INTRODUÇÃO
O reparo tecidual e a cicatrização de feridas cutâneas são processos complexos que
envolvem uma série de eventos dinâmicos, incluindo coagulação, inflamação, formação
de tecido de granulação, contração da ferida e remodelação tecidual1,2. A necessidade de cuidar de pacientes com dificuldades na cicatrização de feridas
é um desafio crescente e requer estratégias inovadoras. Uma abordagem que se destaca
no tratamento dessas lesões é a laserterapia de baixa potência3. Assim, nas últimas décadas, inúmeros estudos e pesquisas foram realizados para investigar
o uso da terapia a laser em favorecimento do reparo tecidual1,2.
A terapia a laser de baixa intensidade (LLLT - Low Level Laser Therapy) é conduzida
em baixas intensidades de irradiação e seus efeitos biológicos são secundários aos
efeitos diretos de radiação fotônica sem reações térmicas. LLLT foi introduzida primeiramente
pelo trabalho do Mester et al.4 e é conhecida por fornecer energia de luz bioestimulante direta às células do corpo,
aumentando assim a função celular normal e reparo tecidual4,5.
Os lasers terapêuticos ou de baixa potência são utilizados para acelerar os processos
reparativos dos tecidos, devido aos efeitos biomoduladores nas células. Eles ativam
ou inibem processos fisiológicos, bioquímicos e metabólicos através de efeitos fotofísicos
ou fotoquímicos. Esses fenômenos biomodulatórios promovem os efeitos terapêuticos
de morfodiferenciação e proliferação celular, neoformação tecidual, revascularização,
redução do edema, maior regeneração celular, aumento da microcirculação local e permeabilidade
vascular6.
Muitos benefícios estão associados à biomodulação com a LLLT. Segundo Belkin & Schwartz7, os efeitos requerem um limiar de exposição à irradiação, ou seja, dependendo do
efeito desejado é calculada a fluência, ou dose de energia, necessária. O limiar é
específico e cada tecido responde de maneira diferente a um determinado comprimento
de onda (l).
A metodologia é simples, baixo custo e pode ser integrada como auxiliar da terapia
para tratamentos convencionais ou usada isolada como modo alternativo em algumas afecções.
Os efeitos terapêuticos são: anti-inflamatório, analgésico e indutor da reparação
tecidual. O aumento substancial no interesse da LLLT tem sido notado devido ao significante
número de resultados satisfatórios6.
Há vários parâmetros que devem ser ajustados para aplicar a LLLT, como o comprimento
de onda, potência da luz, tipo de luz, densidade de energia, energia, potência e tempo
total. A eficácia do tratamento também depende de muitos fatores, como a localização
e a natureza da ferida e o estado fisiológico do paciente8. Devido a essas diversas variáveis, o uso de um protocolo para orientar a LLLT é
de grande importância na prática clínica.
Propõe-se com este trabalho demonstrar a aplicabilidade de um protocolo de laserterapia
de baixa potência no manejo da cicatrização de feridas cutâneas. Relatar o protocolo
já criado previamente nesta instituição por enfermeiros integrantes do grupo oncológico
de pele (GOPE) e demonstrar os resultados obtidos na prática.
OBJETIVO
Este estudo tem como objetivo demonstrar a aplicabilidade e os resultados de um protocolo
de laserterapia de baixa potência no manejo da cicatrização de feridas cutâneas.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo de revisão de casos relatando o uso do protocolo
de terapia a laser de baixa potência no manejo de cicatrização de feridas cutâneas
no serviço ambulatorial de curativos do A.C.Camargo Cancer Center. Abrange pacientes
que apresentaram ferida cutânea sem resolução com tratamento convencional, sendo a
origem das feridas de causas diversas, desde necrose cutânea por extravasamento de
medicação intravenosa até deiscência de ferida operatória após exérese tumoral.
Todos os casos relatados são de feridas cutâneas e ocorreram nos anos de 2016, 2017,
2018 e 2019. O protocolo foi criado previamente por enfermeiros integrantes do grupo
oncológico de pele (GOPE), desta instituição, seguindo padrões de segurança ao paciente,
familiar e equipe multiprofissional. Houve aprovação do Comitê de Ética em pesquisa
local para esse estudo, número RC 100/21.
Os critérios de inclusão para o uso do protocolo de laserterapia foram: pacientes
com feridas com exposição ósseas/tendão, necrose, feridas crônicas ou complexas que
não responderam ao tratamento convencional. Os critérios de exclusão foram: ferida
neoplásica maligna, gravidez, paciente em estado grave de saúde, prótese metálica
no local da ferida, pele negra, tatuagem, no momento da infusão de quimioterapia,
paciente em uso de marca-passo cardíaco.
