Técnica de mastopexia sem demarcação prévia idealizada pelo Dr. Millan: descrição da técnica e avaliação do nível de satisfação
The mastopexy technique without preoperative markings idealized by Dr. Millan: description of the technique and patient satisfaction evaluation

INTRODUÇÃO

Os índices da cirurgia de redução de volume da mama ou da correção de sua ptose têm aumentado no Brasil. Em 2019 foram efetuadas 202.029 cirurgias, representando 13,38% das cirurgias plásticas estéticas. Diversas técnicas cirúrgicas vêm sendo desenvolvidas para correção destas deformidades mamárias. O objetivo é sempre o de atingir resultados cada vez mais eficientes e oferecer maior qualidade de vida para as pacientes com um menor número de complicações. As cicatrizes resultantes têm sido objeto de uma atenção especial, em especial a sua extensão e localização.

Toda cirurgia de mama que requer mudança da situação espacial da placa areolomamilar envolve a remodelação dos tecidos e de incisões na pele, o que define o termo mastopexia. A mastopexia está indicada tanto nas hipertrofias mamárias como na correção de uma ptose mamária. A história da mastopexia está repleta de técnicas muito diferentes. A partir da descrição de Wise em 1956, que introduziu a demarcação prévia e a finalização em um T invertido, isto tem sido uma constante neste tipo de procedimento¹. Com a descrição de Pitanguy, 1960, o uso de pedículos propagou-se com diferentes variações².

Entretanto, existe uma técnica que não utiliza demarcação prévia, nem se baseia em pedículos pré-estabelecidos, muito utilizada em nosso meio, idealizada pelo Dr. Roberto Antônio Barjas Millan, um médico de extraordinária importância na história do desenvolvimento da cirurgia plástica brasileira e, em especial, paulista, sendo cofundador da Regional da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica em 1966 e responsável pela formação de serviços de atendimento e de ensino nesta especialidade.

O Dr. Millan, como é conhecido em nossa especialidade, reconhecidamente desenvolveu e aprimorou diversas técnicas cirúrgicas, entretanto, por razões de foro íntimo, nunca se arvorou a transformá-las em documentos científicos, bastando para ele ensinar e, principalmente, obter um resultado, o melhor possível, para os anseios dos pacientes.

A técnica de mastopexia por ele desenvolvida se diferencia essencialmente das outras pelo fato de não ser pré-marcada e de permitir mudança do formato das mamas até quase o final da cirurgia, momento no qual acontece a ressecção necessária de tecidos, em especial, os retalhos de pele³.

OBJETIVO

O objetivo desta pesquisa é descrever a técnica de tratamento padronizada por Dr. Millan sem marcação prévia e o de avaliar o nível de satisfação das pacientes após a realização do procedimento.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo primário, transversal, comparativo, observacional, analítico, desenvolvido na Faculdade de Medicina do ABC, em Santo André-SP, entre 1º de maio e 1º de outubro de 2019. Para condução deste projeto, foram seguidas as determinações da Resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, a qual dispõe sobre diretrizes e normas que regulamentam a pesquisa envolvendo seres humanos.

O projeto foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC sob o protocolo CAAE 09088918.8.0000.0082, número do Parecer: 3.315.883.

Foram selecionadas 40 pacientes consecutivas do sexo feminino, sendo 20 na iminência de serem submetidas a cirurgia (Grupo Controle) e 20 já operadas pela técnica de Millan (Grupo Operado) há no mínimo 6 meses e no máximo 12 meses. As pacientes eram portadoras de ptose mamária grau II e III segundo classificação de Regnauld⁴, ou de hipertrofia mamária, definida pelos critérios de Sacchini⁵ e Franco & Rebello⁶. As indicações foram todas de cirurgia primária com idades entre 18 e 60 anos.

Todas as pacientes foram avaliadas clinicamente e apresentavam boas condições de saúde, sem comorbidades. Os valores do Índice de Massa Corporal (IMC) variaram de 20 a 29,9 kg/m². Foram excluídas as pacientes com gestação ou parto há menos de um ano, as que estivessem na vigência de investigação ou diagnóstico de patologias mamárias e as que apresentaram outras comorbidades clínicas.

As cirurgias foram executadas pelo mesmo cirurgião.

Para análise do nível de satisfação das mulheres após o procedimento, foi aplicado o questionário Breast-Q^®7. Foram utilizadas as seguintes quatro subescalas para comparar os dois grupos: satisfação com as mamas, bem-estar psicossocial, bem-estar sexual e bem-estar físico. A subescala satisfação com o resultado geral (versão pós-operatória) foi aplicada ao grupo mamoplastia pela técnica de Millan.

