Retalho em hélice para reconstrução de sequelas em membros inferiores
Propeller flap for reconstruction of sequelae in lower limbs

INTRODUÇÃO

O retalho em hélice, ou propeller flap, é um tipo de retalho local baseado em vasos perfurantes, definido pelo Consenso de Tokyo (2011) como “um retalho perfurante com uma ilha de pele composta por duas partes, uma maior e outra menor, separadas por um vaso perfurante nutridor que corresponde ao seu eixo de rotação”¹.

Foi primeiramente descrito em 1991 por Hyakusoku et al.², que utilizaram um retalho em ilha vascularizado por vasos perfurantes, com eixo de rotação no pedículo vascular, para o tratamento de sequelas de queimaduras.

Isso só foi possível devido ao melhor conhecimento da anatomia e da importância das perfurantes miocutâneas ou septocutâneas. Autores como Donski & Fogdestam³ descreveram que retalhos fasciocutâneos que mantinham a vascularização através de perfurantes poderiam ser maiores que os retalhos locais randomizados utilizados anteriormente. Com o passar do tempo, os retalhos passaram a ser confeccionados com pontes cutâneas cada vez menores (conhecidos também como Keystone flaps), até que alguns cirurgiões optaram por realizar retalhos em ilha, sem a conexão cutânea do pedículo, e com arcos de rotação cada vez maiores⁴.

Desde então, os retalhos do tipo propeller vêm se tornando cada vez mais populares, pois apresentam diversas vantagens. Reconstroem com tecidos semelhantes ao do defeito original, por utilizar tecidos vizinhos. Apresentam, em geral, menor morbidade de área doadora, possibilitando muitas vezes o fechamento primário da mesma. Também possibilitam grande arco de rotação (até 180º)⁵,⁶. Outra vantagem é que, principalmente na reconstrução de defeitos no terço distal da perna, podem ser alternativas aos retalhos microcirúrgicos, apresentando menor custo, menor tempo cirúrgico e sem necessidade de anastomose vascular⁷. Apesar destas vantagens, ainda não existem grandes ensaios clínicos comparando as duas técnicas.

Os retalhos do tipo propeller também estão sujeitos a complicações, sendo a mais preocupante a necrose parcial ou total do retalho. Outras complicações descritas são: epidermólise, congestão venosa transitória, infecção, hematoma, deiscência. Ainda não estão totalmente definidos fatores de risco para complicações⁵,⁶,⁸.

OBJETIVO

Apresentar série de três casos em que o retalho em hélice foi utilizado para tratamento de sequelas de trauma em membros inferiores.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo e descritivo de pacientes submetidos a reconstrução de sequelas de membros inferiores com uso de retalho em hélice. Os casos foram operados entre setembro de 2016 e setembro de 2018 e posteriormente acompanhados pela Disciplina de Cirurgia Plástica da Escola Paulista de Medicina. Foi emitida aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sob o número 0675/2019, e obtido consentimento por escrito de todos os pacientes.

RESULTADOS

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 35 anos, vítima de atropelamento em 2002, associado a fratura exposta de tíbia e fíbula esquerdas. Atendido inicialmente em outro serviço e submetido à fixação externa para estabilização das fraturas. Realizou troca do fixador para placa e parafuso em 2003. Evoluiu no pós-operatório com osteomielite crônica, necessitando de desbridamento em 2004. Após resolução do processo infeccioso, foi ainda submetido a alongamento ósseo.

Encaminhado em 2016 para avaliação pelo serviço de Cirurgia Plástica da UNIFESP devido lesão ulcerada na transição do terço médio para distal da face anterior da perna esquerda, de difícil cicatrização (Figura 1). A lesão apresentava tecido de granulação e não havia sinais flogísticos. Realizada biópsia incisional da lesão, com resultado negativo para malignidade. Negava tabagismo, em tratamento para hipotireoidismo, sem outras comorbidades.

Figura 1 - Avaliação inicial da lesão ulcerada na transição da face anterior da perna esquerda (à esquerda) e marcação da área de ressecção da lesão em perna esquerda e vasos perfurantes próximos (à direita).

Figura 1 - Avaliação inicial da lesão ulcerada na transição da face anterior da perna esquerda (à esquerda) e marcação da área de ressecção da lesão em perna esquerda e vasos perfurantes próximos (à direita).

