INTRODUÇÃO
Ao sobrepor fotografias de pacientes na juventude e na senilidade, Lambros observou
que não houve deslocamento inferior da posição de vários pontos de referência da face,
concluindo que a ptose não é fator preponderante de envelhecimento. Em consequência,
postulou que a perda de volume é fator primário de envelhecimento da região superior
do terço médio da face1.
Tonnard & Verpaele concordaram com Lambros no tocante à porção central da face, enquanto
acontece ptose verdadeira na periferia. Desse modo, combinaram os procedimentos antigravitacionais
do lift facial com a volumização por lipoenxertia2.
Na esteira da percepção de que o envelhecimento está ligado à perda de volume, a demanda
por materiais de preenchimento que sejam seguros, de longa duração e biocompatíveis
tem crescido, aumentando a ênfase sobre a lipoenxertia3.
Embora Gir et al.4 citem, como grandes preocupações, a falta de confiabilidade e de consistência no
resultado clínico final dos enxertos de gordura, isso parece estar sendo superado,
uma vez que Kling et al.5 constataram que 80% dos 456 cirurgiões que responderam à pesquisa do seu estudo,
utilizavam o método. Assim, a gordura tem sido material de eleição para preenchimentos
faciais, na opinião de muitos cirurgiões plásticos, por ser abundante, barata e facilmente
disponível4.
Entretanto, a literatura não traz dados claros sobre o quanto realmente permanece
na face da gordura injetada, o que dificulta a decisão de quanto injetar6.
Shue et al.7 fizeram uma revisão, com foco na descrição dos volumes injetados. Correlacionar os
volumes injetados com os resultados obtidos em vários casos pode ser uma solução para
a dificuldade causada pelo fato de não sabermos o percentual de perda do enxerto.
Ou seja, seria mais importante saber quanto é necessário injetar em cada tipo de deformidade
do que quantificar o volume retido.
Em sua revisão, Shue et al.7 mostram que não existe consenso sobre quanto injetar em cada área. Demonstram, também,
que apenas 19 dos 81 artigos elegíveis à sua revisão citaram volumes e áreas aplicadas,
com n variando entre 1 e 83 pacientes por artigo. Afirmaram, ainda, que a quantidade
de gordura injetada para cada compartimento facial é tipicamente baseada mais na experiência
do cirurgião que em informações científicas. Em concordância, recente artigo de nossa
autoria descreve as áreas de aplicação com seus respectivos volumes padronizados em
151 casos consecutivos, também baseados na nossa experiência clínica, sem ciência
mais sólida por trás8.
Em 2017, foram realizados mais de 85 mil preenchimentos faciais com gordura nos Estados
Unidos, mais de três vezes o número de otoplastias no mesmo período9. Mesmo sendo considerado um número significativo para um procedimento cirúrgico,
é bem pequeno se comparado aos 2,7 milhões de preenchimentos com materiais sintéticos
no mesmo ano9.
Por outro lado, embora os procedimentos não cirúrgicos sejam mais frequentes, existem
mais artigos sobre lipoenxertia facial. Portanto, seria interessante encontrar uma
forma de aproveitar a experiência prática acumulada com esses numerosos procedimentos
não cirúrgicos ao exercício da lipoenxertia e uma forma de aproveitar a efervescente
produção científica da lipoenxertia, para melhorar os preenchimentos com materiais
sintéticos.
O presente estudo aprofunda a sistematização feita em publicação anterior, atualiza
pequenas modificações da distribuição de volumes e inicia correlação semântica com
a metodologia de preenchimentos faciais com materiais sintéticos.
A sistematização utilizada segue a técnica descrita por Coleman10, com as adaptações descritas por Lam et al. no livro Complementary Fat Grafting11. A descrição das áreas receptoras de injeção está representada com os mesmos símbolos
utilizados na metodologia de preenchimento facial MD Codes®12.
OBJETIVO
Analisar os resultados da série de casos e sistematizar os volumes a serem aplicados,
correlacionando a linguagem utilizada em lipoenxertia facial com a linguagem usada
na metodologia Md Codes®12.