As respostas aos itens de cada subescala foram transformadas, por meio do software de pontuação Q-Score®, a um escore total que varia de zero a 100. Quanto maior a pontuação, maior é a satisfação, ou melhor é a qualidade de vida.

Foram utilizadas medidas de tendência central e de dispersão, bem como frequências absolutas e relativas, para descrever as variáveis. Tendo em vista a não normalidade de algumas das variáveis de estudo (teste de Shapiro-Wilk, p<0,05), optou-se por fazer o comparativo delas com o segundo grupo (controle versus pós-operatório) por meio do teste de Mann-Whitney. A associação do grupo com variáveis qualitativas foi feita pelo Qui-quadrado. Utilizou-se o pacote estatístico STATA 11.0.

Técnica

As pacientes foram colocadas em decúbito dorsal, em posição supina, com o tronco mantendo ângulo de 45° com a pelve e as mãos mantidas sob a região glútea, com os braços em posição semifletida (Figura 1).

Figura 1 - Posição dos braços fletidos, tronco e ombros durante a operação.

Figura 1 - Posição dos braços fletidos, tronco e ombros durante a operação.

O tamanho da neoaréola foi escolhido com o auxílio de areolótomos que variaram em três tamanhos (Figura 2). A seguir foi realizada manobra decorticação da pele da aréola excedente (Figura 3).

Figura 2 - Demarcação da redução da aréola.

Figura 2 - Demarcação da redução da aréola.

Figura 3 - Decorticação da pele da aréola.

Figura 3 - Decorticação da pele da aréola.

Realizou-se a passagem de um fio monofilamentar de nylon 3-0 na aréola, para manter o seio sob uma tração suave e a projeção da aréola foi demarcada no sulco submamário. O comprimento da incisão horizontal no sulco foi de 5 a 7cm e o ponto médio projetado pelo mamilo. A incisão foi realizada sendo seccionados pele e subcutâneo até atingir o plano supra-aponeurótico do músculo peitoral maior (Figura 4). A dissecção progrediu, neste plano, em direção superior até a projeção da aréola.

Figura 4 - Desfecho da decorticação da pele da aréola.

Figura 4 - Desfecho da decorticação da pele da aréola.

O local da incisão vertical foi demarcado, desde o limite inferior da área decorticada da aréola até o ponto médio da incisão no sulco submamário, atingindo-se o tecido glandular mamário (Figura 5). A partir desta profundidade, foram dissecados dois retalhos, medial e lateral, de pele e subcutâneo, com espessura suficiente para manutenção da vitalidade, o que proporcionou ampla exposição da glândula mamária. A dissecção não ultrapassou o limite mediano da mama (Figura 6).

Figura 5 - Demarcação e incisão vertical.

Figura 5 - Demarcação e incisão vertical.

Figura 6 - Exposição da glândula mamária.

Figura 6 - Exposição da glândula mamária.

Após demarcação, foi ressecado o segmento de tecido glandular correspondente à redução da altura da mama. A seguir, foi demarcada a área de tecido central considerada excedente da glândula, sendo então retirada. Após esta ressecção, resultaram dois retalhos, medial e lateral, de tecido glandular. A redução real foi avaliada quando da aproximação dos referidos retalhos (Figura 7). Os retalhos medial e lateral foram aproximados com fio monofilamentar de nylon 2-0 para que fosse contido o tecido glandular. A mama foi posicionada em nova situação e ajustada à tensão da pele por manipulação bidigital. Esta posição foi mantida e os retalhos de pele e subcutâneo foram transfixados por cinco pontos em U, com aproximadamente 1,5cm de distância entre eles. Observou-se a nova posição da mama no tórax em relação à contralateral ainda não operada.

Figura 7 - Ressecção glandular.

Figura 7 - Ressecção glandular.

Os mesmos procedimentos de demarcação e ressecção foram utilizados na glândula contralateral. Realizada a modelagem dos retalhos da outra mama, ajustou-se a simetria (Figura 8).

Figura 8 - Modelagem da mama.

Figura 8 - Modelagem da mama.

