Avaliação dos dados contidos nas requisições do exame anatomopatológico da mama na cirurgia de troca ou explante de implantes mamários de silicone: análise de 251 casos
Evaluation of the data contained in the requests for the anatomopathological examination of the breast in the surgery of exchange or explantation of silicone breast implants: analysis of 251 cases

INTRODUÇÃO

Na década de 1960, quando começaram a ser utilizados implantes mamários de silicone na cirurgia de aumento mamário, a avaliação histopatológica e imuno-histoquímica da cápsula formada ao redor dos implantes era realizada somente para fins de pesquisa, para estudar a reação do organismo aos diferentes tipos de envelopes e, eventualmente, detectar o extravasamento de silicone. Recentemente, com o aumento de pacientes que requisitam a retirada dos implantes por diferentes queixas clínicas e pela preocupação pelo diagnóstico do linfoma anaplásico de células T associado ao implante mamário (BI-ALCL), que está geralmente localizado na região da cápsula fibrosa peri-implante, tem aumentado o envio de peças para exame anatomopatológico¹.

O diagnóstico das alterações fisiopatológicas que podem ocorrer ao redor dos implantes baseia-se essencialmente na mudança do estado clínico da paciente e nos exames de imagem, mas é a associação dos resultados da histologia e do perfil imuno-histoquímico da lesão que determinam o diagnóstico^2,3.

A qualidade do laudo histopatológico depende da execução precisa das múltiplas etapas desse exame, desde a obtenção de amostras pelo cirurgião até a interpretação histopatológica da imagem. Uma das etapas deste processo é a correlação com os dados clínicos e cirúrgicos da paciente. Estes dados deveriam ser obtidos por meio do acesso ao prontuário da paciente e pela solicitação feita pelo cirurgião responsável. Entretanto, o acesso dos dados clínicos, cirúrgicos e laboratoriais dos pacientes pelo médico patologista nem sempre é fácil; o serviço especializado de patologia nem sempre faz parte do complexo hospitalar onde a paciente foi operada, o que dificulta o acesso ao prontuário. A cirurgia pode ter sido realizada em outro hospital com um prontuário diferente ou até mesmo em outra cidade.

A solicitação do exame pelo cirurgião representa um pedido de interconsulta e a comunicação entre o cirurgião e o patologista é um passo essencial no diagnóstico. É fundamental que o conteúdo desta solicitação feita pelo médico cirurgião forneça o máximo de informações que, associados aos achados histopatológicos e histoquímicos, permita ao patologista elaborar o laudo com precisão. Erros e discrepâncias no relatório patológico podem ocorrer por insuficiência de informações clínicas^4,5.

OBJETIVOS

Este estudo tem como objetivo avaliar a quantidade e qualidade dos dados fornecidos pelo cirurgião na solicitação de exame histopatológico em pacientes submetidas a cirurgia de remoção definitiva ou de troca de implantes mamários de silicone gelatinoso.

MÉTODOS

De 15 de dezembro de 2018 a 30 de abril de 2020, foram estudadas 3.043 solicitações médicas consecutivas para o estudo histopatológico de amostras obtidas a partir de cirurgias na mama realizadas em centros cirúrgicos de seis hospitais e no serviço de radiologia invasiva que foram enviados ao serviço de patologia clínica, todos integrantes da Rede D’Or São Luiz.

Foram anotados os dados contidos no formulário de requisição de exame anatomopatológico padronizado da instituição e que deve ser preenchido pelo médico solicitante contendo sexo, idade, lateralidade, localização na mama, tipo de cirurgia, descrição do espécime, número de recipientes da amostra enviados, história clínica, sinais e sintomas e hipótese diagnóstica.

Foram anotados também se existiam dados sobre radioterapia prévia, quimioterapia prévia, tipo de implante mamário retirado, cirurgias anteriores e a existência de exames de imagem prévios com a classificação BI-RADS (Sistema de Relatório de Dados sobre Imagem da Mama, traduzido do inglês, Breast Imaging Reporting and Data System) Por fim, foi anotada a especialidade do médico solicitante. As especialidades de ginecologia e mastologia foram agrupadas como ginecologia.

As cirurgias realizadas foram classificadas em cinco categorias de indicações: câncer de mama, patologias benignas da mama, ginecomastia, redução da mama e necessidade de remoção ou troca de implantes mamários.

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Rede D’Or São Luiz, sob o registro CAAE 05678918.1.0000.0087.

RESULTADOS

Todos os 3043 casos estudados foram incluídos. As cirurgias envolvendo remoção ou troca de implantes somaram 251 (8,24%), sendo 250 de troca e uma de explante (Tabela 1). A média de idade dos pacientes foi de 43 anos, a lateralidade deixou de ser apontada em 16 pedidos (0,84%). A localização anatômica e espacial foi anotada em 15 casos (6,33%). O tipo de cirurgia realizada foi mencionado em 40 (15,94%). Exame de imagem prévio foi referido em um caso (Tabela 2).