As características e variáveis do laser de baixa potência são aplicadas de acordo
com as particularidades de cada lesão. Nas lesões com comprometimento cutâneo com
perda parcial de tecido, as variáveis foram: tipo de luz: vermelha, densidade de energia
(DE): 80J/cm2, energia (E): 2,1J, potência (P): 100mw, tempo por ponto: 22 segundos, técnica: pontual,
modo: contínuo. Nas lesões com tecido necrótico (coagulação/liquefação) ou ferida
contaminada: tipo de luz: vermelho, DE: 220J/cm2, E: 6,1J, P: 100mw, tempo de aplicação por ponto: 2 minutos por ponto, técnica: pontual,
modo: pulsado (100pps). Em lesões dolorosas: tipo de luz: infravermelho/vermelho,
DE: 80J/cm2, E: 2,1J, P: 100mw, tempo de aplicação por ponto: 22 segundos, técnica: pontual,
modo: contínuo. A aplicação do laser é realizada com a técnica pontual, obedecendo
o distanciamento de 2cm por ponto em toda a extensão da ferida.
Rotina da aplicação do laser de baixa potência
Os materiais necessários são: máscara de procedimento, óculos de proteção, luva de
procedimento não estéreis, proteção da ponteira, filme transparente, solução de polihexametileno
biguanida (PHMB) para limpeza de superfície. A aplicação do laser é realizada pelo
enfermeiro do ambulatório após avaliação e feito curativo convencional após o laser.
O procedimento se inicia com a orientação do paciente e familiar sobre o procedimento
e sua finalidade; posicionar o paciente de forma confortável de acordo com a localização
da ferida; retirar o curativo anterior, proceder a limpeza da ferida de forma eficiente,
removendo todo e qualquer produto existente na lesão e área periférica (pomadas, coberturas
secundárias de qualquer espécie); oferecer óculos de proteção ao paciente, familiar
e qualquer outro indivíduo que permaneça na sala durante a aplicação do laser; proteger
a ponteira do laser com o plástico adequado; proteger a ferida com filme transparente;
proceder a aplicação do laser na ferida conforme o tipo da lesão; aplicação pontual,
com distância de 2cm de distância de cada aplicação.
A aplicação de laser de baixa potência vermelho ou infravermelho não acarreta nenhum
tipo de desconforto ao paciente, qualquer queixa álgica deverá ser investigada antes
de proceder a continuidade do tratamento. Deve-se respeitar o tempo mínimo de intervalo
entra as aplicações de 48h. O laser em pele negra possui uma resposta aumentada, portanto,
irradiar com doses menores.
RESULTADOS
Avaliamos os resultados da implementação deste protocolo de laserterapia de baixa
potência e relatamos cinco casos de pacientes com feridas cutânea que não apresentaram
melhora com o tratamento convencional. As lesões eram localizadas em sítios diversos,
com lesão no tronco, membro superior e membro inferior. As lesões tiveram um tempo
médio de cicatrização de 48 dias.
Caso 1: paciente sexo feminino, 64 anos, tabagista. Apresentou deiscência da ferida
operatória na região da coxa esquerda. Foram realizadas 13 sessões de laserterapia
de baixa potência, lesão inicial com 31x5,5cm de diâmetro, evoluiu com cicatrização
de 98% da ferida, com aspecto uniforme, força tênsil da cicatriz de alta qualidade.
Fechamento da lesão com 83 dias (Figura 1).
Figura 1 - (A) Lesão cutânea na coxa esquerda, com diâmetro inicial de 31x5,5cm. (B) Realizadas
13 sessões de terapia a laser, fechamento da lesão em 83 dias.
Figura 1 - (A) Lesão cutânea na coxa esquerda, com diâmetro inicial de 31x5,5cm. (B) Realizadas
13 sessões de terapia a laser, fechamento da lesão em 83 dias.
Caso 2: paciente sexo masculino, 81 anos, portador de múltiplos carcinomas cutâneos.
Evoluiu com perda total do enxerto de pele parcial na coxa esquerda. Iniciada terapia
com laser de baixa potência uma vez por semana. Observou-se retração importante das
margens da lesão de até 2cm em umas das bordas laterais da ferida. Houve retração
progressiva das margens da ferida e cicatrização completa em 60 dias, completando
11 sessões de aplicações de laser (Figura 2).
Figura 2 - (A) Lesão cutânea na coxa esquerda, medindo aproximadamente 17cm de comprimento. (B)
Realizadas 11 sessões de terapia a laser, cicatrização da ferida em 60 dias.
