Reconstrução do braço com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal após ressecção de sarcomas: relato de dois casos e descrição da técnica cirúrgica
Arm reconstruction with myocutaneous flap of the latissimus dorsi muscle after resection of sarcomas: report of two cases and description of the surgical technique

Caso 1

M.F.R., 61 anos, sexo feminino, com história de tumoração de crescimento progressivo na face posterior do braço direito. A paciente foi submetida a biópsia incisional da lesão em 13/11/2020 com resultado histopatológico de neoplasia fusocelular com áreas de neoformação óssea e atividade osteoclástica associada a células gigantes multinucleadas. O resultado imuno-histoquímico positivo para CD68 e SATB2 é compatível com osteossarcoma. A ressonância magnética de braço realizada em 31/12/2020 evidenciou lesão sólida com epicentro em partes moles em face posterior do braço direito e com plano de clivagem com o úmero, medindo 14x10x6cm. Devido à lesão ser localmente avançada, após discussão multidisciplinar, optou-se por realizar quimioterapia neoadjuvante com doxorrubicina seguida de radioterapia. A lesão tumoral apresentou regressão importante após o tratamento neoadjuvante (Figura 1).

Figura 1 - Lesão tumoral em face posterior do braço direito. Observe a lesão antes (imagem à esquerda) e após o tratamento com radioterapia e quimioterapia neoadjuvante (imagem à direita).

Figura 1 - Lesão tumoral em face posterior do braço direito. Observe a lesão antes (imagem à esquerda) e após o tratamento com radioterapia e quimioterapia neoadjuvante (imagem à direita).

A paciente foi submetida no dia 07/06/21 a ressecção ampla da lesão, com margem de segurança acima de 1cm, sem necessidade de ressecção óssea umeral (Figura 2).

Figura 2 - Leito cirúrgico após ressecção da lesão em face posterior do braço direito. Observe o periósteo do úmero e extremidades proximal e distal do músculo tríceps braquial.

Figura 2 - Leito cirúrgico após ressecção da lesão em face posterior do braço direito. Observe o periósteo do úmero e extremidades proximal e distal do músculo tríceps braquial.

A reconstrução foi realizada no mesmo ato operatório utilizando-se o RMGD (Figura 3). A paciente evoluiu sem intercorrências e o RMGD não apresentou nenhum sinal de isquemia. Infelizmente, a paciente evoluiu com metástases pulmonares e encontra-se em tratamento paliativo com quimioterapia até a presente data (01/08/2021).

Figura 3 - Fechamento do leito de ressecção utilizando-se o retalho miocutâneo do músculo grande dorsal. Observe à esquerda o leito cirúrgico após a ressecção da lesão com margens livres, ao centro a ilha de pele delimitada durante a cirurgia e à direita o resultado final após reconstrução.

Figura 3 - Fechamento do leito de ressecção utilizando-se o retalho miocutâneo do músculo grande dorsal. Observe à esquerda o leito cirúrgico após a ressecção da lesão com margens livres, ao centro a ilha de pele delimitada durante a cirurgia e à direita o resultado final após reconstrução.

Caso 2

C.O.S., 36 anos, sexo masculino, com história de há cerca de 1 ano apresentar nodulação de crescimento progressivo em face anterior do braço esquerdo (Figura 4). Submetido a biópsia incisional no dia 11/02/2019, com resultado de dermatofibrossarcoma. A imuno-histoquímica foi positiva para o anticorpo CD10 e CD34, confirmando o diagnóstico de dermatofibrossarcoma. A ressonância magnética do braço esquerdo realizada no dia 15/08/2019 evidenciou volumosa formação sólida em face anterior do braço de 16,2x15x11,6cm, envolvendo 180^o o feixe vasculonervoso.

Figura 4 - Lesão em face anterior do braço esquerdo. O resultado histopatológico e a imuno-histoquímica foram compatíveis com dermatofibrossarcoma.

Figura 4 - Lesão em face anterior do braço esquerdo. O resultado histopatológico e a imuno-histoquímica foram compatíveis com dermatofibrossarcoma.