Tabela 1 - Descrição das indicações médicas das cirurgias de mama.

Tabela 2 - Informações contidas na solicitação do exame anatomopatológico.

Dados de história clínica estavam presentes em 48 (19,12%), sinais e sintomas em 35 (13,94%). Em 15 requisições existia referência da presença atual de líquido ao redor do implante, referido em todos com o termo “seroma crônico” (Tabela 2). A hipótese clínica esteve presente em 131 solicitações, sendo que em 64 havia apenas a palavra contratura. E em 15 o termo ruptura. As solicitações mencionam a hipótese clínica de linfoma em 27 ocasiões, 20 escreveram o termo BI-ALCL, e as outras sete linfoma. 40 requisições incluíam a cirurgia que foi realizada (Tabela 3).

Tabela 3 - Hipótese diagnóstica inserida pelo cirurgião na requisição do exame anatomopatológico.

O número de contêineres enviados foi de 1 a 5, com mediana de 2. Dos 251 casos, 242 enviaram a cápsula, 161 enviaram somente a cápsula, 27 continham cápsula e tecido mamário no mesmo recipiente sem citar se estavam conectados ou separados e, em 54 pacientes, as cápsulas e o tecido mamários da mesma mama foram enviados em recipientes diferentes. Em 17 pacientes foi solicitado estudo imuno-histoquímico de CD30 para o tecido enviado. Em nove casos o líquido foi coletado e enviado para exame representando um espécime (Tabela 4).

Tabela 4 - Tipo de material enviado nos contêineres.

Nenhuma das solicitações continha dados sobre do tipo de implante, marca, a sua localização anatômica em relação ao músculo peitoral maior e o tempo de permanência dos implantes.

Os 251 pacientes foram submetidos a cirurgia por 57 médicos requisitantes, sendo 29 cirurgiões plásticos certificados, cinco ginecologistas, três anestesistas e 20 médicos não tinham especialidade definida (Tabela 5).

Tabela 5 - Especialidade do médico requisitante.

DISCUSSÃO

A descrição, em 1997, da BI-ALCL resultou em mudanças na conduta na retirada de implantes de silicone mamário⁶. Os conceitos sobre a maneira de retirar os tecidos periprotéticos vêm sendo discutidos, se em bloco junto com a cápsula ou limitados à capsulectomia total ou parcial. O exame histopatológico, que era considerado não essencial na maioria dos casos^7-9, tornou-se, em muitas ocasiões, indispensável. Aumentou também a conscientização sobre a relevância da troca de informações entre o cirurgião responsável e os médicos envolvidos no diagnóstico, especialmente radiologistas e patologistas¹⁰.

Outro recente fator de mudança é a cirurgia de retirada definitiva dos implantes por exigência da paciente, rotulada como cirurgia de explante, que traz consigo o conceito da retirada completa da cápsula que envolve o implante. Estudos vêm sendo feitos para avaliar as alterações histológicas nestes casos com a finalidade de encontrar correlações evidentes entre os achados histológicos e histoquímicos e as doenças referidas pelas pacientes, o que tornou indispensável uma maior atenção na avaliação dos tecidos retirados^11-13.

A falta da quantidade e da qualidade de informações nos formulários de solicitação médica pode comprometer a qualidade do laudo de patologia cirúrgica e por consequência, também do diagnóstico definitivo. Saliente-se que que neste estudo nenhuma solicitação continha informações sobre o tipo e a marca do implante, apesar de ser reconhecida a relação de um determinado fabricante e também dos envelopes de textura alta com o BI-ALCL¹⁴.

Das 251 solicitações, apenas duas indicaram a localização anatômica e espacial dos espécimes enviados. Nos casos com suspeita de tumores, a necessidade de determinar um local exato é bem definida¹⁵. Entretanto, ela é também fundamental quando há ruptura de implante, pois o material vazado pode se infiltrar em tecidos adjacentes e ocasionar reações inflamatórias agudas e a longo prazo.

As amostras cirúrgicas deveriam ser demarcadas para permitir a sua localização anatômica e espacial. Com essa prática simples, seria possível determinar a região da mama afetada. facilitando a vigilância e interpretação em exames futuros. Também tornaria possível orientar o local exato para quaisquer revisões cirúrgicas, principalmente quando outros tecidos estão envolvidos, como músculos ou arcos costais.

Grubstein et al.¹⁶ alertaram sobre a dificuldade de diferenciar, no diagnóstico por imagem, o siliconoma de outras afecções, especialmente o câncer de mama. O diagnóstico incorreto induz a exames e intervenções desnecessárias. O mesmo acontece quando são utilizados implantes com envelope externo cobertos de poliuretano, que apresentam degradação gradual deste material e com a presença de reação inflamatória crônica. Quando é necessário removê-los, a cápsula e o tecido contíguo devem ser ressecados, pois a presença de fragmentos residuais pode resultar na formação de nódulos e ocasionar uma nova revisão cirúrgica¹⁷. Portanto, o tecido enviado deve ser muito bem identificado quanto à posição espacial e quanto à relação entre os fragmentos de tecidos removidos ainda mais se enviados em mais de um contêiner.