Figura 2 - (A) Lesão cutânea na coxa esquerda, medindo aproximadamente 17cm de comprimento. (B)
Realizadas 11 sessões de terapia a laser, cicatrização da ferida em 60 dias.
Caso 3: paciente sexo feminino, 35 anos, apresentou necrose cutânea após extravasamento
de medicação endovenosa em região do dorso da mão direita com exposição de tendão.
Paciente submetida a desbridamento cirúrgico e curativo a vácuo, após 1 mês de terapia
por pressão negativa, a lesão apresentou 80% de tecido de granulação, neste momento
foram realizadas 12 sessões de terapia a laser, duas vezes por semana, mantendo seguimento
ambulatorial, com cicatrização completa da ferida cutânea em 30 dias (Figura 3).
Figura 3 - (A) Lesão em dorso da mão direita após extravasamento de medicação. (B) Realizadas
12 sessões de laser, com cicatrização em 30 dias.
Figura 3 - (A) Lesão em dorso da mão direita após extravasamento de medicação. (B) Realizadas
12 sessões de laser, com cicatrização em 30 dias.
Caso 4: paciente sexo feminino, 34 anos, presença de deiscência de ferida operatória
em mama direita. Foram realizadas 18 sessões de terapia a laser, duas vezes por semana,
lesão inicial medindo 4,5x2,5cm de diâmetro, resolução da ferida cutânea em 45 dias
(Figura 4).
Figura 4 - (A): Lesão na mama direita medindo aproximadamente 4,5x2,5cm de diâmetro. (B) Realizadas
18 sessões de laser, com cicatrização total em 45 dias.
Figura 4 - (A): Lesão na mama direita medindo aproximadamente 4,5x2,5cm de diâmetro. (B) Realizadas
18 sessões de laser, com cicatrização total em 45 dias.
Caso 5: paciente sexo feminino, 39 anos, evoluiu no pós-operatório com necrose em
região de complexo areolopapilar (CAP) de aproximadamente 5cm. Após desbridamento
de necrose cutânea no ambulatório de curativo, foi submetida a sete sessões de terapia
a laser de baixa potência, com cicatrização de ferida cruenta em aproximadamente 25
dias de evolução (Figura 5).
Figura 5 - (A) Lesão na mama direita, evoluindo com necrose do complexo areolopapilar de aproximadamente
5cm. (B) Após desbridamento mecânico. (C) Realizou sete sessões de terapia a laser,
com cicatrização da ferida no período de 25 dias.
Figura 5 - (A) Lesão na mama direita, evoluindo com necrose do complexo areolopapilar de aproximadamente
5cm. (B) Após desbridamento mecânico. (C) Realizou sete sessões de terapia a laser,
com cicatrização da ferida no período de 25 dias.
DISCUSSÃO
A fisiopatologia da laserterapia sobre a cicatrização é um processo não totalmente
elucidado até o momento. Há teorias como a da absorção da luz por proteínas específicas
(porfirinas e flavoproteínas) na cadeia respiratória, aumentando assim a concentração
de oxigênio intracelular estimulando a síntese de RNA (ácido ribonucleico) e DNA (ácido
desoxirribonucleico)9. Outra possibilidade seria a fotoexcitação de cromóforos na molécula citocromo C
oxidase, levando ao aumento do metabolismo celular e maior produção de fatores relacionados
à cicatrização. Apesar da não completa compreensão das vias pela qual o laser exerce
seus efeitos no processo cicatricial, seu efeito modulador e pró-cicatricial é notadamente
difundido e relatado na literatura científica10.
Uma contraindicação do uso da laserterapia no protocolo citado nesse estudo é a pele
negra. Há uma escassez e limitação de informações e pesquisas na literatura sobre
lasers em tipos de pele de etnia mais escura. A razão para isso é o risco aumentado
de efeitos colaterais transitórios e permanentes (por exemplo, bolhas, despigmentação
e cicatrizes)11.
Por meio do protocolo institucional criado por enfermeiros integrantes do grupo oncológico
de pele (GOPE) do Hospital AC Camargo, discutimos os resultados de cinco casos baseados
na laserterapia como a principal forma de tratamento de feridas cutâneas, feridas
essas que não apresentaram boa resposta a tratamentos com curativos convencionais.
O primeiro e segundo caso trata-se de uma deiscência de uma área doadora em face lateral
de membro inferior esquerdo, um sendo de uma paciente já com provável alteração de
microcirculação devido ao tabagismo, e o segundo de um paciente idoso com comorbidades
e alteração ateromatosa associada nos fatores de risco. Notamos uma contração importante
da ferida, associada a um processo de proliferação celular delicada, com um resultado
totalmente satisfatório considerando a extensão e complexidade da ferida. A propriedade
modulatória da laserterapia aqui se encontra presente de forma notória, haja vista
que feridas extensas quando não tratadas com reposição de tecido como enxertos tendem
a terminar com retrações grosseiras e limitantes, muito comumente vistas em grandes
queimados.
