Reconstrução total da cobertura cutânea do pênis com retalho miocutâneo: relato de caso
Total reconstruction of the skin coverage of the penis with myocutaneous flap: case report

INTRODUÇÃO

O pênis é uma importante estrutura do corpo masculino, e danos a sua anatomia são sempre dramáticos, não apenas funcionalmente, mas também psicologicamente para o paciente. Dentre as lesões que podem acometer o pênis e sua cobertura, estão as deformidades congênitas, as doenças inflamatórias, infecções, linfedema, lesões traumáticas e iatrogenicamente devido a tumores benignos, malignos e, como neste caso, radiodermatites. Os casos em que se faz necessário realizar a excisão ampla da cobertura peniana são um grande desafio quanto à reconstrução da região afetada, muitas vezes necessitando do uso de enxertos de pele e retalhos. Por isso, para tais procedimentos são necessários conhecimentos anatômicos, fisiológicos e cirúrgicos específicos para um tratamento adequado^1,2.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 78 anos, teve diagnóstico de câncer de pênis há 40 anos, tendo como tratamento à época a radioterapia. Relata que, há cerca de 1 ano, iniciaram lesões ulceradas circundando toda a pele peniana. Como hipóteses diagnósticas, foram levantadas recidiva de tumor prévio, CEC e radiodermatite, cuja biópsia realizada foi inconclusiva. Por se tratar de uma lesão extensa e sequela de radioterapia, foi feita a opção do retalho miocutâneo do músculo cremaster para a reconstrução.

No momento intraoperatório (31 de novembro de 2019), foi ressecada toda a cobertura peniana (Figura 1) e a lesão (Figura 2), a qual foi encaminhada para a biópsia de congelação. Em seguida, a fim de reconstruir a cobertura peniana (Figura 3), foi realizada uma incisão de 4cm na raiz ventral do pênis, seguida da confecção de um túnel na bolsa escrotal. Para este, descolou-se, por baixo do músculo cremaster, uma região de aproximadamente 5cm, cuja irrigação se fez pelos pedículos laterais direito e esquerdo. Foi realizada a inserção do pênis por dentro do túnel, com saída da glande através de uma incisão de 3cm na bolsa escrotal, 5cm após a entrada (Figura 4), resultando assim em uma nova estruturação para o corpo peniano, sendo o retalho modelado na forma cilíndrica.

Figura 1 - Lesão ulcerada em pênis.

Figura 1 - Lesão ulcerada em pênis.

Figura 2 - Ressecção da lesão.

Figura 2 - Ressecção da lesão.

Figura 3 - Pênis desenluvado.

Figura 3 - Pênis desenluvado.

Figura 4 - Inserção peniana no túnel.

Figura 4 - Inserção peniana no túnel.

O pós-operatório seguiu sem complicações, evoluiu com boa permeabilidade do canal uretral, retalhos bem irrigados, ausência de fibrose ou retração cicatricial A biópsia não evidenciou malignidade em nenhum local da lesão (Figura 5).

Figura 5 - Aspecto final.

Figura 5 - Aspecto final.

DISCUSSÃO

Diversas técnicas estão descritas para reconstruir a cobertura cutânea do pênis, sendo o mais comum o uso de enxertos de pele total para reconstrução parcial^3,4, com bons resultados estéticos e funcionais. Para lesões grandes, são utilizadas técnicas com retalhos fasciocutâneos da região medial das coxas, descrita por Hirschowitz em 1982⁴, retalho escrotal (retalho de dartos) descrito por Goodwin e Thelen, em 1950⁵, usado para perdas cutâneas parciais da genitália, retalho prepucial⁶, e retalhos miocutâneos do músculo reto abdominal, fáscia lata e o grácilis⁷.

Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o tema, com buscas nas bases de dados SciELO, PubMed e na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, com o uso dos seguintes descritores: Pênis; Escroto; Procedimentos cirúrgicos urogenitais; Procedimentos Cirúrgicos

Reconstrutivos; Retalhos cirúrgicos. Não foi encontrado nenhum relato na literatura da técnica realizada. Porém, uma técnica foi descrita com implantação do pênis desenluvado em um túnel subcutâneo entre a derme e a fáscia de dartos feito por meio de retalhos cutâneos escrotais⁸, em um segundo tempo é realizada a liberação dos pedículos do retalho utilizado; a cobertura do penis é realizada apenas com a pele do saco escrotal^9,10. A técnica utilizada neste trabalho usou um retalho miocutâneo bipediculado do músculo cremaster com a pele da bolsa escrotal para realizar o túnel, por ser mais irrigado e provocar menos retração cicatricial para cobrir uma área com sequela de radioterapia.

Pelo fato do paciente ter 78 anos e outras comorbidades, optou-se por não realizar o segundo tempo cirúrgico, que seria a liberação dos pedículos laterais, com a liberação de região ventral do pênis.

CONCLUSÃO

Apesar das diversas técnicas já descritas na literatura, a reconstrução de pênis e de sua cobertura continua sendo um desafio funcional, anatômico e estético, devido ao fato de ser uma área com características únicas do corpo, tal como elasticidade, sensibilidade e textura.

O retalho miocutâneo de pele e cremaster mostrou-se uma boa opção para reconstrução total da cobertura cutânea peniana, conseguindo prover uma boa vascularização e mantendo a permeabilidade uretral.