MÉTODOS
Trata-se de um ensaio clínico retrospectivo baseado na revisão dos prontuários de
todos os pacientes operados no serviço de Cirurgia Plástica da Clínica Eduardo Furlani
entre 15/08/2017, quando começamos a correlacionar a linguagem descritiva da lipoenxertia
facial com a linguagem descritiva da metodologia Md Codes®, e 25/02/2019, em Fortaleza-CE, Brasil. Foram incluídos todos os pacientes submetidos
a lipoenxertia facial. Todos foram operados pelo autor principal. Não foram incluídos
os pacientes submetidos a lipoenxertia para o tratamento exclusivo de cicatrizes de
acne. Todas as determinações do acordo de Helsinki foram seguidas e todos os pacientes
assinaram termo de consentimento livre após esclarecimento. O estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer de número: 3.922.266.
Descrição da técnica utilizada
Coleta da gordura
Área doadora
A escolha da área de retirada seguiu os critérios de conveniência pela facilidade
de posicionamento, abundância de material e contorno corporal do paciente. Desse modo,
os locais mais frequentes foram os flancos e as regiões trocantéricas. Pacientes submetidos
a abdominoplastia tiveram a região a ser excisada, no hipogástrio, como área doadora
de eleição.
Método de retirada
Pacientes submetidos a bloqueios regionais para procedimentos corporais simultâneos
tiveram a área doadora infiltrada com solução de NaCl 0,9% e adrenalina 1:200.000.
A solução foi acrescida de lidocaína a 0,4% e levobupivacaína a 0,01%, nos casos sem
bloqueio anestésico. O volume infiltrado corresponde aproximadamente ao volume programado
para retirada.
A retirada da gordura foi realizada por aspiração com cânula de 3mm com 16 furos de
1mm, com bordas cortantes (Fagha Medical), acoplada a seringa de 10ml, tipo luer lock (BD Medical), com a tração do êmbolo controlada manualmente, buscando manter pressão
negativa gerada pela tração de 1cc da seringa.
A técnica difere da descrita por Lam et al.11 pela não utilização de solução de albumina e o uso de cânulas de outro fabricante.
Preparação
As seringas preenchidas são submetidas a decantação, enquanto outras são retiradas.
Via de regra, as primeiras rapidamente decantam um infranadante claro, que é desprezado,
e a seringa volta para ser preenchida pelo cirurgião.
As seringas são fechadas e levadas à centrífuga (Cirúrgica Monserrat®, R=100mm), com a rotação de 2000rpm (448 G), por 4 minutos. Em seguida, o infranadante
e o supranadante são desprezados. Uma gaze é colocada em contato com a parte superior
da gordura, a fim de absorver o óleo residual.
A gordura restante na seringa é transferida para outra seringa, para completar o volume
de 10ml. A gordura é levemente homogeneizada, sendo misturada entre duas seringas,
com a utilização de um adaptador que conecta as duas seringas. Em seguida, é novamente
transferida para seringas de 1ml, para a aplicação.
Preparo da área receptora
Os pacientes submetidos a procedimentos corporais, ritidoplastia e outros procedimentos
faciais simultâneos são sedados, os submetidos a rinoplastia recebem anestesia geral.
Casos de lipoenxertia isolada são feitos apenas com anestesia local.
Em todos os casos, é realizado bloqueio dos ramos infraorbitários, mentuais e zigomático-faciais
do nervo trigêmeo. As áreas receptoras são infiltradas com solução de NaCl 0,9%, adrenalina
1:200.00, lidocaína 0,4%, com as mesmas cânulas que serão utilizadas para injetar
a gordura. Nos casos de ritidoplastia a solução tem concentração de adrenalina de
1:400.000.
Infiltração da gordura
As cânulas possuem luz de 1,2mm e comprimento de 3 a 7cm (Rhosse Intrumentos®).
Utilizamos apenas cânulas retas, acopladas às seringas de 1ml (BD Medical®).
Os pontos de entrada da cânula são perfurados com agulha cortante 25x7, nas localizações
A, B, C e D, de rotina, conforme a Figura 1. Outras perfurações são realizadas, conforme a necessidade de cada caso. Não há necessidade
de fechamento das incisões.
Figura 1 - Imagem retirada do artigo Rejuvenescimento facial com lipoenxertia: sistematização
e estudo de 151 casos consecutivos
8.