Optou-se, então, por ressecção da úlcera e área cicatricial, e posterior cobertura com retalho propeller. A cirurgia foi realizada em 06/07/2016, com mapeamento prévio dos vasos perfurantes próximos à lesão com Doppler portátil (Figura 1). Planejado retalho em hélice baseado em vasos perfurantes da artéria tibial posterior, medindo 16x6cm. A dissecção do retalho foi em plano subfascial até identificação da perfurante mais calibrosa próxima à lesão.

Após dissecção cuidadosa da artéria, o foi retalho rodado 180º para cobertura do defeito. A área doadora foi fechada primariamente após colocação de dreno de sucção por pressão negativa. O paciente apresentou boa evolução no pós-operatório, recebendo alta no dia seguinte à cirurgia (Figura 2). Não houve nenhuma complicação durante o seguimento (Figura 2).

Figura 2 - Pós-operatório imediato após realização de retalho propeller (à esquerda). E pós-operatório de 12 meses do Caso 1 (à direita).

Figura 2 - Pós-operatório imediato após realização de retalho propeller (à esquerda). E pós-operatório de 12 meses do Caso 1 (à direita).

Caso 2

Paciente do sexo masculino, 36 anos, sem comorbidades prévias, não tabagista, vítima de atropelamento em 2010. Atendido em outro serviço, com trauma cranioencefálico grave, trauma torácico, fratura cominutiva de fêmur esquerdo, fratura de tíbia e extensa lesão de partes moles desde região superior da coxa até tornozelo. Submetido a fixação externa e, na mesma internação, a dois desbridamentos cirúrgicos. Não foi realizada enxertia ou retalhos para cobertura do defeito, que cicatrizou por segunda intenção.

Foi encaminhado em 2016 ao ambulatório do serviço de Cirurgia Plástica da UNIFESP. Apresentava ao exame inicial extensas cicatrizes em face anterior e medial da coxa, fossa poplítea e face medial da perna. Também havia encurtamento do membro inferior esquerdo com deformidade em genu varum, restrição na movimentação do joelho, além de área de difícil cicatrização em fossa poplítea (Figura 3).

Figura 3 - Avaliação inicial da cicatriz, evidenciando o encurtamento do membro inferior esquerdo, com evidência de lesão de difícil cicatrização em fossa poplítea esquerda. Marcação do retalho em coxa posterior esquerda e vasos perfurantes (à direita).

Figura 3 - Avaliação inicial da cicatriz, evidenciando o encurtamento do membro inferior esquerdo, com evidência de lesão de difícil cicatrização em fossa poplítea esquerda. Marcação do retalho em coxa posterior esquerda e vasos perfurantes (à direita).

Optou-se por ressecção da área ulcerada e cobertura com retalho propeller, além de correção de cicatriz inestética em coxa. A cirurgia foi realizada em 22/07/2016, com mapeamento das perfurantes próximas à lesão através de aparelho Doppler portátil (Figura 3). Escolhidas duas perfurantes da artéria femoral profunda, com retalho planejado medindo 27x6cm. Cirurgia iniciada pela incisão na face lateral do retalho e dissecção subfascial até identificação dos dois vasos previamente mapeados. Optou-se por manter o de maior calibre, que estava mais próximo ao defeito. Após dissecção cuidadosa do pedículo, o restante do retalho foi liberado e rodado 180º para cobertura do defeito. A área doadora foi fechada primariamente após colocação de dreno de sucção por pressão negativa.

O paciente apresentou deiscência parcial de ferida operatória (Figura 4). Foi realizado desbridamento e ressutura em 02/08/2016. Teve boa evolução, sem outras complicações durante o seguimento (Figura 5).

Figura 4 - Deiscência de ferida operatória.

Figura 4 - Deiscência de ferida operatória.

Figura 5 - Pós-operatório tardio do Caso 2.

Figura 5 - Pós-operatório tardio do Caso 2.

Caso 3

Paciente do sexo masculino, 47 anos, portador de hipertensão arterial, tabagista, vítima de colisão automóvel x moto em 2017. Atendido em outro serviço, com fratura de exposta de tíbia e fíbula e desenluvamento da região anterior de terço médio de perna esquerda. Submetido a fixação externa e, na mesma internação, desbridamentos cirúrgicos e síntese primária do defeito cutâneo pela própria equipe da ortopedia. Evoluiu com úlcera crônica.