Quando o foco da avaliação for o tratamento de lesões complexas em instituições com
pouco poder econômico, isto é, a realidade da ampla maioria dos serviços brasileiros,
a implementação de um dispositivo de baixo custo operacional pode funcionar como adjuvante
a casos que antes só seriam solucionados com curativos de manutenção cara (como o
curativo por pressão negativa), e com um número maior de visitas ao serviço, tornando
a laserterapia uma opção a ser observada com apreço especial por gestores em saúde12.
No terceiro caso relatado no estudo encontramos uma lesão em face dorsal de punho
e mão direita. Uma lesão que, além de extensa, apresenta maior complexidade técnica
de cobertura com enxertos devido à dificuldade de manter a região imóvel para adesão
do mesmo, e a imobilização prolongada da mão pode levar a um comprometimento articular
por inatividade. Outro ponto que chama atenção no caso 3 é o curto intervalo de tempo
até a completa resolução da ferida, assim como a qualidade da ferida não ser limitante
à amplitude de movimento desse membro. As características favoráveis relacionadas
ao histórico patológico da paciente provavelmente potencializaram a eficácia da ativação
da cascata de cicatrização pelo laser, assim como mais sessões com menor intervalo
entre si.
No quarto e quinto caso relatados a cicatrização das mamas das pacientes ocorre após
uma deiscência e necrose, respectivamente, com abundância de fibrina, com possibilidade
de perda da reconstrução por exposição da prótese. Lesões com deiscências e necrose
são pontos críticos do tratamento do câncer de mama, pois podem atrasar a cadeia de
procedimentos adjuvantes como a radioterapia. Neste caso a laserterapia demonstrou
um potencial de estímulo de cicatrização bem satisfatório, levando à completa cicatrização
de uma área extensa e profunda, relativamente rápida e simples.
Um ponto importante a ser debatido é a não realização de laserterapia em lesões possivelmente
malignas. O laser parece favorecer um maior substrato de células alteradas genomicamente,
acelerando indiretamente o ganho de mutações adicionais no processo natural da carcinogênese13,14.
De acordo com o estudo realizada por Avci et al.15, a laserterapia de baixa potência é uma tecnologia em rápido crescimento utilizada
para tratar uma grande variedade de condições que requerem estimulação da cura, o
alívio da dor e inflamação, e restauração da função.
Embora a pele seja o órgão que está naturalmente exposto à luz mais do que qualquer
outro órgão, ela ainda responde bem aos comprimentos de onda vermelhos e do infravermelho
próximo. Os fótons são absorvidos pelos cromóforos mitocondriais nas células da pele,
com consequente transporte de elétrons, trifosfato de adenosina (ATP) a liberação
de óxido nítrico, aumento no fluxo de sangue. As células-tronco podem ser ativadas,
permitindo o aumento da reparação tecidual e cura15.
Pinto et al.16 realizaram um estudo em paciente submetida a revascularização miocárdica que evoluiu
com deiscência de ferida operatória em membro inferior no 15º dia pós-operatório (PO).
Foi realizado inicialmente o tratamento convencional no ambulatório, sem melhora clínica.
No 30º PO, aplicou-se somente laserterapia ao redor da borda da ferida, pontualmente.
A lesão respondeu com tecido de granulação, diminuição do processo inflamatório e
analgesia desde a primeira aplicação. Neste estudo, a laserterapia mostrou ter um
papel importante como agente facilitador de cicatrização, por meio de uma terapia
não invasiva, eficaz e segura16.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a laserterapia de baixa potência quando aplicada sobre feridas cutâneas
sugere uma ação benéfica, promissora e tem um potencial para aumentar as opções terapêuticas
disponíveis para o cirurgião, porém como relatamos um número de cinco casos, há necessidade
de mais estudos para verificar a eficiência do laser em feridas. A presença de uma
equipe de enfermagem treinada com a terapia a laser de baixa potência é uma pedra
angular de todo o tratamento.
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2. A.C.Camargo Cancer Center, Departamento Oncologia Cutânea, São Paulo, SP, Brasil
Autor correspondente: Ana Carolina Vasconcellos Guedes Otsuka Av. da Aclimação, 314, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 01531-000, E-mail: ac.otsuka@gmail.com
Artigo submetido: 06/10/2021.
Artigo aceito: 07/04/2022.
Conflitos de interesse: não há.