Figura 1 - Imagem retirada do artigo Rejuvenescimento facial com lipoenxertia: sistematização
e estudo de 151 casos consecutivos
8.
Áreas de aplicação
A metodologia de preparo e de aplicação seguiram o descrito por Lam et al.11. A injeção é feita de forma anterógrada e retrógrada, com a injeção de aproximadamente
0,1ml a cada 1cm de deslocamento da cânula. As áreas de aplicação estão representadas
na Figura 2.
Figura 2 - Imagem retirada do artigo MD Codes™: A Methodological Approach to Facial Aesthetic
Treatment with Injectable Hyaluronic Acid Fillers
12.
Figura 2 - Imagem retirada do artigo MD Codes™: A Methodological Approach to Facial Aesthetic
Treatment with Injectable Hyaluronic Acid Fillers
12.
Descrição das áreas de aplicação
Com o objetivo de realizar paralelo entre o conhecimento adquirido com a lipoenxertia
facial e os preenchimentos de material sintético, utilizou-se a nomenclatura que vem
sendo difundida como Md Codes®12.
A Tabela 1 apresenta a equivalência tal como compreendida pelos autores. Também apresenta correlação
com a nomenclatura anteriormente utilizada e com os achados da revisão de Shue et
al.7,8.
Tabela 1 - Correlação entre a Md Codes® e a nomenclatura anteriormente utilizada, distribuição de volumes, em suas respectivas
regiões, média injetada e frequência com que a área foi tratada.
| Região de acordo com a publicação / volume injetado |
Vol. Injetado |
Freq |
| Artigo Shue et al.7 |
Vol. |
V/AS |
Furlani 2018 |
Vol. |
ATUAL |
Média |
DP |
| Região infraorbitária |
1,4 |
|
MOIM |
1,03 |
TT3 |
0,7 |
0,2 |
46% |
| MOIL |
1,03 |
TT1 |
0,7 |
0,2 |
46% |
| TT2 |
0,7 |
0,2 |
44% |
| Sulco Nasogeniano |
2,8 |
|
FPC |
1,67 |
NL1 |
2,9 |
1,3 |
61% |
| S/E |
|
NL2 |
1,0 |
- |
2% |
| NL3 |
0,0 |
- |
0% |
| Bochechas |
25,7 |
4,7 |
MLAT |
2,1 |
CK1 |
3,1 |
1,2 |
87% |
| CK2 |
2,0 |
0,5 |
76% |
| CK4 |
3,5 |
1,0 |
28% |
| 3,5 |
BUCAL |
2,3 |
CK5 |
2,0 |
- |
2% |
| 2,6 |
MANT |
3,1 |
CK3 |
2,0 |
0,9 |
20% |
|
FNJ |
1 |
|
|
|
|
| Sobrancelha |
|
5,5 |
MOS |
1,1 |
E1 |
0,8 |
0,2 |
11% |
| E2 |
0,8 |
0,7 |
11% |
| E3 |
0,4 |
0,1 |
6% |
| Sem equivalente |
|
|
APL |
0,6 |
O1 |
0,0 |
- |
0% |
| O2 |
0,5 |
0,0 |
4% |
| O3 |
0,5 |
- |
2% |
| Mento |
6,7 |
|
MENTO |
5,8 |
C1 |
2,5 |
1,5 |
50% |
| C2 |
4,2 |
2,3 |
69% |
| C3 |
0,0 |
- |
0% |
| C4 |
3,3 |
1,9 |
56% |
| C5 |
1,0 |
0,0 |
4% |
| JW5 |
1,0 |
0,0 |
4% |
| Área Mandibular |
11,5 |
|
MANDL |
4,8 |
JW1 |
5,4 |
1,0 |
22% |
| MANDR |
|
JW2 |
3,0 |
0,0 |
4% |
| MANDC |
|
JW3 |
0,0 |
- |
0% |
| SPB |
2,3 |
JW4 |
2,7 |
0,7 |
39% |
| C6 |
1,8 |
0,3 |
6% |
| Linhas de Marionete |
1,3 |
|
MNT |
0,6 |
M1 |
1,3 |
0,5 |
6% |
| M2 |
1,0 |
- |
2% |
| Temporal |
5,9 |
|
TEMP |
2,9 |
T1 |
2,1 |
1,1 |
15% |
| Sem equivalente |
|
|
LÁBIOS |
|
LP6 |
0,9 |
0,4 |
22% |
| Lábio superior |
3 |
|
|
|
LP1S |
3,7 |
1,8 |
41% |
| Lábio inferior |
3,7 |
|
|
|
LP1I |
6,1 |
2,8 |
41% |
| Fontal |
6,5 |
|
FRONTAL |
|
F1 |
0,7 |
0,4 |
9% |
| F2 |
0,9 |
0,2 |
9% |
| F3 |
1,0 |
0,0 |
6% |
| Glabela |
1,4 |
|
GLABELA |
|
G1 |
0,0 |
- |
0% |
| G2 |
1,0 |
- |
2% |
| Sem equivalente |
|
|
DORSO N |
|
NARIZ |
2,6 |
1,3 |
13% |
Tabela 1 - Correlação entre a Md Codes® e a nomenclatura anteriormente utilizada, distribuição de volumes, em suas respectivas
regiões, média injetada e frequência com que a área foi tratada.