Foi encaminhado em 2018 ao ambulatório do serviço de Cirurgia Plástica da UNIFESP. Apresentava ao exame inicial lesão ulcerada crônica no terço médio da face anterior da perna esquerda (Figura 6). A lesão apresentava tecido de granulação e não havia sinais flogísticos. Realizada biópsia incisional da lesão, com resultado negativo para malignidade.

Figura 6 - Lesão ulcerada crônica na face anterior da perna esquerda.

Figura 6 - Lesão ulcerada crônica na face anterior da perna esquerda.

Optou-se por ressecção da área ulcerada e cobertura com retalho propeller. A cirurgia foi realizada em 28/09/2018, com mapeamento prévio das perfurantes da tibial posterior próximas à lesão através de aparelho Doppler portátil (Figura 7). Após dissecção cuidadosa do pedículo, o retalho em hélice foi liberado e rodado 90° para cobertura do defeito (Figura 7). A área doadora foi fechada primariamente após colocação de dreno de sucção por pressão negativa (Figura 7).

Figura 7 - Marcação da área de ressecção da lesão em perna esquerda, com mapeamento da perfurante no território do vaso tibial posterior (à esquerda). Área do defeito e retalho dissecado em perna esquerda (meio). Pós-operatório imediato Caso 3 (à direita).

Figura 7 - Marcação da área de ressecção da lesão em perna esquerda, com mapeamento da perfurante no território do vaso tibial posterior (à esquerda). Área do defeito e retalho dissecado em perna esquerda (meio). Pós-operatório imediato Caso 3 (à direita).

O paciente evoluiu sem complicações durante o seguimento (Figura 8).

Figura 8 - 1º dia pós-operatório do Caso 3 (à esquerda). Pós-operatório de 6 meses (à direita).

Figura 8 - 1º dia pós-operatório do Caso 3 (à esquerda). Pós-operatório de 6 meses (à direita).

DISCUSSÃO

Os retalhos em hélice são um conceito relativamente recente e bastante promissor, principalmente em áreas desafiadoras como a reconstrução de membros inferiores, conforme demonstrado nos casos aqui descritos. São retalhos capazes de reconstruir defeitos com tecidos semelhantes e pequena morbidade de área doadora, preservando os principais vasos da região, bem como reduzindo o tempo cirúrgico e de internação.

Apesar destas vantagens, não são isentos de complicações. Em revisão de literatura realizada por Gir et al.⁵, a ocorrência de necrose parcial foi de 11% e total foi de 1%. Já Nelson et al.⁶ encontraram 11% de necrose parcial e 5% de necrose total. Neste mesmo estudo, 82,9% dos retalhos não tiveram complicações. Uma metanálise e revisão sistemática, publicada em 2016 por Bekara et al.⁸, também chegou a resultados semelhantes: 10,5% para necrose parcial e 3,5% para necrose total. Outras complicações descritas foram epidermólise (3,5%) e congestão venosa transitória (3%).

Nestes trabalhos, o arco de rotação do retalho e o plano de dissecção (sub ou suprafascial) não foram associados à ocorrência de complicações. Nos casos aqui relatados, não ocorreu necrose parcial ou total dos retalhos, mas um deles evoluiu com deiscência parcial de ferida operatória. Não obstante, o caso evoluiu muito bem no pós-operatório, permitindo ao paciente ser submetido a alongamento ósseo femoral pela equipe da ortopedia, sem comprometimento da ilha cutânea do retalho.

Classicamente, os defeitos de membro inferior, principalmente no terço distal, têm indicação de reconstrução com retalhos microcirúrgicos. Os retalhos propeller podem ser uma alternativa menos complexa nestes casos, principalmente em defeitos menores e moderados. Ainda não existem trabalhos comparando diretamente estas duas técnicas, mas algumas informações importantes já estão disponíveis. Wu et al.⁹ reportaram uma casuística de 2019 retalhos livres, com ocorrência de 3,8% de necrose total e 10% dos casos com necessidade de procedimento de revisão ou grandes cirurgias. São taxas bastante semelhantes às encontradas nos grandes estudos sobre retalhos em hélice descritos até hoje.