O paciente foi submetido a ressecção ampla da lesão, com remoção em monobloco dos músculos bíceps e braquial, exposição dos nervos e vasos da face anterior do braço (nervo mediano e artéria braquial - Figura 5). O resultado histopatológico foi compatível com neoplasia mesenquimal fusocelular com desdiferenciação condrossarcomatosa e margens cirúrgicas livres.

Figura 5 - Observe o leito de ressecção da lesão na face anterior do braço. Nervo mediano e artéria braquial.

Figura 5 - Observe o leito de ressecção da lesão na face anterior do braço. Nervo mediano e artéria braquial.

A reconstrução foi realizada no mesmo ato operatório utilizando-se o RMGD (Figura 6). O paciente evoluiu sem intercorrências e o RMGD não apresentou nenhum sinal de isquemia. Infelizmente, o paciente evoluiu com metástases pulmonares e foi submetido a quimioterapia paliativa com doxorrubicina. Foi a óbito em 07 de maio de 2020.

Figura 6 - Reconstrução do leito de ressecção utilizando-se retalho miocutâneo do músculo grande dorsal. À esquerda, ilha de pele sobre o músculo grande dorsal. Cobertura e fixação do retalho ao músculo bíceps braquial (figura do meio). À direita, resultado final após síntese da pele.

Figura 6 - Reconstrução do leito de ressecção utilizando-se retalho miocutâneo do músculo grande dorsal. À esquerda, ilha de pele sobre o músculo grande dorsal. Cobertura e fixação do retalho ao músculo bíceps braquial (figura do meio). À direita, resultado final após síntese da pele.

Descrição da técnica cirúrgica

O paciente é submetido a anestesia geral e posicionado em decúbito lateral com o antebraço do membro acometido enfaixado após rigorosa antissepsia.

A ressecção da lesão primária é realizada seguindo-se os princípios oncológicos básicos de margens cirúrgicas acima de 1cm e, sempre que possível, sem violar a pseudocápsula tumoral. Margens cirúrgicas menores do que 1cm são permitidas em casos de proximidades com periósteo, vasos e nervos que levariam a amputação do membro³. A congelação cirúrgica das margens sempre que disponível é realizada no intraoperatório para evitar margens comprometidas.

Após ressecção da lesão no braço com margens livres, realiza-se a demarcação da ilha cutânea do RMGD com azul de metileno para posterior síntese do segmento de pele ressecado no braço. O tamanho desta extensão de pele varia de acordo com o defeito gerado no membro após a ressecção.

O isolamento do músculo grande dorsal é iniciado por sua borda inferior com eletrocautério levando-se a totalidade do ventre disponível. A liberação do retalho é feita no sentido cranial com limites inferiormente à espinha ilíaca posterossuperior, medialmente à intersecção da fascia toracolombar com o músculo trapézio, lateralmente à borda livre do músculo grande dorsal e superiormente à intersecção com o úmero até a identificação da inserção do músculo grande dorsal e da constatação do pedículo vascular (anteriormente demarcado). A dissecção é interrompida neste ponto e o retalho transportado para o sítio do braço sem tensão. Realiza-se a transferência do retalho com a criação de um túnel entre a região dorsal e a face anterior ou posterior do braço.

Sempre que possível, deixamos uma quantidade considerável de gordura sobre o músculo grande dorsal para auxiliar no preenchimento do braço, conforme descrito também em técnicas de reconstrução mamárias⁶.

No fechamento da área doadora aplicamos sempre que possível pontos separados de vicryl 0 aos planos profundos para evitar o acúmulo de seroma e realizamos a drenagem fechada com dreno suctor 6,4mm.

A fixação do músculo grande dorsal ao leito cirúrgico no braço (porção proximal e distal dos músculos bíceps e tríceps braquial previamente seccionados) auxilia na manutenção da função do membro. Utilizamos pontos separados de vicryl 0 para fixar o músculo grande dorsal aos músculos bíceps e tríceps braquial.

Os passos cirúrgicos seguintes concentram-se na hemostasia rigorosa, lavagem e drenagem da loja com dreno suctor 6,4 ou 4,8mm, síntese do tecido celular subcutâneo, pele e, por fim, realização do curativo com o término do procedimento.