RESULTADOS
Foram realizados 60 procedimentos de lipoenxertia facial entre 15/08/2017 e 25/02/2019.
Foram excluídos seis casos, por extravio de dados. Os homens representaram 11,11%
(seis casos) e as mulheres 88,88% (48 casos) do total. A idade variou entre 20 e 71
anos (média 43,94 anos, desvio padrão – DP – 11,21 anos). Vinte e nove pacientes (53,70%)
tiveram alguma cirurgia corporal associada, 32 pacientes (59,3%) tiveram alguma cirurgia
facial associada, cujas frequências são mostradas na Tabela 2.
Tabela 2 - Frequência dos procedimentos faciais por quantidade de pacientes e porcentagem equivalente.
| Procedimento |
Quantidade |
Porcentagem |
| Frontoplastia |
10 |
20,8 |
| Blefaroplastia superior |
4 |
8,3 |
| Blefaroplastia inferior |
0 |
0,0 |
| Mentoplastia |
0 |
0,0 |
| Bichectomia |
10 |
20,8 |
| Otoplastia |
4 |
8,3 |
| Rinoplastia |
15 |
31,3 |
| Outros |
5 |
10,4 |
Tabela 2 - Frequência dos procedimentos faciais por quantidade de pacientes e porcentagem equivalente.
A média de tempo de seguimento foi de 155,61 dias (mínimo 7, máximo 543, DP 156,05).
Um paciente (2%) foi submetido a um segundo procedimento de lipoenxertia, com intervalo
de 16 meses entre as intervenções.
Não houve complicações relacionadas ao método, considerando que a presença de equimoses
e de edema, nos primeiros 15 dias, não são complicações, mas sim consequências normais
do procedimento. Não observamos aparecimento de assimetrias previamente inexistentes.
Não conseguimos recuperar informações acuradas sobre volumes injetados em seis dos
60 casos (10%). Dessa forma, as estatísticas de volume injetado foram calculadas considerando
um total de 54 pacientes. A Tabela 1 mostra a distribuição de volumes, em suas respectivas regiões, com a média injetada
e a frequência com que essa área foi tratada. O volume médio injetado foi de 29,83ml,
variando de 6 a 53,9 (DP 12,07).
DISCUSSÃO
Mesmo com o aumento da utilização da lipoenxertia, são escassos os estudos clínicos
de alta qualidade para qualquer uma das etapas técnicas envolvidas, tais como a seleção
da área doadora, coleta da gordura, processamento e técnica de injeção13. Além disso, os estudos não costumam mostrar os volumes injetados especificamente
em cada área.
Em artigo anterior, com 151 casos consecutivos, publicamos padronização de volumes
utilizados em cada área, sem grandes variações de caso para caso, como se fosse uma
dose terapêutica para cada região. Dessa forma, o planejamento era mais baseado na
escolha das áreas corrigir do que no volume a injetar em cada área. Essa estratégia
nos pareceu ter sucesso, à medida que facilitou o planejamento e nos permitiu ter
consistência nos resultados8.