Os excessos de pele e subcutâneo foram demarcados e ressecados com lâmina de bisturi n^o 22. Foram colocados drenos tubulares de sucção com diâmetro de 4,8mm, com acesso interno na altura da incisão horizontal, com exteriorização na linha anterior axilar, limite com o tórax, e fixados com fios de algodão 3-0 transfixados na pele e depois amarrados no tubo. A incisão horizontal e vertical foi aproximada por planos, com fio monofilamentar sintético absorvível. O subcutâneo aproximado por pontos simples separados com fio 4-0. A pele suturada, inicialmente, com pontos justadérmicos, nós invertidos, com fio 4-0 e, finalmente, suturada a pele com ponto intradérmico, com fio 4-0 monofilamentar absorvível.

Para a confecção da neoaréola, foram posicionados, simetricamente, no ápice das mamas, os mesmos moldes utilizados no início da operação. Após a demarcação, foi realizada a resseção dessa área e a aréola foi exteriorizada. Para a aproximação das bordas, foram distribuídos com quatro pontos cardeais, mantidos para apresentação. Foi realizada aproximação justadérmica, com pontos invertidos 5-0, seguida de sutura clássica Allgower (Figura 9).

Figura 9 - Posicionamento da neo-aréola.

Figura 9 - Posicionamento da neo-aréola.

As incisões suturadas foram cobertas com gazes recortadas e fixadas com fitas de Micropore®. A seguir, a área foi recoberta com camadas de algodão hidrófilo, enfaixamento e acomodação dos drenos.

As pacientes retornaram no primeiro e segundo pós-operatório com retirada do dreno no segundo pósoperatório, orientadas quanto ao curativo e os retornos foram efetuados com uma semana, 15 dias, 30 dias, 3 meses, 6 meses e 1 ano.

RESULTADOS

Nível de satisfação

Observa-se que não houve diferenças significantes das mulheres que fizeram a cirurgia (grupo póscirúrgico) quando comparado às que não fizeram cirurgia (grupo controle) em relação às variáveis idade (p=0,357), IMC (p=0,695), grau de hipertrofia (p=0,799) e grau de ptose mamária (p=0,391). Em relação às variáveis de satisfação com mamas, psicossocial, sexual e físico, todas apresentaram valores maiores nas mulheres com cirurgia do que os valores do grupo sem cirurgia (p<0,009) (Tabela 1).

Tabela 1 - Características antropométricas e variáveis do questionário Breast-Q dos pacientes antes e após a cirurgia.

Variáveis	Grupo controle	Grupo Pós-Cirúrgico	p
	Média (DP)
	Mediana (P25-P75)
Idade (anos)	33,5 (10,7) 33,5 (23,5 - 40,5)	36,4 (10,5) 37,0 (26,0 - 45,0)	0,357
IMC (Kg/m2)	26,4 (2,4) 26,6 (24,2 - 28,5)	26,2 (1,7) 26,0 (25,1 - 27,7)	0,695
Satisfação com as mamas	25,6 (12,6) 27,5 (18,0 - 36,0)	83,7 (14,9) 84,5 (71,0 - 100,0)	<0,001
Bem-estar psicossocial	30,4 (17,7) 29,0 (18,5 - 43,0)	89,7 (11,5) 89,5 (78,5 - 100,0)	<0,001
Bem-estar sexual	31,8 (15,6) 30,5 (23,5 - 39,0)	86,9 (15,0) 91,0 (73,0 - 100,0)	<0,001
Bem-estar físico	63,5 (18,7) 70,0 (49,0 - 79,0)	79,9 (10,0) 78,0 (72,5 - 89,5)	0,009
Grau de Hipertrofia (n=27)		n (%)
1	3 (23,1)	2 (14,3)	0,799
2	6 (46,2)	8 (57,1)
3	4 (30,8)	4 (28,6)
Grau de Ptose Mamária (n=13)
2	4 (57,1)	2 (33,3)	0,391
3	3 (42,9)	4 (66,7)

p25: percentil 25; p75: percentil 75; dp: desvio padrão; *n=40; IMC: Índice de Massa Corporal.

Tabela 1 - Características antropométricas e variáveis do questionário Breast-Q dos pacientes antes e após a cirurgia.

DISCUSSÃO

Embora a mastopexia seja uma cirurgia altamente satisfatória, podem ocorrer complicações e resultados desfavoráveis, como a deiscência da ferida, cicatrizes hipertróficas, infecções, necrose gordurosa, hematomas e necrose parcial ou total do complexo mamiloareolar, além de assimetrias e anormalidades de posição⁸. A multiplicidade de técnicas descritas revela a intensa procura da melhor técnica para reduzir complicações e prover a melhora da qualidade de vida das mulheres. Além disso, tem que ser mais fácil de ser instruída em serviços de aprendizado como na residência médica e de ser transmitida a novas gerações de profissionais já formados.