No presente estudo, em 242 casos a cápsula foi enviada para exame anatomopatológico, em 161 de forma isolada e, em 54, o tecido mamário também foi removido, mas enviado em recipientes separados. Isto pode ter ocorrido devido à técnica cirúrgica executada, pela necessidade da correção de contorno do tecido mamário associada à troca de implantes, mas o cirurgião deveria informar este fato. Entretanto, apenas 15,40% (40) das solicitações continham informações sobre a técnica cirúrgica realizada.

Este achado indica, como já foi alertado por Lapid et al.⁸, em 2014, a necessidade de ser criado um protocolo para padronizar a remoção cirúrgica da cápsula e do tecido mamário contíguo, preferencialmente em bloco, mesmo em procedimentos apenas estéticos da mama.

Em alguns casos, mesmo quando o implante parece estar visualmente íntegro, pode estar ocorrendo o extravasamento de gel¹⁷. Nestes casos, durante o ato cirúrgico de remoção do implante, podem ser detectadas alterações na aparência do implante ou também ocorrer uma perda no peso medido do implante. Essas informações poderiam estar presentes nas solicitações médicas.

Dos 27 casos em que foi solicitada uma avaliação diagnóstica para BI- ALCL, em 15 foi referida a presença de líquido em torno de um implante. Em nove deles, o líquido foi enviado simultaneamente com os outros espécimes. Os relatos mostram que 100% dos casos diagnosticados com BI-ALCL apresentam coleção crônica de fluido ao redor do implante e recomenda-se a aspiração prévia por agulha guiada através do auxílio de exame por ultrassom para coleta de material e exames de citologia e estudo imuno-histoquímica para pesquisa de CD 30 a ALK com a finalidade de determinar a conduta clínica e cirúrgica^18,19.

Os dados obtidos neste estudo sugerem que os cirurgiões deixaram de fornecer informações na solicitação sobre a existência de algum exame prévio de imagem seguida de punção. É também possível inferir que o histórico clínico pesquisado pode ter sido insuficiente. Saliente-se que a não realização da aspiração anterior à cirurgia não está de acordo com os protocolos atuais^3,19.

As informações sobre o histórico clínico estavam presentes em 34,52% das 3043 solicitações em cirurgias de mama; no entanto, nos casos de remoção de implantes, a taxa foi significativamente menor, apenas 19,12%. A hipótese diagnóstica, item contido no formulário de requisição do exame, foi apenas preenchida em 131 (52,19%), sendo que em 64 apenas com a menção de contratura, que é um sinal físico ou um achado em exame físico, que pode estar acompanhado de outros sinais ou sintomas como a dor.

Este erro de conceituação parece indicar, para o médico patologista, que é insuficiente a compreensão, pelos cirurgiões plásticos, das possíveis causas da contratura e da evolução clínica deste processo. A pesquisa pelos fatores causais da contratura segue uma linha de raciocínio que deveria ser transmitida para o médico patologista de forma sintética e objetiva.

O déficit de informações na solicitação médica e, em especial, a falta da menção da lateralidade em 16 casos torna necessária a comunicação direta do patologista com o cirurgião, o que resulta numa demanda de tempo e de custo para o laboratório. Isto pode atrasar a definição do diagnóstico e a emissão dos laudos^4,5,20.

Ao revisar artigos que discutem erros e discrepâncias na patologia cirúrgica, essa falta de comunicação não foi apontada como um fator significativo em comparação com todas as falhas detectadas nas etapas do exame histopatológico. A interpretação dos achados no exame histopatológico e histoquímico tem progredido muito devido à crescente especialização dos patologistas e à mudança no ambiente de trabalho, composta por equipes mais especializadas e maiores, com a possibilidade de troca pessoal de informações ou por meios de tecnologia da informação.

No entanto, a falta de dados preenchidos encontrada nesta pesquisa demonstra que, quando uma nova condição clínica surge, como acontece com a BI-ALCL ou a cirurgia de explante, um novo processo de adaptação e de educação médica é necessário para todos os especialistas envolvidos. O déficit de informações na solicitação médica poderia ser melhorado através da implantação de protocolos e de tecnologia da informação para melhor comunicar o cirurgião ao médico patologista.

CONCLUSÕES

Nossos resultados demonstram que a quantidade e qualidade de informações contidas na solicitação médica é escassa, o que poderia comprometer o relatório patológico. A maioria dos médicos solicitantes eram cirurgiões plásticos certificados e as sociedades de cirurgia plástica têm feito um grande esforço para notificar e esclarecer os recentes efeitos adversos dos implantes de silicone mamário, especialmente quanto ao BI-ALCL ou à cirurgia de explante. No entanto, nossos achados podem sugerir que esses mecanismos ainda devem ser melhorados. Cirurgiões e patologistas devem ser encorajados a criar meios de comunicação através de protocolos e uso de tecnologia de informação.