Nesse artigo, fizemos pequenas modificações no padrão de volume injetado, mas mantivemos
o conceito da dose terapêutica de cada área ou, pelo menos, da dose mínima para ter
resultado em cada área.
Recente revisão sistemática levantou os artigos que descreviam os volumes injetados
por subunidade facial, com os quais comparamos nossos volumes7.
Na presente série, tivemos a intenção de aproximar a linguagem utilizada nas publicações
sobre lipoenxertia da linguagem usada no preenchimento facial com materiais sintéticos,
para que possamos tornar as informações sobre os dois tipos de procedimento intercambiáveis.
Desse modo, a Figura 2 demonstra as áreas aplicadas, com a nomenclatura utilizada pela metodologia Md Codes®12 e reproduzida nesse estudo, ao passo que a Figura 3 demonstra a nomenclatura utilizada por nós na série anterior.
Figura 3 - Área 1: Margem orbitária inferior medial. Área 2: Margem orbitária inferior lateral.
Área 3: Fossa nasojugal. Área 4: Malar lateral. Área 5: Bucal. Área 6: Malar anterior.
Área 7: Margem orbitária superior. Área 8: Ângulo palpebral. Área 9: Sulco pré-bolsa
mandibular. Área 10: Mandíbula lateral. Área 11: Fossa pré-canina. Área 12: Marionete.
Área 13: Mento. Área 14: Temporal. Imagem retirada do artigo Rejuvenescimento facial
com lipoenxertia: sistematização e estudo de 151 casos consecutivos
8.
Figura 3 - Área 1: Margem orbitária inferior medial. Área 2: Margem orbitária inferior lateral.
Área 3: Fossa nasojugal. Área 4: Malar lateral. Área 5: Bucal. Área 6: Malar anterior.
Área 7: Margem orbitária superior. Área 8: Ângulo palpebral. Área 9: Sulco pré-bolsa
mandibular. Área 10: Mandíbula lateral. Área 11: Fossa pré-canina. Área 12: Marionete.
Área 13: Mento. Área 14: Temporal. Imagem retirada do artigo Rejuvenescimento facial
com lipoenxertia: sistematização e estudo de 151 casos consecutivos
8.
A Tabela 1 foi confeccionada para analisar a equivalência de nomenclaturas e de volumes de injeção
praticados pelos autores da revisão de Shue et al.7, por nosso grupo, em série anterior e pelo nosso grupo, em presente estudo.
O que mudou da série anterior para essa?
Malar Anterior (Malar anterior + FNJ) reduziu de 4,1 para 2 (CK3). Dessa forma, se
aproximou da literatura, com média de 2,6ml. Malar lateral aumentou de 2,1ml para
5,1ml (ck1 3,1ml, ck2 2,0ml), ficando mais próximo da literatura (4,7ml, em média)7.
Passamos a injetar no lábio e no dorso nasal.
Sulco nasogeniano aumentou de 1,7ml para 2,9ml, ficando mais próximo da média da literatura
(média de 2,8ml)7.
O volume médio aplicado no mento era de 5,8ml na série anterior, semelhante à média
da literatura (6,7ml), enquanto encontramos 13,8ml nessa série. Embora o volume pareça
ter dobrado, em relação à média da literatura, ao analisarmos cada artigo da revisão
de Shue et al.7, observamos que apenas dois grupos descreveram volumes injetados no mento: Xie et
al.14, com média de 2ml, e Coleman & Katzel, com média de 16ml15.
Embora Xie et al.14 relatem média de 2ml, os próprios parecem não se contentar com esse volume, ao afirmarem
que existe maior taxa de reabsorção nessa área, podendo necessitar de outros procedimentos.
Coleman relata, em três artigos, o volume de 12, de 16 e de 20ml, respectivamente.
Tal volume é mais próximo e até superior ao praticado na nossa série. Não podemos
afirmar que existe maior taxa de absorção nessa área, como sugerem Xie et al., mas
nos parece que o volume de 2ml relatado é insuficiente para modificar o mento10,14-16.
Problema da terminologia
Ao examinarmos a revisão de Shue et al.7, percebemos que houve um esforço enorme para descobrir os volumes injetados em cada
área e para comparar com outros autores, pois cada um utilizou uma terminologia diferente.
