. No entanto, apesar dos mesmos autores destacarem que os resultados duradouros na região esternal são imprevisíveis¹, Ho Quoc et al.³ descreveram um resultado de longo prazo natural e estável.

CONCLUSÃO

O caso apresentado mostrou a importância do exame clínico e planejamento pré-operatório para obtenção de melhores resultados. Caso contrário, apenas a correção da hipomastia poderia acentuar um pectus excavatum leve, inicialmente não percebido pelo paciente. Assim, a associação de mamoplastia de aumento e transplante autólogo de gordura para tratar o PE revelou-se uma boa opção, minimamente invasiva, segura e com alta satisfação da paciente. Todavia, é importante informar que procedimentos de lipoenxertia na região esternal podem apresentar reabsorção, podendo ser necessários procedimentos adicionais.