Um dos principais pilares desta técnica cirúrgica diz respeito à rotação do pedículo em até 180º sem comprometer a sua patência. Alguns estudos experimentais foram realizados para investigar este fato, com resultados contraditórios. Wong et al.¹⁰ estudaram em um modelo virtual os fatores que afetam a patência dos vasos. Observou-se que o ângulo de rotação deveria ser no máximo de 180º, a pressão arterial mantida constante durante a cirurgia e o diâmetro do pedículo deveria ser aproximadamente 1mm e seu comprimento maior que 30mm. Demir et al.¹¹ e Izquierdo et al.¹² também relataram que a torção de até 180º no pedículo não afeta sua patência. Por outro lado, Tos et al.¹³, em estudo experimental, demonstraram que rotações de até 90° podem comprometer o fluxo de vasos com anastomoses microcirúrgicas.

Outro ponto ainda em discussão é o tamanho máximo do retalho. Saint-Cyr et al.¹⁴ descreveram a teoria do “perforassomo”, sugerindo que os retalhos perfurantes podem ter a sua área de vascularização aumentada a partir da abertura de vasos comunicantes com territórios adjacentes. Segundo este trabalho, é difícil definir o tamanho seguro para um retalho em estudos cadavéricos, pois este mecanismo compensatório ocorreria apenas in vivo¹⁴. Na metanálise e revisão sistemática publicada por Bekara et al.⁸, o tamanho do retalho >100cm² não foi fator de risco para complicações. Innocenti et al.¹⁵ analisaram 74 casos e tampouco encontraram diferença no número de complicações entre retalhos de 5-14cm e 15-25cm.

Na série relatada, dois casos tiveram a rotação máxima possível do pedículo (180º), sem apresentar comprometimento da vascularização ou congestão venosa, e um caso com rotação de 90° sem prejuízo vascular. O maior retalho, com 27x6cm, pode ter evoluído com deiscência parcial devido à tensão da região e por se tratar de área flexora na região poplítea.

Como método diagnóstico, a maior parte dos estudos utiliza o Doppler acústico portátil para o mapeamento das perfurantes⁸. Este método tem sucesso na identificação dos vasos em até 80% dos casos¹⁶. Tem como principais vantagens a praticidade, o baixo custo e a possibilidade de uso intraoperatório. Como limitação podemos citar a impossibilidade de mapear perfurantes em profundidades maiores que 20mm, além de não determinar o calibre dos vasos e seu fluxo, bem como pode confundir as perfurantes com outros vasos.

Outro exame de imagem disponível é o ultrassom com Doppler colorido, que tem como principal conveniência a capacidade de obter informações relacionadas ao diâmetro e fluxo dos vasos. No entanto, depende de um examinador experiente e é mais demorado que as outras alternativas.

A angiografia por tomografia computadorizada é um método que avançou muito nos últimos anos, que permite identificar perfurantes de 0,3 a 0,5mm, além de avaliar seu tamanho, localização e percurso tridimensional com alta sensibilidade e especificidade. As principais desvantagens estão o uso de contraste, radiação ionizante e maior custo. A ressonância magnética também pode ser utilizada, apesar de alguns estudos apontarem uma acurácia reduzida no diagnóstico de perfurantes com diâmetro menor que 1mm¹⁷. Neste estudo foi utilizado apenas o Doppler acústico portátil, sem maiores dificuldades na identificação das perfurantes.

Além de fatores relacionados a técnica e planejamento cirúrgico, fatores clínicos do paciente podem influenciar o resultado final. No estudo publicado por Bekara et al.⁸, idade acima de 60 anos (RR=1,61; p=0,03), arteriopatia (RR=3,12; p=0,01) e diabetes (RR=2,0; p=0,02) foram associados a maior risco de eventos adversos. Já o tabagismo não atingiu significância estatística como fator de risco, com risco relativo de 1,96 (0,99 a 3,90 no intervalo de confiança de 95%) e p=0,06⁸. Os pacientes deste estudo não eram tabagistas e dois apresentavam comorbidades (hipotireoidismo e hipertensão arterial).

CONCLUSÃO

Os retalhos em hélice são uma boa opção para cobertura de defeitos nos membros inferiores. Nos casos aqui descritos, apresentaram bom resultado pós-operatório, sem complicações graves.