Por exemplo: Mailey et al.17 utilizam o termo “supramental crease”, provavelmente se referindo ao termo “sulco lábio mentual”, que utilizamos nessa terminologia
(representado pelo código C1). Entretanto, nenhum outro artigo usou o mesmo termo.
Coleman & Katzel15 usam o termo “mental Groove”, já Pessa & Rohrich18 e Boneti et al.19 usam o termo “mental crease”. Nenhum desses explica a que se referem, mas acredita-se que se refiram a uma depressão
na região média anterior do mento entre os compartimentos mentuais de gordura.
Alguns artigos utilizam o termo “chin”, equivalente a mento, que utilizávamos na nossa série anterior8,10,14,15. Entretanto, consideramos o termo muito geral e passamos a subdividir em diversas
subáreas, pois não se deseja apenas aumentar, mas atingir determinadas formas. Por
exemplo, ao preencher a região do sulco labiomentual, nos parece haver rotação inferior
do mento, enquanto parece haver rotação superior com o preenchimento do que chamamos
de C4 (porção anterior média do mento). Desse modo, se faz mister especificar a área
injetada.
Consideramos “bochecha”, ou “cheek” do inglês, um dos termos mais vagos e confusos. Pessa & Rohrich18 trazem a definição: “Anatomic region with precise boundaries: the superior boundary is the lower eye lid,
the lateral boundary the periauricular region, inferior boundary the neck, and the
medial boundary is formed by the nose, lips, and chin. These boundary zones occur
at both a superficial and deep level”.
Ainda assim, autores como Wang et al.20 utilizam o termo “cheek” em sua demonstração de resultados e afirmam que injetaram, em média, 29,3ml em cada
bochecha, sem mais especificações. A descrição “bochecha” é insuficiente para quem
pratica a lipoenxertia facial, pois se precisa saber o quanto e onde injetar, exatamente.
Os próprios autores citados se utilizam do conceito de compartimentos faciais de gordura,
muito mais específico, ao descreverem a técnica de aplicação, como demonstrado na
descrição de sua sequência de injeção: “(1) medial part of the deep medial cheek fat compartment; (2) medial part of the
sub- orbicularis oculi fat compartment; (3) lateral part of the deep medial cheek
fat compartment; (4) lateral part of the nasal base; (5) upper lip in the submucosa
layer; and (6) superior part of the buccal fat pad”20. Não encontramos outros autores que utilizassem os conceitos de compartimentos de
gordura faciais na prática da lipoinjeção.
Ou seja, algumas descrições são baseadas na anatomia de superfície, outras na estrutura
óssea. Algumas descrições são baseadas na prática clínica, outras em conceitos e subdivisões
anatômicas. Alguns autores usam termos técnicos, outros incorporam denominações populares,
como “linhas de marionete”. O fato é que o nível de desenvolvimento dos termos anatômicos
ainda não é capaz de retratar a realidade de quem trabalha com essa área, levando
a dificuldades no intercâmbio de conhecimentos.
Essa falta de unidade da linguagem se mostrou obstáculo maior do que imaginávamos
na compreensão de padrões. Acreditamos, portanto, que esforços, no sentido de desenvolvimento
da linguagem, podem ser fator preponderante no intercâmbio de ideias e talvez seja
mais importante, nesse momento, discutir questões semânticas do que técnicas de centrifugação,
áreas de coleta, métodos de preparo, etc.
CONCLUSÃO
A lipoenxertia autóloga foi aplicada em 60 pacientes consecutivos, sem complicações
relativas ao método, sendo um procedimento factível para determinados casos de rejuvenescimento
facial.
A linguagem MD Codes® pode ser utilizada em paralelo à descrição anatômica das regiões injetadas.
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1. Clínica Eduardo Furlani, Fortaleza, CE, Brasil.
Autor correspondente: Eduardo Antonio Torres Furlani Rua Barbosa de Freitas, 1990, Aldeota, Fortaleza, CE, Brasil CEP: 60170-021 E-mail:
eduardo@eduardofurlani.com.br
Artigo submetido: 05/07/2021.
Artigo aceito: 13/12/2021.
Conflitos de interesse: não há.
Instituição: Clínica Eduardo Fulani Cirurgia Plástica, Fortaleza, CE, Brasil.