Por estas razões expostas, a grande vantagem da técnica desenvolvida pelo Dr. Millan é a de poder avaliar o resultado da montagem do cone mamário ainda antes da ressecção de pele, o que possibilita adaptações, principalmente em casos de assimetria mamária, evitando desfechos desfavoráveis.

As vantagens da técnica são a sua extrema versatilidade e segurança, podendo ser utilizada em qualquer tipo de mama. O descolamento dos retalhos cutâneos lateral e medial é sempre o mínimo necessário e a cicatriz horizontal sempre a menor possível, o que a torna muito apropriada para aquelas pacientes em que o risco de comprometimento circulatório é esperado, como em pacientes fumantes, idosas ou com patologias crônicas controladas, ou também que podem ser portadoras de danos à microcirculação, como diabetes, hipertensão e doenças inflamatórias que envolvem o colágeno.

Nos casos em que a distribuição de parênquima mamário e de tecido adiposo é muito heterogênea, esta técnica oferece a visibilidade e liberdade de promover mudanças de forma e tamanho de ambas as mamas até os momentos finais da cirurgia, garantindo a melhor simetria possível.

O posicionamento dos retalhos cutâneos lateral e medial, levando à compensação da ressecção de pele no sentido do ápice do cone mamário, gera uma maior ressecção de pele periareolar, o que diminui a compensação na via de acesso no sulco inframamário, reduzindo seu comprimento. Como a ressecção da pele é feita baseada na montagem definitiva em forma de cone dos tecidos mamários, não há tensão resultante, o que evita o achatamento da forma da mama como o relatado nas técnicas periareolares⁹,¹⁰,¹¹.

As técnicas que seguem demarcações e a confecção de pedículos podem servir como uma orientação e estão baseadas em experiências pessoais prévias. Entretanto, existem situações em que é dificil a previsibiliadade como nas assimetrias acentuadas ou quando as condições da pele das mamas são desiguais, como ocorre na presença de estrias numerosas ou cicatrizes de queimadura prévia, fatores que mudam a maleabilidade dos tecidos de forma imprevisível. Nestes casos, uma técnica que permite adaptações durante o ato cirúrgico pode ser muito mais eficiente e segura.

Mas vale ponderar que nas cirurgias mamárias que implicam em grandes reduções, em que a cicatriz horizontal no sulco será extensa, as técnicas com marcação prévia otimizam o tempo cirúrgico, já que são mais rápidas e a diferença no tamanho da cicatriz pode não ser significativa.

A técnica é ideal para ptoses, assimetrias e mamoplastias de aumento associadas à ressecção de um grande excesso de pele porque leva em consideração, além da qualidade da pele, também a consistência do tecido mamário. Isto é diferente das técnicas com demarcação prévia que seguem padrões, muitas vezes inflexíveis, que podem não ser adequadas para todos os casos e, em especial, podem não calcular com exatidão a quantidade de pele que será ressecada.

A imagem corporal é a representação da aparência física de uma pessoa, resultante de uma combinação de processos perceptivo-neurais, fatores ambientais, sociais e psicológicos e pode ser manifestada através do grau de cuidado e de satisfação com o corpo¹². Assim, em relação ao nível de satisfação das mulheres quanto ao procedimento realizado, os resultados demonstraram que a mastopexia padronizada pela técnica de Millan trouxe uma melhora significativa na satisfação com as mamas: no bem-estar psicossocial, no bem-estar sexual e no bem-estar físico. Estes resultados convergem com pesquisas semelhantes que avaliaram o nível de satisfação com com outras técnicas de mastopexia¹³,¹⁴.

Ao comparar os resultados no questionário Breast-Q® do Grupo Operado aos pacientes do Grupo Controle, fica mais evidente que a requisição pela correção das mamas vai além dos aspectos físicos. As mulheres que realizam tais procedimentos estão a procura de melhorar a qualidade de vida, o que pode representar o aumento da autoestima, melhora na aparência e a sua aceitação social, além da melhora no contexto de relacionamento sexual.

CONCLUSÃO

A técnica de mastopexia padronizada por Dr. Roberto Antônio Barjas Millan apresenta um índice elevado de satisfação e parece preencher as expectativas das pacientes uma vez confrontadas às avaliações de mulheres que ainda não foram submetidas a cirurgia. É uma técnica que não emprega a demarcação prévia e confere uma maior flexibilidade nos tempos cirúrgicos possibilitando ajustes até momentos finais da cirurgia, o que pode favorecer o resultado, principalmente em mamas assimétricas e com grandes excessos de pele.